“肺脾胃肠”模型辨治内伤杂病之探析

夏婷婷 郑文丽 王惠 王颖

浙江中医药大学基础医学院 杭州 310053

“肺脾胃肠”相关的理论记载最早见于《素问·太阴阳明论》：“阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑则身热不时卧，上为喘呼，入五脏则 满闭塞，下为飨泄，久为肠僻。”该段论述指出，肺、脾、胃、大肠四者可同时为病。近年来的文献研究表明，肺、脾、胃、大肠之间存在着手足阴阳同气的关系[1]，而临床上很多内伤杂病都表现为“肺脾胃肠”四脏同病，其中既包括慢性咳喘、新型冠状病毒性肺炎、慢性溃疡性结肠炎、胃食管反流病等呼吸、消化系统疾病[2-6]，也包括重症肌无力、硬皮病等自身免疫性疾病及抑郁症、孤独症等情志相关性疾病[7-9]。

基于手足阴阳同气理论，以及近年来的肺、脾、胃、大肠相兼为病的临床文献资料，笔者提出了“肺脾胃肠”模型。结合《黄帝内经》《难经》中的论述及后世医家的相关研究，本文将从五行归属、生理结构、生理特性、生理功能、病理变化等方面探讨“脾肺胃肠”模型建立的理论依据，并附上名家医案四则，进一步说明此模型的应用，以期为临床诊治内伤杂病供新的思路。

1 “肺脾胃肠”模型建立之依据

肺、脾、胃、大肠，二脏二腑，二阴二阳，二表二里。四者在五行归属、生理结构、生理特性上相互联系，在生理功能上相辅相成，病理变化上相互影响。

1.1 五行归属 在五行归属中，脾属土，胃与脾经脉相连且为表里，故从脾属土，脾为己土，胃为戊土。肺属金，大肠与肺经脉相连且为表里，故从肺属金，肺为辛金，大肠为庚金。“土生金”的内涵应包括土生辛金及土生庚金。《医碥·五脏生克说》中“饮食入胃，脾为运行其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金”[10]的论述，是指土生辛金。《脾胃论》记载“大肠、小肠受胃之荣气，乃能行津液于上焦”[11]以及“胃气不及，大肠、小肠无所禀受”[11]，则是指土生庚金。

脾胃属土，肺、大肠归金，土可生金，肺、脾、胃、大肠在五行归属上密切联系。

1.2 生理结构

1.2.1 解剖结构 肺、脾、胃、大肠在解剖结构上密切联系，这主要体现在两方面，一是解剖位置相邻相近；二是借助口、咽喉、皮肤及肌肉等官窍形体部位而相互关联。

肺位于膈上，胃居于膈下，肺胃仅一膈相邻。《灵枢·本脏》曰“脾下则下加于大肠，下加于大肠则脏苦受邪”，《难经·四十四难》言“胃为贲门，太仓下口为幽门，大肠小肠会为阑门……”[12]，指出脾、胃与大肠解剖位置相近。

脾开窍于口，胃、大肠从口、咽一路而下，咽在喉后，喉在咽前，喉司呼吸，肺气所出，咽纳水谷，下通于胃，口及咽喉同为饮食、呼吸之路，加强了肺、脾、胃、大肠在解剖上的联系。

《灵枢·本脏》云“白色小理者，肺小；粗理者，肺大……好肩背厚者，肺坚；肩背薄者，肺脆……”“黄色小理者，脾小；粗理者，脾大”，又曰“皮厚者大肠厚，皮薄者大肠薄，皮缓腹里大者，大肠大而长，皮急者大肠急而短……”，以及“肉坚大者胃厚，肉么者胃薄”，提示人体皮肤腠理及肌肉的状态不仅可以反映肺、脾二脏的大小坚脆，亦可反映出胃、大肠二腑的厚薄长短。可见，肺、脾、胃、大肠还借助皮肤、肌肉相互关联。

