温阳通督针刺结合MOTOmed智能主被动康复训练器在51例偏瘫中应用的研究

林雅静，石继云，冯丰，周成

脑卒中为具有高致残率及致死率的脑血管疾病，资料报道，约80%存活病人会遗留不同程度功能障碍，偏瘫即为常见类型之一，可严重降低病人日常生活能力与生活质量，增加病人身心负担［1-3］。智能主被动康复训练为偏瘫常用康复治疗手段，可有效提升肢体功能与协调性［4］。中医理论认为，偏瘫病机主要为气虚血瘀，治疗时应遵循行气活血、化瘀通络的原则［5］。温阳通督针刺可针刺膀胱经、督脉穴位，起到行气活血、醒脑开窍之效［6］。本研究尝试分析温阳通督针刺结合MOTOmed 智能主被动康复训练器在偏瘫中应用效果，以期为临床干预提供新思路。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料考虑到研究时间、经费并结合纳入者主要临床特征、预期疗效等，确定应用小样本量研究，参照样本量计算公式［6］应用PEMS 3.2 软件带入α、β 等参数，增加10%脱落率，共纳入102 例病人，每组51例。选取2018年12月至2020年12月张家口市中医院偏瘫病人102 例，以随机数字表法分为观察组、对照组，各51 例。两组一般资料均衡可比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 选取标准（1）纳入标准：①通过颅脑CT、磁共振成像（MRI）检查证实脑卒中；②脑卒中后出现一侧肢体偏瘫；③首次发病；④预计生存期超过6个月，病情稳定，意识清晰，听力、视力正常；⑤依从性好，可配合完成康复训练及针刺治疗。（2）排除标准：①合并肝、肾、肺、心等脏器功能严重障碍者；②合并癫痫、脑部肿瘤者；③合并类风湿性关节炎、四肢外伤、骨关节疾病者；④合并糖尿病周围神经病变、精神疾病者；⑤合并凝血功能障碍、认知障碍者；⑥存在针刺禁忌证者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，病人均签署知情同意书。

1.3 方法两组入院后均采取调脂、控制血糖与血压、脱水、改善脑循环、营养脑细胞等常规药物治疗，并采取常规康复治疗，如肌力与诱发主动运动训练、关节活动度训练、平衡训练、站立训练、步行训练、负重训练等，每次训练0.5 h，2次/天，5次/周。

1.3.1 对照组 常规治疗与康复基础上，予以智能主被动康复训练：应用MOTOmed 智能主被动康复训练器（德国RECK 公司，MOTOmed-viva2）进行训练，训练时取坐位，下肢固定在仪器对应凹槽中，绑带固定，取标准的下肢动作姿势，视病人身体情况设置合适运动模式，将仪器启动，采取下肢环转运动；设置被动运动、主动辅助运动或者助力运动方式以及环转运动方向、速率大小等；注意视病人的下肢平衡能力适当调节阻力大小，嘱病人在采取下肢运动时平衡用力，训练时间为每次0.5 h，1次/天。

1.3.2 观察组 常规治疗与康复基础上，予以温阳通督针刺结合MOTOmed 智能运动训练：（1）温阳通督针刺：主穴：神庭、人中、风池、百会、通天、大椎、天柱、络却；针刺手法为沿督脉与膀胱经的循行方向，选取双侧穴位，朝上方斜刺约0.5～1.0寸；其中对人中应用雀啄泻法到眼球微微湿润，对风池针刺时针尖微微向下，朝鼻尖方向斜刺约0.5～1.0寸；配穴：膈俞、心俞、肝俞、脾俞、关元俞、肾俞、轶边、秉风、肩贞，取双侧穴位；针刺手法，对腰背部穴位进行斜刺约1.0 寸，捻转平补平泻，提插补法，其余穴位直刺1.0～1.5 寸，1 次/天；（2）MOTOmed 智能运动训练的训练方法与时间同对照组。两组均治疗4周。

