基于CBCT的上颌前牙区GBR骨增量早期效果及并发症的研究

张倩 杜珊珊 蒋娟雯

种植修复是目前上颌前牙美学区牙齿缺失较为常见的治疗方案，为获得长久、协调的美学效果，不仅要求此区域有良好的骨质和骨量，更要求种植体必须有准确和最佳的三维植入位置。但此区缺牙后牙槽骨常发生吸收，导致软硬组织不足［1］，需行骨增量手术。引导骨再生术（GBR）是近年来文献报道应用最广泛和最多的骨增量方案之一，通过脱蛋白牛骨矿物基质（DBBM）和可吸收胶原膜以获得较为稳定的骨增量［2-3］。但同时也有研究表明，GBR在临床应用中存在局限性，如术后4周常发生明显的骨吸收［4］，且唇颊侧骨缺损难以通过GBR修复其塌陷的轮廓［5］；技术操作敏感性较高，操作不当时易增加GBR并发症的发生。本文回顾性分析上颌前牙区种植修复同期行GBR的骨增量效果，并探讨并发症的相应处理及预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月至2018年12月本院上颌前牙区牙齿缺失且骨量不足患者15例，男6例，女9例；年龄24~82岁，平均年龄50.2岁，共植入20颗植体。纳入标准：患牙拔除4~8周，缺牙区骨量不足且牙槽嵴顶处骨宽度≥4 mm；年龄≥18岁；无吸烟史或吸烟＜5支/d；无全身系统性疾病或无骨代谢疾病等；无头颈部区域放化疗史；拟种植位点无急、慢性炎症；口腔卫生良好，牙周病得到良好控制；咬合关系基本正常；术前、术后即刻、术后2年CBCT影像资料完整。排除标准：既往牙槽嵴位点保存术史；怀孕或哺乳期女性；进展性未控制或侵袭性牙周病；3~5年内头颈部曾接受过放射治疗；曾应用双磷酸盐类药物；未控制的全身系统性疾病；严重的口腔副功能运动，如夜磨牙，紧咬牙；无法获得良好初期稳定性；种植手术中采用骨劈开、Onlay植骨等其他骨增量手术者。本项目经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 （1）种植系统及材料：种植系统采用Straumann骨水平种植体（Straumann，瑞士），奥齿泰TSⅢSA骨水平种植体（OSSTEM，韩国），骨移植材料为Bio-Oss（Geistlich，瑞士盖氏制药有限公司），可吸收胶原膜Bio-Gide（Geistlich，瑞士盖氏制药有限公司）。（2）治疗方法：种植手术前1周完成牙周系统治疗，术前口内聚维碘酮漱口液含漱2 min，于门诊手术室进行种植手术，所有患者均由同一高年资种植专科医师手术。常规消毒铺巾，必兰肾上腺素注射液于手术区域牙龈组织局部浸润麻醉，偏腭侧翻瓣切开，垂直切口及松弛切口避开美学区，逐级备洞植入种植体，小球钻于唇侧打开骨髓腔，Bio-Oss骨粉覆盖骨缺损区域并塑形，植骨区域覆盖Bio-Gide可吸收胶原膜，充分松弛黏骨膜瓣，无张力严密缝合。术后予以头孢呋辛酯片0.2 g口服，2次/d；甲硝唑 0.5 g口服，3次/d；呋喃西林漱口液［6］20 mL/含漱，3次/d；；术后即刻拍摄CBCT。6个月复查CBCT后行Ⅱ期手术，2周后取模行冠修复。（3）CBCT测量：术后即刻（T1）与术后6个月~2年（T2）拍摄CBCT（西诺德，Sirona Galileos），CT扫描层距为1 mm，所有CBCT均在同一参数设定下拍摄（85 kVp，6 mA，0.1体素，14.4 s曝光时问），采用中视野及最小体素，以使图像精确。同一患者不同时间CBCT截图相对于牙弓的位置尽量一致。取同一位置种植体最大直径纵切面，得到种植体的轴面截图，参考张楚南等［7］方法，测量种植体肩台处（H1），种植体肩台下2 mm（H2），种植体肩台下4 mm（H3），种植体肩台下6 mm（H4）在T1、T2两个时间段的唇侧骨宽度。数据测量取2次测量平均值。