1.2.2 经脉循行 肺、脾、胃、大肠在经络循行上存在着密切的联系，这种联系主要体现在十二正经及十二经别的循行上。

《灵枢·经脉》记载“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈，属肺……”“大肠，手阳明之脉……络肺，下膈属大肠……”“脾，足太阴之脉……入腹，属脾，络胃……”“胃，足阳明之脉……下膈，属胃络脾”，说明在十二正经循行过程中，肺与大肠、脾与胃互为表里络属关系。

《灵枢·经别》曰“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾……”“手阳明之正……别于肩髃，入柱骨，下走大肠，属于肺……”，指出足阳明经别进入腹腔之后归属于胃，且散布于脾，手阳明经别进入胸腔归属于肺，再向下入腹腔走向大肠，脾与胃、肺与大肠的经别互为归属，相互布散，加强了肺、脾、胃与大肠在体腔深部的联系。

1.3 生理特性

1.3.1 燥湿相济 黄元御[13]在《四圣心源·六气解》中记载“太阴以湿土主令，辛金从土而化湿。阳明以燥金主令，戊土从庚金而化燥”，指出脾为湿土，肺从脾化湿；大肠为燥金，胃从肠化燥。在生理情况下，胃为燥土，脾为湿土，脾主为胃行其津液，脾湿能润胃燥，胃燥能济脾湿；大肠为燥金，肺从脾化湿又主通调水道，可向胃肠输布津液使其濡润。肺、脾、胃、大肠四者燥湿既济。

1.3.2 升降相应 气机升降出入是人体生命活动的重要体现形式，气机升降出入协调是人体脏腑功能活动正常的重要基础，故《素问·六微旨大论》有“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”之论述。在人体脏腑气机升降关系中，肺气宣发肃降且以肃降为主，脾气主升，胃气主降，大肠主降，四者气机升降相应。

1.4 生理功能相辅相成

1.4.1 共同参与营卫宗气化生与运行 肺、脾、胃、大肠共同参与营卫宗气的化生与运行。营卫之气的化生与运行。《灵枢·营卫生会》曰“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五藏六府，皆以受气，其清者为营，浊者为卫”，又曰“营出于中焦，卫出于下焦”，指出营卫之气化生于中焦脾胃运化而得的水谷精微。营卫之气需经上焦肺气的宣发布散，方可运行到全身，以发挥其生理功能，肺、脾、胃共同参与到营卫之气的化生与运行中。现代研究亦表明，卫气最初虽由中焦脾胃化生，然其功能并未完备，有赖于下焦肾、二肠与膀胱促其发育成熟[14]。卫气在消化道产生之后，一部分滞留于消化道中，大部分被释放到肠道之外循行于其周围，而直肠排气是卫气向外排泄的主要途径[15]。可见，营卫之气的化生与运行和肠道密切相关。

宗气的化生与运行。《灵枢·五味》曰“谷始入于胃……其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海”，此处“大气”即宗气，指出水谷入胃则宗气成，此处的“胃”当指脾胃肠，脾胃肠化生的水谷精微是宗气生成的重要来源。《医门法律》曰：“息出于鼻，其气布于膻中。膻中宗气，主上焦息道，恒与肺胃关通，或清或徐，或短或促，咸足以占宗气之盛衰。”[16]表明肺所吸入的清气是宗气化生的另一重要来源，肺脾胃肠的功能正常与否可直接决定宗气的盛衰状况。宗气虽然主要聚集于胸中以贯注于心肺之脉，然而亦可向上出于肺、循喉咙以走息道，向下蓄于丹田并注入足阳明之气街而下行于足，可见宗气的分布运行与肺、胃息息相关[17]。

1.4.2 共同参与津液生成与输布 肺、脾、胃、大肠共同参与人体津液的生成、输布。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”表明在津液的生成、输布过程中，脾胃的运化转输及肺的宣降起到了关键作用。《素问·灵兰秘典论》曰“大肠者，传导之官，变化出焉”，指出大肠在燥化食物残渣形成粪便排出体外的过程中，可重吸收食物残渣中的水分，同样参与了机体的津液生成过程，即“大肠主津”。

