PDCA循环管理在规范中药超剂量问题中的应用

朱敏丰 王青华 朱洁 朱瑶

2018年国家卫生健康委员会、国家中医药管理局和中央军委后勤保障部联合发布《医疗机构处方审核规范》，第四条明确规定：“所有处方均应当经审方药师审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配”［1］。2020年本院在临床工作中先后上线合理用药软件和前置审方系统，希望借助电子信息化软件工具，为临床工作提供数据支撑和电子化干预措施。在上线新系统的过程前，临床药学组做了较多准备工作，但在系统上线后，发现每天不合理问题的数据样本量仍较多，中药组成员通过筛选数据发现，其中中药超剂量范围问题占不合理问题中较大比重，本文探讨PDCA循环管理在规范中药超剂量问题中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年5~8月本院中药处方，统计分析中药处方合格率和中药超剂量问题占比。

1.2 方法 采用PDCA循环管理：P阶段：（1）原因分析：在调取大量系统拦截警示数据并仔细分析后，发现引起该问题的原因可分为以下几种：① 医师在开具处方时，由于误输入等客观因素导致电子处方中某味中药剂量末尾多个0或者前面多个1，从而造成剂量范围超标示警；②前置审方软件是基于合理用药软件后台设置的规则进行警示拦截，但合理用药软件中未对不同给药途径下的剂量范围进行设置，导致外用提示超剂量，或者其他非“口服”字段给药途径系统报错；③系统中已经嵌入的中药剂量为《中国药典》和《浙江省炮制规范》中记载的剂量，但临床应用过程中中药饮片的剂量在保证安全用药的前提下还融合了自身的中医流派特点，常会超过系统中预设的剂量范围；④新系统上线后未对临床医师进行培训，同时也缺乏对全院医师的中药使用剂量安全化，尤其是含毒性中药的重点培训。（2）改进计划：①进一步加强医师和药师的处方规范化培训，熟悉中药的给药剂量，尤其是含毒性的中药；同时对临床医师进行前置审方和合理用药软件使用培训。②临床中药组对合理用药软件进行给药途径和中药剂量进行调整设置。同时定期调取前置审方系统提示的不合理问题信息，从问题出发寻找根源。③中药处方点评小组定期组织对中药处方进行点评，并将结果纳入目标考核中，狠抓落实，层层负责，以切实保障患者合理用药。④通过日常分析数据和事后点评梳理出的问题提交药事委员会，通过商议讨论对问题进行处理，并对部分问题备案后进行再次数据维护。D阶段：为了使该计划落实到位，采取一系列的措施：召开全院合理用药软件使用培训，进一步加强处方剂量培训，强化中药给药剂量的合理化；通过设置合理用药软件后台审核规则，将中药处方的不同给药途径进行分类，“外用”类别的给药途径下，中药剂量不进行超剂量审核，中医院HIS系统中原有设置的“内服”类别所有字段全部添加入系统，在每一条相关给药途径下进行剂量范围设置；在给药途径添加后，通过查阅《中国药典》和《浙江省炮制规范》以及相关平台文献，结合临床使用，对中药房现有所有中药品种进行批量剂量维护；前置审方系统在临床医师开具处方时会根据已经维护的剂量规则进行自动审核，同时进行警示拦截，小组每日调取合理用药软件后台系统中不合理问题提示报表，从中分析中药超剂量问题发生原因，从单个药品出发，进行细节化调整；通过处方点评，将不规范处方向各科室反映，纳入考评，和奖惩挂钩。通过日常分析数据和事后点评梳理出的问题提交药事委员会，通过会议商议讨论对问题进行处理，对部分临床确有需要的超剂量药品要求进行个人或科室备案，在备案提交并通过后人工维护进合理用药软件后台系统中，审方系统将按照备案后新建的规则进行处方审核；要求软件方将处方电子双签名嵌入系统中，使得双签名制度落到实处，切实保障处方的剂量合理化。C阶段：通过一系列的计划制定和措施的落实，统计分析2020年5月至8月的系统警示拦截不合理问题统计数据及中药处方点评结果。A阶段：通过对合理用药软件后台规则进行设置——调整——再设置的过程，逐步完善系统后台中药剂量范围和给药途径的设置；通过前置审方系统的介入，使处方双签名制度落到实处，切实保障处方的剂量合理化；逐步落实剂量备案制度，将通过药事委员会的备案文件进行系统数据维护，个体化设置药品剂量；完善处方点评机制，将点评结果纳入考核，与奖惩挂钩。对于遗漏问题，即转入下一个PDCA循环，进行持续性的改进。

