安徽省歙县近10年早期胃癌筛查状况及临床病理特点分析*

鲍天辉，陈义，张妍,贾尚春

245200 安徽 黄山，安徽省歙县人民医院 病理科(鲍天辉)，消化内科(陈义)；241001 安徽 芜湖，皖南医学院附属弋矶山医院 消化内科(张妍)；230601合肥，安徽省疾病预防控制中心 慢病防治科(贾尚春)

胃癌是中国农村地区排名前列的恶性肿瘤。进展期胃癌(progressive gastric cancers，PGC)指浸润肌层或更深层次的癌，其治疗给医保和患者家庭带来巨大的经济负担[1]，但5年生存率仍低[2]。早期胃癌(early gastric cancer,EGC)指癌组织仅限于黏膜层及黏膜下层，无论是否有淋巴结转移者。根据肿瘤浸润深度，EGC分为T1a(黏膜内)和T1b(黏膜下)[2]。近年来，国内研究显示内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗EGC可获得较好的远期疗效[3-4]，有逐渐代替传统外科手术的趋势[5]。随着国家加大了农村癌症早诊早治的推进力度，我院于2018年10月正式成为上消化道癌机会性筛查定点医院，2020年ESD已成为我院治疗EGC的一个重要选项。作为全县唯一设置了病理科的综合性医院，我们的资料具有县域代表性。PGC由EGC发展而来，对同一时期2组病例的临床病理特点进行分析可以较好的反应本县EGC的筛查情况。将ECG分为T1a和T1b两组进行比较有助于治疗团队进行术前评估和选择合适的手术方式。本文收集我院2011年1月至2020年12月，有完整资料的EGC病例，以同期的PGC病例作为对照组，探讨EGC的检出状况和临床病理特点，以期能给我们今后的筛查、诊断和ESD治疗工作的提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集2011年1月至2020年12月，72例EGC的临床病理资料为观察组，以同期的356例PGC为对照组。EGC：男女比例2.5∶1.0，年龄28～78岁，平均(61.69±9.41)岁。其中67例为手术切除标本(2例为ESD后补充手术)，5例为ESD切除标本。PGC：男女比例3.24∶1.0，年龄40～88岁，平均(64.93±8.94)岁，均为手术切除标本。

1.2 方法

对比同一时期EGC和PGC的性别比、年龄组、地域(歙南、非歙南地区)、发生部位的差异。对不同年份EGC和PGC病例数走势图进行分析。重新观察病理切片，将EGC分为T1a和 T1b两组，对比两组肿瘤大小、Nakamura分型(分化型，非分化型)、脉管癌栓和淋巴结转移情况。对67例手术切除标本淋巴结转移危险因素进行分析。由于部分手术切除的EGC病例的取材记录对肿瘤大体描述不够确切，本文未将2组的巴黎分型：Type0-系列进行比较，以免统计数据出现较大偏差。

1.2.1 Nakamura分型 考虑到尽量与内镜医师诊疗同步，本文参照WHO消化系统肿瘤分类(第5版)胃癌组织学不同分类比较表，将WHO分型转化为Nakamura分型(分化与未分化型)进行统计。

1.2.2 肿瘤大小测量 ≤1 cm的病灶用显微镜下测量。>1 cm的病灶采用肉眼与显微镜测量相结合，两者有矛盾时采用后者数据。

1.3 统计学方法

使用SPSS 22.0软件进行统计学分析。大小和年龄等计量资料采用独立样本t检验分析。淋巴结转移等计数资料与临床病理资料的单因素分析采用χ2检验和Fisher确切概率分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 歙县地区胃癌的流行病学特点

454例胃癌，男女比例为3.1∶1.0(343/111)，其中PGC组为3.24∶1.0(292/90)，EGC组为2.5∶1.0(51/21)。EGC组男性患者比例低于PGC组，但差异无统计学意义。EGC年龄(61.69±9.41)岁，PGC 年龄(64.83±8.94)岁，差异具有统计学意义。PGC排前两位的年龄组为60～69岁和≥70岁，占比分别为43.5%(166/382)和31.4%(120/382)。EGC排前两位的年龄组为60～69岁和50～59岁,占比分别为58.3%(42/72)和16.7%(12/72)。

歙县约37万人口(数据来自第3次人口普查)，其中9%左右因地域因素(王村镇地区)不在本县就诊。本组资料显示占总人口52.7%的歙南地区就诊人群发生胃癌337例，平均年发生率约为17.2例/10万。38.3%非歙南人口发生胃癌117例，平均年发生率约为8.3例/10万。歙南胃癌发生率明显高于非歙南地区。歙南EGC占该地区胃癌的13.9%(47/337)，低于非歙南的21.4%(25/117)，但检出率差异无统计学意义。

