疏脑解郁汤对脑卒中后抑郁病人血清P物质及神经肽Y的影响

张恒嘉，冀旭艳，刘爱军，李 涛，武 飒，卫 治，李宝玲

脑卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是脑卒中发生后以躯体和情感障碍为主的疾病，轻则出现易早醒、纳差、体重下降、缺乏自信，甚则出现意识和行动障碍等症状[1]。PSD的病死率是单纯脑卒中病人的3.4倍，不仅加重经济负担，在延长治疗周期的同时，降低了病人的生活质量[2]。中医将PSD归于“因病(中风)致郁”。PSD证型不能一概而论，应根据临床辨证而论治。大多医者认为，病位在脑，以肝气失舒为标，肾虚为本，与心、肝、脾、肾相关[3]。本研究观察疏脑解郁汤治疗气滞血瘀痰阻型PSD病人的临床疗效及对病人血清P物质(SP)、神经肽Y(NPY)水平的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年10月—2019年12月于山西省中医院老年病科住院部及门诊就诊的气郁血瘀痰阻型PSD病人60例作为研究对象，按照完全随机原则分为治疗组和对照组，每组30例。两组病人性别、年龄、脑卒中部位、脑卒中性质、脑卒中时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 PSD的诊断 符合2016年《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》[4]中PSD的诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准 中医诊断标准符合PSD气滞血瘀痰阻证的中医诊断标准[5]，主症：①偏瘫，舌强言蹇或失语，口舌歪斜，四肢感觉减弱或消失；②情绪低落，嗳气频频，烦躁易怒，喜悲欲哭，心神不宁，怠惰嗜卧，健忘，胸胁苦满，入睡困难。次症：头晕目眩，头痛，口苦，口干但欲漱而不欲咽，纳差，肌肤甲错，胃脘胀满。舌象：舌黯，舌下脉络青紫迂曲，或舌质淡，脉舌体胖大，舌苔，或厚或水滑腻，脉薄白或白腻。脉象：脉弦或细或涩。临床有主症①和主症②的症状、兼见≥2个次症症状，结合舌象和脉象即可确诊。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：符合诊断标准；年龄30～70岁；1个月内未曾口服抗焦虑、抑郁制剂；同意研究并签署知情同意书者。排除标准：不能配合完成本研究者；自杀倾向较重者；有阳性精神障碍个人史和家族史；1个月内曾口服抗焦虑、抑郁制剂。

1.4 干预方案 两组病人均进行血压监测、保护脑神经、降血脂、营养脑细胞及其他支持治疗。治疗组服用由山西省中医院提供的疏脑解郁汤免煎剂(组方：柴胡12 g，黄芩12 g，枳实12 g，石菖蒲12 g，川芎12 g，竹茹12 g，半夏12 g，陈皮12 g，茯苓12 g，赤芍21 g，远志21 g，合欢皮21 g，丹参30 g，炙甘草6 g)，每日1剂，早晚分服；对照组口服盐酸帕罗西汀片(商品名：赛乐特，规格：20 mg)每天20 mg，每日1次。两组均治疗8周观察疗效。

1.5 观察指标及疗效评价

1.5.1 中医证候积分 比较两组中医证候积分变化，明确临床疗效，评分越低，疗效越好。治愈为中医临床症状消失或大体消失；显效为中医临床症状好转明显；有效为中医临床症状好转；无效为中医临床症状无显著改善。

1.5.2 汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分 比较两组HAMD量表评分变化情况，明确治疗后两组抑郁改善情况，评分越高抑郁越重，评分越低抑郁越轻。

1.5.3 美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分 比较两组NIHSS量表评分变化情况，评分越高神经功能越差，评分越低神经功能恢复越好。

1.5.4 日常生活活动能力(ADL)评分 比较两组ADL评分变化，明确治疗后两组病人日常生活能力提高情况，评分越高生活自理能力越好，评分越差自理能力越差。

1.5.5 生物学指标 采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定两组血清SP和NPY水平。

2 结 果

2.1 两组中医证候积分比较 治疗后，两组中医证候总积分均较治疗前升高，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组中医证候总积分比较(±s) 单位：分

2.2 两组中医证候疗效比较 两组中医证候疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组中医证候疗效比较 单位：例(%)

2.3 两组HAMD评分比较 治疗后，两组HAMD评分均较治疗前升高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组HAMD评分比较(±s) 单位：分

2.4 两组NIHSS评分比较 治疗后，两组NIHSS评分均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组NIHSS评分比较(±s) 单位：分

2.5 两组ADL评分比较 治疗后，两组ADL评分均较治疗前升高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组ADL评分比较(±s) 单位：分