1.3 统计学方法 采用IBM SPSS 20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 20颗种植体中，4颗为OSSTEM 骨水平种植体，16颗为ITI 骨水平种植体；3颗种植体术后随访时间6个月，其余17颗种植体为18~24个月；2颗种植体发生可吸收胶原膜暴露（直径＜2 mm），治疗4周后局部软组织色泽、质地恢复，可吸收胶原膜未发生进一步暴露及感染；另1位患者21牙位种植体骨结合失败，在取出种植体的同时行GBR骨增量手术，4个月后行二次种植，仍获得良好的功能及外观效果。

2.2 20颗种植体唇侧骨板宽度比较 见表1。

表1 GBR术后四位点在T1、T2唇侧骨宽度值［mm，（±s）］

表1 GBR术后四位点在T1、T2唇侧骨宽度值［mm，（±s）］

位置 T1 T2 P值H1 2.09±1.17 1.43±0.87 0.002 H2 2.44±1.22 1.89±1.03 0.024 H3 2.72±1.30 2.18±1.11 0.008 H4 3.03±1.37 2.33±1.12 0.003

2.3 GBR术后四位点唇侧骨吸收量与吸收率 见表2。

表2 GBR术后四位点唇侧骨吸收量与吸收率

3 讨论

GBR作为常用的骨增量方案，其成功率已被多篇文献研究结果所证实。一项对1980年至2005年种植的2,620颗植体进行5~74个月的回顾性研究，结果显示，GBR骨增量的成功率为95.5%，为骨增量手术类型中最高［8］。在关于GBR骨增量术后可获得的骨宽度研究中，有文章发现在种植术后6年内，种植体周围的平均垂直向骨吸收为 0.44 mm，唇侧骨板平均厚度可达1.9 mm；术后 6~10年内，种植体周围平均垂直骨吸收仅为0.04 mm，术后10年，唇侧骨板宽度增加1.67 mm，由此可见GBR骨增量的中远期效果良好［9］。在垂直向骨缺损中，有研究证实在GBR骨粉中混合加入牙体组织也可获得一定程度的骨增量［10］。在卢妤等［11］关于颌骨囊肿的研究中，GBR还可缩短骨缺损愈合的时间，获得满意的临床效果。本资料中，上颌前牙区唇侧骨板术后6个月~2年种植体肩台处平均骨宽度为1.43 mm，GBR骨吸收量为0.66 mm，差异有统计学意义，表明GBR在早期虽然存在一定程度的骨吸收情况，但在术区仍然可以获得较为充足的骨增量。

虽然GBR可以获得一定的骨增量，但术后仍然存在着一定的骨吸收情况。张楚南等［7］研究发现，种植体唇侧冠、中及根方的骨吸收分别为0.70 mm，0.85 mm和0.55 mm，吸收率分别为23.07%，18.35%，12.97%。MAZZOCCO等［12］研究即刻种植唇侧骨板在距离牙槽嵴顶2、4、6 mm处的宽度减少分别为0.84 mm，1.09 mm和0.91 mm，其吸收较少可能和即刻种植中有完整的唇侧骨板有关。本资料中H1、H2、H3、H4四组GBR骨吸收量分别为0.66 mm，0.55 mm，0.54 mm，0.70 mm，吸收率分别为31.58%，22.54%，19.85%，23.10%，在种植体肩台处GBR术后骨吸收量较多，这可能与部分前牙区唇侧骨板厚度不足或缺失有关。

随着上颌前牙区种植和GBR骨增量程序的大量应用，不可避免发生一系列骨增量并发症甚至种植手术的失败。FONTANA等［13］从膜的暴露与是否有化脓性渗出的角度将GBR手术并发症分为4类。本资料中，有2颗植体发生较为常见的I类并发症，术后拆线时发现软组织少量开裂，可吸收胶原膜暴露约1~2 mm，通过使用呋喃西林漱口液含漱，4周后未发生明显影响美学效果的并发症，这可能与本资料选择的病例数量少、植骨的初期条件较好有关。

从美学与功能角度出发，VITTORIO等［14］将GBR术后并发症分为四类，本资料中发生的失败病例，在术后1年唇腭骨板吸收至种植体约1/2处，属于III类GBR并发症。分析该病例失败的原因，主要考虑来自较低的唇系带附着所产生的肌肉压力，以及植体直径选择过大，临时修复体位置过于偏龈下压迫植体有关，此类并发症所采取的措施为取出失败的植体并重新植入骨粉，4个月后进行二次种植手术，选择合适直径的种植体，术后3个月进行上部修复，最终仍然获得良好的功能和外观效果。