继发性甲状旁腺功能亢进症行甲状旁腺全切手术前后心理状况评估

金德斌，杨艳，张伯阳，吴佳龙，杨长东

继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyper- pratahyroidism，SHPT）是慢性肾病的主要并发症之一，据研究SHPT 病人常伴有非特异性精神心理的异常，主要有失眠、易激惹、焦虑或抑郁，严重影响生活质量［1］。甲状旁腺切除是治疗SHPT 主要的治疗手段［2-3］。目前大多数临床研究表明手术后病人骨痛、乏力、皮肤瘙痒等躯体症状改善明显，但对甲状旁腺切除后病人的精神心理研究较少，故本次研究旨在通过SHPT 病人甲状旁腺全切手术治疗前后症状及血清学指标，结合焦虑、抑郁评分的变化来观察甲状旁腺全切除术对SHPT 病人心理健康的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018 年1 月至2019 年7 月秦皇岛市第一医院住院的SHPT 病人31 例，其中男性18 例，女性13 例。年龄范围为28～67 岁。血液透析时间范围为1.5～12.0年，平均透析时间6.5年。其中25 例合并高血压，28 例伴骨痛症状，25 例伴皮肤瘙痒症状，3 例不宁腿综合征。文盲2 例，小学6 例，初中15例，高中以及中专5例，大专以上3例。

1.2 纳入标准（1）所有病人均为慢性肾衰终末期行血液透析治疗，甲状旁腺激素（PTH）＞800 ng/L 且保守治疗无效，经影像学检查至少发现1 枚＞1.0 cm增生的甲状旁腺；（2）住院期间行血液透析治疗，甲状腺功能正常；（3）病人术前检查无明显手术禁忌，术中切除4 枚经病理证实的甲状旁腺，术后全段甲状旁腺激素（iPTH）＜100 ng/L，躯体症状缓解明显；（4）所有病人认知良好，依从性好，积极配合行心理状况评估。

1.3 排除标准（1）既往患脑血管意外、有确切的影响认知功能的神经精神病史；（2）患过甲状腺功能亢进等内分泌疾病者以及精神活性物质滥用者；（3）慢性肾衰竭的糖尿病病人需排除曾有严重低血糖发作和酮症酸中毒者；（4）合并甲状腺癌切除甲状腺者。

1.4 方法

1.4.1 基本信息及相关血清学指标采集 收集病人姓名、年龄、受教育状况，透析年限等信息；分别于术前、术后1周及术后6个月监测血清学指标。

1.4.2 心理状况评估 相关量表由Hamilton 于1960 年编制，为目前临床上评定抑郁状态时应用最普遍的量表，包含汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD），版本为24项；评估由2名专业的心理评估人员同时完成；术前进行首次评分，待病人手术后1 周病情稳定及术后6 个月再次对病人行HAMA 和HAMD 评分；都采用0～4 分的5级评分法，HAMD 总分超24 分可能严重抑郁，超17分可能轻或中度抑郁，超7 分可能抑郁，小于7 分没有抑郁；HAMA 总分超29 分可能严重焦虑，超21 分肯定明显焦虑，超14 分肯定焦虑，超7 分可能焦虑，小于7 分没有焦虑；总分越高说明受调查者焦虑或抑郁的状态越重。所有病人均采用自愿问卷调查的方法，分别统计术前、术后1 周及6 个月后的评分。

1.4.3 症状评估 采用Pasieka 甲状旁腺症状量表（parathyroid assessment of symptoms score，PAS），量表包括骨痛、情绪波动、易疲倦等13 个项目。每个项目评分为0～100分，分值越高证明症状越明显。

1.5 统计学方法应用SPSS 19.0 统计软件，计量资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以± s 表示，对数据进行Mauchly 球形检验后进行重复测量方差分析，多组间两两比较采用LSD-t 检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（下、上四分位数）M（P25，P75）表示，采用非参数Friedman 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状变化情况所有接受甲状旁腺全切术病人术后骨关节疼痛、皮肤瘙痒、乏力等症状均明显缓解，可能与PTH下降有关，见表1。

2.2 焦虑、抑郁评分变化情况术前、术后1 周及术后6 个月HAMA 及HAMD 评分比较，均差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 血清学指标变化情况治疗前后血清PTH、血磷、血钙、钙磷沉积均有明显下降，术后6 个月各项指标均稳定，术前与术后1 周比较均差异有统计学意义（P＜0.05），而术后1周与6个月后比较无明显变化，见表1。