1.4 观察指标（1）疗效。治疗4 周后采取疗效评价，评价标准［7］：经治疗病人临床症状与体征未见明显缓解，自身肌力水平无明显提升为无效；临床症状与体征明显缓解，肌力水平提升1～2级，但日常生活仍难以自理为好转；临床症状与体征显著缓解，肌力水平提升＞2 级，日常生活可基本自理为显效；临床症状与体征已基本消失，肌力水平已基本恢复正常，病残程度＜Ⅰ级为基本治愈，总有效率＝（好转+显效+基本治愈）例数/51×100%。（2）治疗前、治疗2周、4周后下肢运动功能、平衡能力、日常生活能力、神经功能状况。应用Fugl-Meyer 运动功能评定量表（FMA）下肢部分评价下肢运动功能，评分范围为0～34 分，分值越高下肢运动功能越好；应用Berg平衡量表（BBS）评定平衡能力，评分范围为0～56分，分值越高平衡能力越高；日常生活活动能力量表（BI）评价日常生活能力，评分范围为0～100分，评分越高日常生活能力越高；美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评价神经功能，评分范围为0～42 分，评分越低神经功能缺损程度越低。（3）治疗前、治疗2周、4 周后三维步态时空和时相参数（步频、步速、跨步长比率）。应用广州市章和电气设备有限公司提供的Gait watch 三维步态分析仪进行分析。（4）治疗前、治疗2 周、4 周后表面肌电图指标［胫骨前肌、腓肠肌、股四头肌表面肌电积分值（iEMG）、方根振幅］水平。应用肌电图机（丹麦丹迪，Key-point-4）测定。（5）治疗前、治疗2周、4周后神经保护因子水平。分别在上述时间点采集病人4 mL清晨空腹静脉血样，以离心机离心10 min，转速3 000 r/min，取上层血清，-80 ℃超低温冰箱中冻存待检；以酶联免疫吸附测定检测血清脑源性神经营养因子（BDNF）、神经生长因子（NGF）、神经营养素-3（NT-3）水平，试剂盒购自上海太阳生物科技有限公司，操作严格按试剂盒说明书进行。

表1 两组偏瘫病人一般资料比较

1.5 统计学方法通过SPSS 21.0 软件处理研究数据。计量资料行Bartlett 方差齐性检验、Kolmogorov-Smirnov正态性检验，均确认具备方差齐性且符合正态分布，以± s 表示，两组间比较行独立样本t 检验，组内比较行配对t 检验；多时间点观测资料应用重复测量方差分析。计数资料以例（%）表示，行χ2检验；两组等级数据的比较采用秩和检验的方法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效观察组治疗4 周后疗效优于对照组，总有效率较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组偏瘫病人治疗4周后疗效比较/例（%）

2.2 FMA 下肢部分、BBS、BI、NIHSS 评分整体分析显示，两组FMA 下肢部分、BBS、BI、NIHSS 评分组间、不同时间点及交互作用相比，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组FMA 下肢部分、BBS、BI、NIHSS 评分改善幅度更大。两两比较显示，两组治疗前FMA 下肢部分、BBS、BI、NIHSS 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组治疗2 周、4 周后FMA下肢部分、BBS、BI 评分均较对照组高，NIHSS 评分均较对照组低（P＜0.05）；两组治疗2 周、4 周后FMA下肢部分、BBS、BI 评分均较本组治疗前提高，NIHSS评分均较本组治疗前降低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组偏瘫病人各时间点FMA下肢部分、BBS、BI、NIHSS评分比较/（分，± s）

表3 两组偏瘫病人各时间点FMA下肢部分、BBS、BI、NIHSS评分比较/（分，± s）

注：FMA为Fugl-Meyer运动功能评定量表，BBS为Berg平衡量表，BI为日常生活活动能力量表，NIHSS为美国国立卫生院卒中量表。①与本组治疗前比较，P＜0.05。②与同时间点对照组比较，P＜0.05。

组别对照组治疗前治疗2周后治疗4周后观察组治疗前治疗2周后治疗4周后组间F，P值时间F，P值交互F，P值例数51 51 FMA下肢部分评分16.38±1.85 20.46±2.37①24.27±2.86①16.97±2.04 23.68±2.79①②27.94±3.18①②15.07，＜0.001 18.32，＜0.001 16.84，＜0.001 BBS评分28.26±3.74 35.94±4.63①39.85±6.02①29.04±4.29 39.26±5.47①②46.92±6.75①②10.24，＜0.001 12.38，＜0.001 11.20，＜0.001 BI评分26.37±4.29 39.74±5.03①48.87±5.95①27.69±5.14 44.65±5.82①②53.42±6.76①②12.96，＜0.001 14.36，＜0.001 13.37，＜0.001 NIHSS评分12.48±1.76 9.94±1.50①7.46±0.97①11.93±2.04 8.12±1.27①②6.09±0.83①②15.98，＜0.001 19.27，＜0.001 17.59，＜0.001

2.3 三维步态时空和时相参数整体分析显示，两组步频、步速、跨步长比率组间、不同时间点及交互作用相比，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组步频、步速、跨步长比率提升幅度更大。两两比较显示，两组治疗前步频、步速、跨步长比率相比，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组治疗2 周、4 周后步频、步速、跨步长比率均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗2 周、4 周后步频、步速、跨步长比率均较本组治疗前提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组偏瘫病人各时间点三维步态时空和时相参数比较/± s