1.4.3 共同参与血液的生成与运行 在中医学中，血液主要由营气和津液组成。肺、脾、胃、大肠共同参与血液的生成运行。《灵枢·营卫生会》曰：“中焦亦并胃中……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血……命曰营气。”《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”“中焦”当指脾胃肠而言，指出血液的生成来源于中焦脾胃肠消化吸收化生的水谷精微，其循行输布与肺气的推动作用息息相关。

综上所述，肺、脾、胃、大肠在生理结构上相连相属，在生理特性上燥湿相济、升降相应，在生理功能上相辅相成，是“肺脾胃肠”医学模型建立的生理基础。

2 “肺脾胃肠”模型失衡之病理变化

2.1 燥湿失济相继为病 燥湿失济可分为燥盛湿及湿盛燥两种情况。燥盛其湿，胃为燥土，肺与大肠为燥金，肺、胃、大肠皆苦燥，是最容易出现津伤的脏腑，在临床上常因阴亏伤燥而相继为病，既可出现咽干、咳嗽少痰等肺燥症状，又可出现口干口渴、饥不欲食、大便秘结等胃肠燥热症状。湿盛其燥，脾为湿土，喜燥而苦湿，脾为湿困而运化不及，水湿停于胃肠则可引起呕吐痰涎、纳呆食减、肠鸣腹泻等症状，痰聚贮肺则咳嗽咳痰、或胸闷气喘。

2.2 升降失常相互为因 在生理条件下，肺、脾、胃、大肠气机升降相互协调；在病理状况下，肺、脾、胃、大肠气机升降失常相互影响，互为因果。

肺气宣降失司包括肺气失宣及肺失肃降两个方面，肺气失宣主要引起脾升不健，肺失肃降则可导致胃气上逆及肠闭不降。脾主升清，胃主降浊，脾胃升降失司，既可导致肺气宣降不利，又可影响肠腑气机引起腹痛飧泄或腹胀便闭。大肠传导失司，既可导致肺气宣降不利引起胸闷、咳喘等症状，又可引起胃气上逆出现恶心、呕吐等不适，然胃气不降，脾必不能独善其“升”。

鉴于肺、脾、胃、大肠在脏腑气机升降失常方面互为因果，当代医家在临床治疗内科疑难杂症时常常肺、脾、胃、大肠四脏气机共调。如提桂香认为，气机不利是难治性咳嗽久治不愈的关键所在，治疗此类咳嗽除从肺论治外，需兼顾调节脾胃、大肠等脏腑气机[18]。翟文生认为，脾失升清、胃失和降、肺气不敛是过敏性紫癜发病的重要病机，以健脾运胃补肺、调畅上中焦气机之法治疗此病，往往收以奇效[19]。

2.3 生痰停饮相互影响 水湿痰饮是人体津液代谢异常出现的病理产物，形成之后又可作为一种新的病理因素而引发多种疾病。上文已经分析，肺、脾、胃、大肠在人体津液代谢过程中起着关键作用。那么若是肺、脾、胃、大肠的生理功能失常，或是脾胃失于运化，或是肺失宣发肃降及通调水道，或是大肠重吸收水分环节发生障碍，均可导致人体津液代谢出现异常，水湿停留，聚为痰饮。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，胃肠为津液之海而易于停饮聚痰，肺、脾、胃、大肠不仅是水湿痰饮形成的关键脏腑，又是水湿痰饮停留的好发部位，这在《金匮要略》中已有明确记载，水饮停于胃肠者为痰饮，留于胁下者为悬饮，停于胸膈者为支饮，留于四肢肌肉者为溢饮。