以贲门癌为代表的近端胃癌占比为33.4%(152/454)，中段和远端胃癌分别占28.9%和37.7%。近端EGC占比为15.3%(9/72)远低于近端PGC的36.9%(141/382)，差异性具有统计学意义。(P=0.01)(表1)。

表1 同一时期72例EGC和382例进PGC比较Table 1. Characteristics of 72 EGC and 382 PGC in the Same Period

2.2 歙县地区胃癌筛查工作对早癌检出的影响

年接受治疗的胃癌患者数35～54例，平均为45.4±6.4例，中位数45.5例。年EGC 检出趋势(图1)：1)2011～2018年高低不平随机分布，其中2011年、2017年和2018年EGC检出率与总体肿瘤发病率背道而驰。早癌占比最低为5.26%(2018年)，最高为18.9%(2016年)。平均年EGC检出数(6.1±2.6)例；2)采用规范化筛查后，2019和2020年EGC年检出率平稳升高，早癌占比分别为22.5%和25.9%。平均年EGC检出数(11.5±3.5)例。此外采用规范化筛查后，更多的T1a和/或≤1cm肿瘤被发现，差异性均有统计学意义(表2)。

图1 近10年PGC与EGC变化趋势对比图Figure 1.Trends of PGC and EGC in Recent 10 YearsAbbreviations as indicated in Table 1.

表2 规范性筛查前后EGC检出情况及临床病理特点对比Table 2. EGC Detection and Clinicopathological Characteristics before and after Normative Standard Screening

2.3 EGC治疗方案选择的影响因素

2.3.1 T1a和T1b EGC的临床病理特点 T1a和T1b两组EGC的大小、淋巴结转移和脉管内癌栓(包括血管和淋巴管)的差异有统计学意义。两组肿瘤Nakamura分型差异无统计学意义，但更多的T1b肿瘤表现出组织学异质性。T1a组1例淋巴结转移，为2.5 cm的未分化癌(中分化管状腺癌伴有低分化及印戒细胞癌成分)。T1b组9例淋巴结转移(表3)。

表3 72例EGC临床病理特点Table 3. Clinicopathologic Characteristics of 72 Cases of EGC

2.3.2 手术切除标本淋巴结转移情况分析 将所有手术切除EGC病例作为一组，与转移有关的单因素除上述分期外，还包括肿瘤大小(>2 cm)、Nakamura分型、血管内癌栓和淋巴管侵犯(表4)。值得注意的是T1b组有2例≤2 cm的病例发生了淋巴结转移，分别为1.3 cm分化型癌和1.5 cm的未分化癌。由于淋巴结转移阳性病例数较少，本组数据不适合进行多因素二元logistic回归分析。

表4 67例手术切除EGC 淋巴结转移单因素分析Table 4. Univariate Analysis of Factors Affecting Lymph Node Metastasis in 67 Surgical Excised EGC Specimens

2.4 特殊病例介绍

例1:黏膜内微小印戒细胞癌。患者男性，52岁。胃镜观察：胃体前壁上段2 mm浅表凹陷型病灶。活检黏膜一块，诊断为印戒细胞癌。行常规手术切除。术后病理诊断：浅表凹陷(0～Ⅱc)型黏膜内微小早期印戒细胞癌，活检标本内及大标本内残留癌灶共计3.5 mm。合计检到淋巴结21枚，未见癌转移。(图2)

图2 微小印戒细胞癌Figure 2. Signet Ring Cell CarcinomaA.A small sunken lesion located in upper segment of gastric body was observed with gastroscopy;B.Gross examination revealed a tumor (as indicated by the black circular) featured as a shallow depression of 2 mm;C.In the central area,a mucal defect caused by biopsies and the residual small tumor (1.5 mm,measured with a low power microscope) can be observed;D.As microscope magnification increased,the cytology characteristics of the ring cell carcinoma were observed,the epithelium and normal glands partially retained around the lesion (×200).

例2:黏膜内高分化腺癌。患者男性，70岁。胃镜观察：胃窦浅表凹陷型病灶。活检病理诊断为高级别上皮内瘤变。行ESD切除。术后诊断：黏膜内高分化腺癌，肿瘤最大径8 mm。(图3)

图3 黏膜内高分化腺癌Figure 3. Highly Differentiated Intramucosal AdenocarcinomaA.A small sunken lesion was observed with gastroscope;B.The ESD specimen shows a highly differentiated infiltrating adenocarcinoma at low microscope magnification (×100).Abbreviations as indicated by Table 3.