表4 两组偏瘫病人各时间点三维步态时空和时相参数比较/± s

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05。②与同时间点对照组比较，P＜0.05。

组别对照组治疗前治疗2周后治疗4周后观察组治疗前治疗2周后治疗4周后组间F，P值时间F，P值交互F，P值例数51 51步频/（次/分）57.78±5.63 68.42±6.47①81.95±7.51①58.96±6.48 79.85±7.29①②90.47±8.36①②19.15，＜0.001 23.76，＜0.001 21.20，＜0.001步速/（cm/s）32.92±3.14 40.85±3.73①48.68±4.25①33.84±3.53 47.36±4.42①②54.09±5.16①②18.06，＜0.001 22.17，＜0.001 20.38，＜0.001跨步长比率/%1.02±0.08 1.08±0.11①1.15±0.13①1.04±0.10 1.14±0.13①②1.22±0.16①②8.13，＜0.001 10.35，＜0.001 9.28，＜0.001

2.4 表面肌电图指标整体分析显示，两组胫骨前肌、腓肠肌、股四头肌iEMG、方根振幅水平组间、不同时间点及交互作用相比，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组胫骨前肌、腓肠肌、股四头肌iEMG、方根振幅水平改善幅度更大。两两比较显示，两组治疗前胫骨前肌、腓肠肌、股四头肌iEMG、方根振幅水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组治疗2 周、4 周后胫骨前肌、腓肠肌、股四头肌iEMG 水平均较对照组高，方根振幅水平均较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗2 周、4 周后胫骨前肌、腓肠肌、股四头肌iEMG 水平均较本组治疗前提高，方根振幅水平均较本组治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

2.5 神经保护因子水平整体分析显示，两组血清BDNF、NGF、NT-3 水平组间、不同时间点及交互作用相比，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组血清BDNF、NGF、NT-3 水平提高幅度更大。两两比较显示，两组治疗前血清BDNF、NGF、NT-3 水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组治疗2 周、4 周后血清BDNF、NGF、NT-3 水平均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗2 周、4 周后血清BDNF、NGF、NT-3 水平均较本组治疗前提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

3 讨论

偏瘫病人在脑损伤后其中枢神经系统仍存在代偿功能，可通过利用中枢神经可塑性与脑功能重组的特点恢复机体神经功能，提升下肢运动能力［8-10］。MOTOmed智能运动训练为脑卒中康复治疗中新型设备，具有被动训练、助力运动、主动训练3种康复模式，可利用电机带动患肢进行运动，充分挖掘患肢残余肌力，改善血液循环不畅、肌肉萎缩、关节僵硬等问题，经不断训练能增强肌肉剩余力量，激发其运动内在潜力，改善病人健康状况；同时，在训练时仪器界面可显示动态运动参数，利于了解肢体运动负荷，采取针对性强化训练，实现均衡复健，改善病人肢体运动功能与日常生活能力［11-12］。

表5 两组偏瘫病人治疗前后表面肌电图指标水平比较/± s

表5 两组偏瘫病人治疗前后表面肌电图指标水平比较/± s

注：iEMG为肌电积分值。①与本组治疗前比较，P＜0.05。②与同时间点对照组比较，P＜0.05。

组别对照组治疗前治疗2周后治疗4周后观察组治疗前治疗2周后治疗4周后组间F，P值时间F，P值交互F，P值例数51 51胫骨前肌iEMG/（cm/s）0.06±0.02 0.08±0.03①0.10±0.03①0.07±0.03 0.10±0.04①②0.12±0.03①②9.03，＜0.001 11.15，＜0.001 10.25，＜0.001方根振幅/μV 7.72±1.05 6.30±0.82①5.27±0.63①7.49±0.98 5.16±0.71①②4.09±0.54①②17.15，＜0.001 20.86，＜0.001 18.93，＜0.001腓肠肌iEMG/（cm/s）0.04±0.02 0.07±0.02①0.08±0.03①0.05±0.03 0.09±0.03①②0.10±0.04①②11.93，＜0.001 13.86，＜0.001 12.25，＜0.001方根振幅/μV 12.62±1.50 9.73±0.95①7.95±0.74①12.31±1.29 7.86±0.82①②6.53±0.68①②24.10，＜0.001 28.62，＜0.001 26.34，＜0.001股四头肌iEMG/（cm/s）0.06±0.02 0.09±0.02①0.11±0.03①0.07±0.03 0.11±0.04①②0.13±0.04①②9.86，＜0.001 11.96，＜0.001 10.76，＜0.001方根振幅/μV 8.51±1.26 6.38±0.84①5.19±0.62①8.24±1.09 5.12±0.70①②4.08±0.47①②18.63，＜0.001 23.17，＜0.001 20.84，＜0.001