2.4 情志刺激相兼为病 情志指七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）和五志（喜、怒、忧、思、恐），是人体对外界客观事物和现象作出的正常情感反应，情志过激超过人体生理活动的调节范围，就会引发疾病[20]。因受《黄帝内经》“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”理论的影响，传统观点认为五脏对应五志，情志过激主要伤及心、肝、脾、肺、肾五脏。笔者认为，情志过激不仅伤及五脏，亦可伤及六腑，并且肺、脾、胃、大肠常可相兼为病。古今文献资料均可为此提供佐证，《证因脉治·大便秘结论》曰“忧愁思虑，诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结”[21]，直接指出情志过激可伤及胃肠。《杂病源流犀烛·惊悸悲恐喜怒忧思源流》曰“忧者，肺与脾病也。……肺与脾同称太阴，同行气以给众脏，肺既成忧病，则闭结不解，气固于内而气不通，气不通，则大小便闭而伤脾，故忧又为脾病”[22]，指出了情志过激可导致气机郁结引起肺脾大肠同病。文献研究表明，长期精神过度紧张、忧思抑郁不仅可以引起胸胁闷胀、消极悲观等肝肺气机不畅的临床表现，亦可导致脾胃运化失司、大肠传导失常，从而引发一系列消化系统疾病，如溃疡性结肠炎、便秘等[23-24]。

综上所述，肺、脾、胃、大肠在病理变化上互影响，既表现为燥湿失济时的相继为病、气机升降失常互为因果，又表现为水湿痰饮生成过程中的相互影响及情志过激时的相兼为病，是“肺脾胃大肠”医学模型建立的病理依据。

根据上述理论研究，拟以示意图的形式演示肺、脾、胃、大肠四者之间的关系。见图1。

图1 “肺脾胃肠”模型的手足阴阳表里关系图

3 从“肺脾胃肠”医学模型辨治内伤杂病

上述理论研究表明，肺、脾、胃、大肠四者因于五行归属、生理结构、生理特性及生理功能上的密切联系，导致它们在病理变化上常常相互影响。在临床上往往表现为四者同时为病，即使在病证上以某一脏腑为主，在辨治上也多以“模型为伍”。以下笔者将结合名家医案，进一步阐述“肺脾胃肠”医学模型在辨治内伤杂病时的临床应用。

3.1 “肺脾胃肠”燥湿失济 临床上可见许多因“肺脾胃肠”燥湿失济引起四者同时为病的病案，通过健脾益胃、滋肺润肠之法，恢复“肺脾胃肠”燥湿相济之状态而取效。如《临证指南医案·咳嗽》中载一医案：“某，外受风温郁遏，内因肝胆阳升莫制，斯皆肺失清肃，咳痰不解。经月来犹觉气壅不降，进食颇少，大便不爽。津液久已乏上供，腑中之气亦不宣畅。议养胃阴以杜阳逆，不得泛泛治咳。麦冬、沙参、玉竹、生白芍、扁豆、茯苓。 ”[25]41

案中患者外感风温，五志化火，燥盛津亏。肺、胃、大肠皆为苦燥之脏腑，最易伤津，阴虚气逆故见咳痰不解、纳减、大便不爽。叶天士认为此病的病机关键是阴虚，故以麦冬、沙参、玉竹、白芍一派滋阴之品养肺益胃润肠，扁豆、茯苓健脾益气，盖脾气旺则可为胃行其津液，肺、脾、胃、大肠燥湿既济则气逆自降。

3.2 “肺脾胃肠”气机升降失常 叶天士医案中记载了许多“肺脾胃肠”气机升降失常同时存在的医案，通过调节四者中一个脏器或几个脏器的气机，往往可以收获他脏气机失调不治而愈的效果。如《叶氏医案存真》中载一医案：“述胸脘胀痞，不饥不食，大便溏滑，已有五年。夫胸中乃清气转旋。清阳失运，浊气凝聚为患，水谷气蒸之湿，湿胜遂成五泄，阳气日微，宣脾阳，可使气机之运，气行湿自去耳。生白术、益智仁、真茅术、厚朴、茯苓、荜拔、广木香、新会皮。”[25]615