3 讨 论

稍早期的国内文献报道的EGC检出率波动在5%～21%之间[5]，近期EGC检出率升高[6-7]，新型的筛查方法发挥了作用[7]。本组资料时间跨度为2011年1月至2020年12月，共登记EGC 72例，占同期胃癌患者百分比为15.9%。与我县同处皖南地区的安庆市的一项单中心研究显示EGC比例为15.2%[8]，但该研究未纳入胃镜治疗病例使得数据比实际情况偏低。上海市嘉定地区的一项研究表明EGC占28.3%[9]。一项基于高危因素的筛查发现EGC比例达60.71%[10]。随着筛查策略的改进及规范化的普及，相信基层医院的EGC检出率会逐渐提高。本组资料中规范化筛查后(2019和2020年)EGC的年例数显著上升，EGC检出率均超过20%也支持这一预估。

男性和年龄是上消化道癌的独立危险因素[11]。本组总体胃癌男女比例3.1∶1.0与文献相符。EGC男女比例2.5∶1.0与周潮平等[8]的研究数据相近，但远低于我国胃癌高发地区(武威市)的5.86∶1.0[12]。EGC男女比例低于总体胃癌组和PGC组，提示男性仍是需要加强观察的人群。PGC排前两位的年龄组为60～69岁和≥70岁，占比分别为43.5%和31.4%(81/249)，符合PGC是一个老年性疾病的特点。60～69岁年龄组的EGC占总体早癌的58.33%排在首位，与忻笑容等[9]报道的主要为60岁以上人群接近。吴正奇等[12]的研究则并未发现不同年龄组检出率差异具有统计学意义。

本组近端胃癌总体发生率为33.5%(152/454)，符合中国人胃癌发生部位逐渐上升，贲门癌逐渐多发的特点[12]。近端EGC占15.27%，低于周潮平等[8]报道的21.5%和王书海等[10]报道的28.6%，显著低于与胃癌高发地区的43.27%[12]。此外，本组近端EGC占比显著低于近端PGC占比(36.9%)，具有统计学意义，提示近端尤其是贲门有待加强观察。Koh等[13]研究显示67.4%的近端EGC大体表现为平坦或浅表凹陷型，胃镜易漏诊。与远端EGC相比，近端EGC有更多的病例发生黏膜下侵犯，ESD治疗机会相对少。对获得ESD治疗的患者进行(39.8±24.1)个月的随访显示，近端EGC复发率为2.5%(1/40)，远低于远端EGC的9.5%(21/220)[13]。所以加强贲门部位的早筛有望使得本县胃癌患者获得更大受益。

亚硝酸盐的摄入和中式咸鱼等饮食被认为与胃癌发生有限相关[14]。歙县的徽菜以臭鳜鱼、腌火腿等重盐重色的菜品闻名，而歙南地区人群尤其喜好高盐腌制食品。近10年接受手术治疗的胃癌患者中，歙南地区17.2例/10万的胃癌年发生率，显著高于非歙南地区的8.3例/10万，提示高盐饮食与本县胃癌发生相关。歙南地区EGC占该地区胃癌的16.28%，低于非歙南地区的27.2%，本组资料虽然没有显示出统计学意义(P=0.058)，但需要考虑样本误差。歙南地区多数较偏远，在今后的早筛工作中加大对歙南人群的宣传是有必要的。

与外科手术相比ESD治疗需要考虑肿瘤能否被完全切除和有无转移风险[15]。病灶大小结合Nakamura分型是目前临床决定是否ESD的基础[16]。本组67例切除标本资料显示、肿瘤大小(2 cm)、分期、脉管癌栓、Nakamura分型与淋巴结转移相关，与文献报道相同[17-19]。本组只有1例T1a病例发生转移，不宜做统计学分析。本组T1a肿瘤大小为[14.32±9.00(3～35)] mm，T1b肿瘤大小为(21.61±8.04) mm，差异有统计学意义。肿瘤大小对于术前预估肿瘤分期有帮助。随着越来越多的小癌/微小癌被发现，T1a的平均数值也许会更小。过小的数值对胃镜医师决定是否做ESD没有实际意义，但对未分化癌而言，胃镜获取精确的小数值能给术者和患者带来更多的治疗信心，如本组的例1接受ESD可能是个更好的选择。本组T1a和T1b肿瘤的Nakamura分型差异无统计学意义。Nakamura分型作为单因素对于术前评估肿瘤分期没有意义。Nakamura分型却是淋巴结转移的相关因素，提示T1b的未分化癌发生淋巴结转移比例高。

综上所述，歙南地区胃癌高发，EGC绝对病例多，但相对检出率低，是今后筛查的重点区域。贲门早癌占比少，是需要加强观察的部位。相比于T1b，T1a肿瘤小、淋巴结转移和脉管内癌栓发生率低，适合选择内镜微创切除作为患者治疗的首选方案。

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