表6 两组偏瘫病人各时间点神经保护因子水平比较/（μg/L，± s）

表6 两组偏瘫病人各时间点神经保护因子水平比较/（μg/L，± s）

注：BDNF 脑源性神经营养因子，NGF 神经生长因子，NT-3 神经营养素-3。①与本组治疗前比较，P＜0.05。②与同时间点对照组比较，P＜0.05。

组别对照组治疗前治疗2周后治疗4周后观察组治疗前治疗2周后治疗4周后组间F，P值时间F，P值交互F，P值例数51 51 BDNF 10.59±1.73 13.86±2.17①16.42±2.74①11.06±2.08 16.28±2.62①②19.06±3.15①②13.75，＜0.001 15.87，＜0.001 14.36，＜0.001 NGF 121.54±10.86 130.24±12.71①138.97±16.59①123.79±11.97 137.50±14.53①②149.68±18.43①②8.59，＜0.001 10.84，＜0.001 9.53，＜0.001 NT-3 6.72±0.83 8.36±1.09①9.62±1.40①6.98±0.94 9.49±1.28①②11.74±1.59①②13.27，＜0.001 15.06，＜0.001 13.98，＜0.001

中医学认为，偏瘫可归于“中风”“痿痹”等范畴，病因主要是气滞逆乱、元气受损，致使脉络痹阻或者血溢于脑，导致神匿窍闭、神不导气；且脑和脏腑经络有密切关系，“中风”后脑络不畅，脉络痹阻，元神失用，脏器亏虚，致使肢无所用，最终引发偏瘫［13］。因此，在临床治疗中应遵循行气活血、化瘀通络、协调阴阳、醒脑开窍的原则，进而调动脏腑精气，促使肢体运动及感觉功能恢复。本研究依据上述病机对观察组病人采取温阳通督针刺结合MOTOmed 智能运动训练治疗，结果发现，观察组治疗后总有效率与FMA 下肢部分、BBS、BI 评分与步频、步速、跨步长比率均高于对照组，NIHSS评分低于对照组。表明应用温阳通督针刺结合MOTOmed 智能运动训练治疗可提升下肢功能、平衡能力与日常生活能力，减轻神经损伤，改善偏瘫步态，提高疗效。推究原因在于，温阳通督针刺可经由疏通或者激发膀胱经、督脉带动经气循环，疏通调和脑髓血气；同时，调节背脊经脉可充实脑海，滋养元神；膀胱经和督脉相交于百会、大椎、神庭等穴，针刺百会可醒脑开窍，且其与大脑相通，可使气直达脑部。现代研究报道，对偏瘫采取针刺治疗可促使感觉冲动顺利输入至中枢神经系统，并改善脑部血液循环，重建脑侧支循环，促使受损神经细胞修复，降低神经功能缺损程度，重建运动功能网络；且有利于缓解肌肉痉挛，分离粘连组织，修复局部组织功能［14-15］。

表面肌电图为检测与评价神经肌肉功能障碍重要方法，iEMG 能反映肌力与肌张力，发生偏瘫时，肌力会明显降低，肌张力增加，方根振幅能反映肌肉活动过程中运动单位的激活数量与每个运动单位参与活动程度、放电大小等［16-17］。本研究观察组治疗后胫骨前肌、腓肠肌、股四头肌iEMG 水平高于对照组，方根振幅水平低于对照组。说明应用温阳通督针刺结合MOTOmed 智能运动训练治疗可改善表面肌电图情况，促进肌力与肌张力改善。分析原因与温阳通督针刺利于重建运动功能网络，解除肌肉痉挛，改善肌肉功能有关。BDNF、NGF、NT-3均为NGF 家族中重要神经营养因子，在缺血缺氧状况下可对神经细胞起到保护作用，促进神经细胞分化、增殖，修复受损神经组织［18-20］。本研究显示，观察组治疗后血清BDNF、NGF、NT-3 水平均高于对照组。提示应用温阳通督针刺结合MOTOmed 智能运动训练治疗可上调神经保护因子表达，促进神经细胞及神经组织修复，利于加速肢体功能改善。考虑原因为温阳通督针刺利于改善脑局部微循环，促进侧支循环重建，修复神经细胞，改善神经营养，进而提升神经营养因子水平。

综上所述，联合应用温阳通督针刺与MOTOmed 智能运动训练治疗偏瘫能改善下肢功能、平衡能力、日常生活能力、偏瘫步态及表面肌电图情况，上调神经保护因子表达，减轻神经损伤，提高疗效。