案中患者脾胃、肺、大肠气机失常相继为病。脾胃升降失司，清阳不升，浊气不降，进而引起胸中肺气不利及肠腑气机不畅，气滞湿阻，遂致不饥不食、胸脘胀痞、大便溏薄。叶氏以生白术、益智仁、真茅术、荜拔温脾阳、升脾气，茯苓、厚朴、新会皮、广木香通阳降气，专攻调理脾胃气机之升降，而收肺与大肠气机自调之功效，气行则湿自可去而诸症皆除。

3.3 “肺脾胃肠”饮停痰聚 《名医类案》中记载有“肺脾胃肠”生痰停饮相互影响的医案，立足于肺、脾、胃、大肠四脏同治之法治疗痰证，疗效甚佳。如《名医类案·痰》载：“燕人杨性者久患冷气，满腹上攻下注，大痛不堪任，通阵壅上，即吐冷涎半升而止，每日一作，饮食不进。视其脉，六脉弦长劲急，以脉言之，则有一胸膈臭痰在内。某自觉胸中痞闷。遂投滚痰丸五十丸，临睡服之，半夜后吐黑绿冷涎败水无数，次早大便略通，已见败痰。更求今晚之药，再付七十丸，其病如脱。再进一次，令服局方橘皮半夏汤、四君子汤而愈。 ”[26]99

案中患者脾失运化，肺失通调，大肠主津失司，津液代谢出现异常，水湿停留，聚为痰饮，水湿痰饮又作为一种新的致病因素，引起肺、脾、胃、大肠同时为病，饮停胃肠故见呕吐冷涎、饮食不进、满腹上攻下注而苦不堪言；痰聚于肺故见胸中痞闷、六脉弦长劲急。医先投滚痰丸祛痰逐饮，后以四君子汤、橘皮半夏汤健脾益肺、和胃化痰，疗效显著。

3.4 “肺脾胃肠”共伤于情志 《名医类案》中亦有不少名家医案记载情志刺激引起肺、脾、胃、大肠共同致病。如《名医类案·咳嗽》中载一医案：“一人年十九，面白质弱，因劳思梦遗，遂吐血碗许，自是微咳倦弱，后身忽大热出疹。汪诊脉，虚而数。见其畏风寒，呕恶倦动，粪溏气促。以参、芪各四钱，神曲、山楂各七分，白术、麦冬、贝母各一钱，甘草五分炒，干姜四分，煎服，十余帖脉数减，嗽少除，精神稍健。”[26]118-119

案中患者忧思劳郁，五志郁而化火，肺、脾、胃、大肠四者皆伤。肺、脾胃之气为壮火所食，故气促微咳、呕恶食减、倦于动作且易感风寒；皮毛为肺之合，亦为火郁而发疹；大肠为肺之腑，故亦传导失宜而粪溏。治以参、芪、干姜、白术、神曲、山楂甘温之品健脾和胃、培土生金，稍加麦冬、贝母滋阴化痰，则肺金不虚而咳嗽气促自愈。

4 结语

综上所述，“肺脾胃肠”模型建立的生理依据可概括为四个方面：一是肺、脾、胃、大肠在五行归属上密切联系；二是肺、脾、胃、大肠在解剖结构、经脉循行等生理结构上相连相属；三是肺、脾、胃、大肠在生理特性上燥湿相济、升降相应；四是肺、脾、胃、大肠共同参与气、血、津液的化生及运行，在生理功能上相辅相成。正是因“肺脾胃肠”模型在上述四方面的密切关系，导致病理变化时互为因果，如燥湿失济、气机升降失常、湿滞饮停痰凝、情志过激相兼等。学习查阅文献医案发现，该论点虽未明确提出，但被诸多医家广泛应用于杂病辨治，包括呼吸、消化系统等常见病证，甚至自身免疫性疾病、情志相关性疾病等内科疑难杂症中亦有灵活应用。