2 结果

2020年5~8月不合理中药处方统计报表发现，中药超剂量问题总数逐月降低，其中占总问题比值逐月降低；门诊及病区中药处方合格率逐月升高；8月份处方点评中中药超剂量问题占总不合理问题的百分比，相较5月份下降约11%。见表1。

表1 2020年5~8月中药处方合格率及超剂量问题占比

3 讨论

PDCA循环管理包括4个可以循环进行的环节，持续改进直至目标得到完善，其中P阶段（计划）指明确目标问题，寻找可能原因，制定改进计划；D阶段（执行）指根据改进计划开始具体实施；C阶段（检查）指计划实施后，评估改进效果；A阶段（处理）指根据实施效果，对改进计划逐步完善或修改，而后针对新的问题，进入下一个循环阶段［2-3］。其是一个循序渐进的完善过程，以寻找问题和解决问题为中心，在施行对策时严格遵循科学合理的可行性原则，并将有效的措施归入常规化的管理工作中，形成一种共识使所有人长期执行下去，可有效减少工作出现的差错［4-5］。

中药饮片处方是在中医理论的指导下，经医师辨证后确定治法，再选择药物的种类及用法用量，按照“君臣佐使”配伍而成［6］。其中中药饮片用量具有相当大的灵活性与主动性，且直接关系到临床用药效果，同一味中药在不同剂量下，尤其是毒性中药，其治疗作用及及所产生的不良反应是有较大区别的［7］，如细辛常用于散寒止痛，温肺止咳，通鼻窍，但用量＞20 g/d可引起口唇、舌尖、趾指发麻感，其含有的马兜铃酸也可对肾脏造成损害［8］；附子具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的功效，一次用量过大或连续用药均可导致中毒，表现为恶心呕吐、吞咽困难［9］。合理用药永远是药学服务的主题，如何加强临床用药的合理性、提高药学服务质量也是药学服务的重要课题［10］。中药滥用也是在浪费中医药资源，甚至诱发严重医患矛盾，降低患者用药满意度，因此严格把控中药超剂量问题是一项值得重视的药学工作［11］。

本资料结果显示，中药处方点评合格率由2020年5月的92.48% 提高至2020年8月的96.33%；中药超剂量问题占比由21.39% 降低至10.47%。表明，通过各种整改措施，借助合理用药软件对规则库进行设置——调整——再设置的过程，逐步降低中药超剂量问题的发生概率，同时通过前置审方系统的介入，使医师由于误输入等客观因素导致的超剂量问题直接由系统拦截，并迅速反馈给临床医师进行即时修改，降低错误发生概率。从而达到借助信息化系统有效提高处方及医嘱的合理性，提高医师、药师的工作效率及中药处方的合格率。

用药差错不可避免，但尽可能减少用药差错发生，将其发生率控制在最低水平是医院管理工作的重要目标［12］。PDCA循环管理作为一项具有科学性的新兴管理模式，早已在多个领域得到实际应用，其能够直接反映从认知到实践和实践反作用于认知的过程，并按循序渐进方式完成管理流程，解决中药处方问题，最终达到高效管理的目的［13］。本院将PDCA循环管理用于规范中药超剂量问题，依据目标问题制定切合实际的改进计划和后期管理的干预措施，有效的提高中药处方质量，降低中药超剂量问题的占比，为下一步中药审方药师的培训工作提供借鉴，值得在广大医院推广应用。