3 讨论

慢性肾脏病进入终末期需要靠持续性血液透析维持生命，随着透析时间增加，高达80%的病人合并SHPT［4-5］。其主要症状有乏力、皮肤瘙痒、骨痛、关节痛、行走无力等躯体症状。这类病人都伴有不同程度心理问题，其中焦虑和抑郁是最常见的两种不良情绪反应［6-7］，如果这种不良的负面情绪得不到及时干预，很可能导致更为严重的认知障碍。周刚等［8］认为，慢性肾脏病行维持性血液透析病人焦虑情绪发生率高，且血全段甲状旁腺激高的病人，焦虑情绪发生率高。本研究常用采用HAMA 和HAMD 评分对31 例SHPT 病人进行专业心理评估，结果提示SHPT 病人均合并不同程度的焦虑和抑郁，在行甲状旁腺全切术后，病人焦虑抑郁评分明显降低，术前、手术后1 周及术后6 个月比较均差异有统计学意义，采用PAS 评分系统对病人手术前、术后1 周及6 个月各种躯体症状评分进行比较，术后各项躯体症状明显缓解，说明手术不仅可以治疗病人躯体症状，其心理健康也得到明显改善。

表1 继发性甲状旁腺功能亢进症31例术前、术后1周、术后6个月临床症状、心理状况及血清学指标比较

通过本次研究发现，手术治疗前病人均存在焦虑并可能存在轻度抑郁；分析原因可能来自两大方面：首先是疾病本身的变化，SHPT 主要以乏力、皮肤瘙痒、骨关节的疼痛、骨质疏松、骨骼畸形等躯体症状多见，这些躯体症状严重影响病人生活质量和心理健康，很多病人出现焦虑，重者出现抑郁或认知障碍。据研究这些症状主要与PTH 的异常增高有关［9-10］，国外学者报道高PTH 可能有神经毒性，可透过血脑屏障与PTH 受体结合影响大脑功能，导致精神心理症状［11-12］；其次增高的PTH 可通过影响离子代谢间接影响病人的精神心理健康［13-14］。另一方面慢性肾脏疾病行血液透析需要终生的维持治疗，在长期的治疗过程中无论是对病人的身体还是心理都造成了较大的影响，所有病人在选择手术治疗前已经经过了较长时间的药物保守治疗，经过病痛的折磨及经济等方面的压力难免使病人产生焦虑及抑郁情绪［6，15］。

SHPT 病人通过甲状旁腺全切术能够显著改善焦虑、抑郁等精神心理症状，主要与PTH 降至正常范围，钙磷代谢正常后躯体症状明显改善甚至消失，病人焦虑、抑郁等不良情绪自然也得到缓解，病人生活质量得到提高。国内外较多文献都报道甲状旁腺切除不仅减轻病人的临床症状、改善认知功能，还可以提高病人生活质量［16-20］。通过本次研究可以看出病人改善最明显的是焦虑情况，分析考虑病人术前焦虑的原因可能包括激素的直接作用、长期来肾衰竭、骨痛、皮肤瘙痒、高血压等对病人精神心理的影响，对手术本身及术后效果未知的担忧等。可见SHPT 手术治疗前各种因素给病人带来的更多的是焦虑情绪。病人抑郁评分下降幅度稍小，可能除了SHPT 以外，还有其他外界因素的影响，包括经济社会方面及肾衰透析的影响等更占主导地位。

SHPT 手术方式目前主要有甲状旁腺全切术不加自体移植（tPTx）和甲状旁腺全切术加自体移植（tPTx+AT）［21］，两种方法各有利弊，tPTx 一次性切除增生的甲状旁腺，可避免复发以及再次手术的风险，由于甲状旁腺全部切除，术后早期出现明显的低钙血症，需要大剂量补钙，另外有些病人有肾移植倾向，也不宜行甲状旁腺全切术，tPTx+AT 由于行甲状旁腺自体移植，最大程度避免了低钙血症，但随病人透析时间增加，移植的甲状旁腺可再次增生，导致甲状旁腺功能亢进，再次手术。考虑慢性肾衰竭合并SHPT 病人由于长期血液透析，家庭贫困、病人长时间遭受病痛折磨，体质较弱，再次手术不仅增加病人经济负担，也使病人面临更大手术风险，故本研究所有病例均行tPTx，大部分病人PTH下降正常值以下，病人躯体以及心理症状得到改善，经过术后1 年随访并未发现严重低钙血症以及无动力骨病，余永武等［22］对近2 000 例甲状旁腺全切术后病人观察，并未发现过低的PTH 及需要临床干预的可疑无动力骨病，因此甲状旁腺全切术是安全有效的治疗方法。在今后研究中我们继续增大样本量，延长随诊时间，进一步评估tPTx安全性。

作为调查性研究，本研究中病人精神心理因素包括SHPT 继发精神心理症状和患SHPT 的心理反应，本研究不足之处，不能剔除患病以及长期治疗对病人造成心理反应；选取样本量较小，导致研究可能存在一定偏差，在后续研究中进一步扩大样本量，并将认知能力纳入评估范围，并将年龄、性别、职业、文化程度等因素对精神心理的影响。

通过本次病例研究显示SHPT 病人入院时均存在焦虑症状并可能存在轻度抑郁，经过甲状旁腺全切术后病人焦虑情况明显改善甚至消失，抑郁情绪也有显著改善，术后6 个月随访病人焦虑、抑郁、临床症状均较术后改善，且血清学指标稳定。