2.6 两组血清SP水平比较 治疗后，两组血清SP水平均较治疗前降低，且治疗组血清SP水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6 两组血清SP水平比较(±s) 单位：pg/mL

2.7 两组NPY水平比较 治疗后，两组血清NPY水平均较治疗前升高，且治疗组血清NPY水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表7。

表7 两组NPY水平比较(±s) 单位：pg/mL

2.8 SP、NPY与HAMD评分的相关性分析 相关分析显示，SP与HAMD的相关系数为r=0.778，P<0.001，NPY与HAMD的相关系数为r=-0.857，P<0.001。详见图1、图2。

图1 血清SP与HAMD评分的相关性

图2 血清NPY与HAMD评分的相关性

3 讨 论

PSD这一名称在传统医学著作中并未提及。PSD与脑卒中后时间间隔成正比，发病率为31%～76%[6]。其预后较差，在影响日常生活的同时使致残率和致死率升高[7]。因其发病率高、致残率高、死亡率高，所以早期诊断和治疗尤为关键和重要[8]。中医将PSD纳入“郁证”，体现了整体治疗的原则[9]。西医治疗PSD首选选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRIs)，其主要通过减少5-HT在突触前膜的再摄取，增加其在突触间隙的浓度，增强其抗抑郁功效，目前的代表药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰，其中帕罗西汀较其他的SSRIs有更强的5-HT再摄取抑制依附性，是治疗PSD的最佳选择[10]。

在传统医学中无明确治疗气郁血瘀痰阻型PSD的方药，本研究选用疏脑解郁汤，为经验用方，全方行以理气疏肝解郁、行气活血、祛痰健脾宁心为治则，临床疗效较好。疏脑解郁汤是在柴芩温胆汤合四逆散基础上化裁所得[11]。四逆散在临床上用于治疗PSD、产后抑郁等，为治疗肝郁气滞证型抑郁症的经典名方，具有疏肝、健脾、解郁之效。柴芩温胆汤行理气解郁、化痰健脾之功，研究表明，含黄芩的柴胡类复方可改善抑郁症状，周丽萍等[12]研究表明，柴胡-黄芩以1∶1的比例配伍，对改善抑郁小鼠的行为疗效最佳，可能与柴胡皂苷和黄芩苷共同作用，促进脑源性神经营养因子(BDNF)增加及环磷腺苷磷酸化有关；王建婷等[13]以药理学平台为基础，对柴胡-黄芩分子进行研究，获得抗抑郁靶点64个，且得出柴胡-黄芩在抗抑郁方面存在一定的叠加效应。柴胡味苦、性寒，有退热、升阳、和解表里之功，常用于少阳表证的治疗[14]，Guo等[15]通过抑郁大鼠模型，得出柴胡皂苷a能使大鼠分泌多巴胺增多从而发挥抗抑郁作用。芍药中的芍药苷影响抑郁大鼠血清NPY和BDNF水平发挥抗抑郁作用[16]。甘草中的甘草总黄酮通过调节血清神经递质水平发挥抗抑郁作用[17]。远志、石菖蒲化痰开窍，李晓青等[18]通过数据挖掘得出，石菖蒲和远志是改善健忘、提高记忆的经典药对，远志中的皂苷元、三糖类多糖酯、双苯吡酮可有效修复记忆力缺损小鼠的记忆能力[19]，石菖蒲中的细辛醚类(β、a)挥发油，对记忆障碍大鼠的学习能力有一定的改善作用[20]。合欢皮、酸枣仁安神养心，研究表明合欢花酮的含量与血清中5-HT和去甲肾上腺素(NE)成正比，合欢花酮含量越高，抑郁改善效果越明显[21]。酸枣仁具有治疗失眠、抑郁之功效，单味药中的枣仁黄酮[22]和枣仁皂苷[23]是抗抑郁的有效成分。丹参、川芎理气活血，研究表明二者的有效成分丹酚酸B和阿魏酸以药量比为1∶1的溶出率最高[24]。

本研究结果显示，两组治疗后SP水平均较治疗前降低，且治疗组低于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后NPY水平较治疗前升高，且治疗组高于对照组(P<0.05)，表明疏脑解郁汤治疗气郁血瘀痰阻型PSD疗效优于盐酸帕罗西汀；NPY与HAMD评分呈负相关，与Redrobe等[25]的研究结论一致；血清SP与HAMD评分呈正相关，与NK1受体拮抗剂有抗抑郁活性，NK1受体途径参与情感障碍的病生理过程的结论一致[26]。

综上所述，疏脑解郁汤治疗PSD可改善病人SP、NPY分泌，提高临床疗效，安全性较好。