血清外异蛋白A与糖尿病视网膜病变的相关性研究

朱琳玲，杜姝，梁娟，刘璐，孔雪，王银玲，王月

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病常见的并发症之一，是以视网膜血管闭塞性循环障碍为主要病理改变的眼病［1］。该病是糖尿病病人致盲的主要原因。因此，早期筛查防治DR，对于改善糖尿病病人远期预后和提高生活质量至关重要［2］。近年来的研究表明，肝脏不仅是机体能量代谢的主要脏器，还可通过合成多种肝脏因子对机体稳态发挥调控作用［3］。外异蛋白A 是一种Ⅱ型跨膜蛋白，属于肿瘤坏死因子超家族成员，能够被弗林蛋白酶剪切成为分泌形式［4］。作为新发现的肝脏因子，外异蛋白A被证实有加重胰岛素抵抗和促进炎症的作用，参与脂肪肝和代谢综合征等代谢性疾病的发病［5］。本研究通过检测DR 不同时期病人的血清外异蛋白A 水平，探讨血清外异蛋白A水平与DR发病的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究收集2018 年1 月至2020 年6 月期间苏州大学附属理想眼科医院就诊病人电子病历数据，采用国际疾病分类（ICD）-10 标准进行编码。根据疾病诊断和编码标注各组人员的数据。基于标注后数据库，描述纳入人员的一般情况，采用倾向性评分匹配控制数据偏差和混杂变量后，探讨血清外异蛋白A 水平与DR 发病的相关性。纳入50 例增生型糖尿病视网膜病变（PDR）病人和50 例非增生型糖尿病视网膜病变（NPDR）病人，以上100例病人为基准组。另外，选择年龄、性别、医保、区域、民族5 个因素作为匹配的协变量，卡钳值取0.05，基于倾向性评分匹配原则，采用1∶1 最近邻匹配法纳入同一期间于该院门诊部就诊或体检的50例单纯2 型糖尿病无DR（NDR 组）病人以及50 例健康体检者。以上诊断标准均基于最新国内临床指南［1-2］。本研究获得苏州大学附属理想眼科医院伦理委员会批准（批准号SLER2018112）。每位参与者均签署知情同意书。排除标准：①合并2 型糖尿病急性并发症；②其他原因导致的高血糖；③合并显著肝肾功能异常、严重的心脑血管疾病或恶性肿瘤等；④妊娠及哺乳期女性。

1.2 临床及实验室检测

1.2.1 人体数据测量 测量病人的身高、体质量、血压、腰围和臀围，并计算体质量指数（BMI）、腰臀比。采集并记录病人烟酒史及体力活动量。

1.2.2 DR 检查方法 采用英国欧堡超广角眼底数码照相机（型号Daytona），由通过专业培训的眼科技师在暗室进行眼底摄片。病人进入暗室，休息5 min，达到视觉适应，每只眼睛拍摄1张以黄斑为中心的视网膜彩色图像。由眼科医生对图像进行阅片。

1.2.3 实验室检测 抽取所有参与人晨起空腹静脉血10 mL 进行检测。将收集的血样统一离心，立刻上机检测或储存于-80 ℃超低温冰箱待进一步检测。血清生化分析采用Mindray 迈瑞800 全自动生化分析仪。检测项目包括：①肝酶指标谷丙转氨酶（GPT）、谷草转氨酶（GOT）；②糖代谢和胰岛素功能相关指标：空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹胰岛素（FINS）、稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMAIR）；③脂代谢指标：三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。血清外异蛋白A 水平采用酶联免疫吸附测定（ELISA）试剂盒检测（编号SEB406Hu，Cloud-Clone公司）。

1.3 统计学方法计量资料符合正态分布以± s表示，两组间比较采用两独立样本t 检验，多组间比较采用单因素方差分析，多组间的两两比较用LSD法；不符合则以中位数（下、上四分位数）［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料组间比较采用χ2检验。采用二分类logistic回归模型分析病人血清外异蛋白A 与DR 发病风险关系的比值比（OR）及其95%CI。采用校对后双变量相关性分析法（Partial 偏相关）以及多重逐步线性回归法（以外异蛋白A水平作为因变量）探讨外异蛋白A与人体测量和生化指标参数间的相关性。以上统计采用SPSS 26.0。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组间一般资料及血清外异蛋白A 水平纳入研究的人群根据是否患有DR，分为未患DR 组（即健康对照组和NDR 组）和DR 患病组（即NPDR组和PDR 组）。超广角眼底检查结果见图1，一般资料详见表1。患有DR 的病人血清外异蛋白A（365.40±56.51）ng/L 的水平高于未患DR 组（294.40±54.00）ng/L（t=6.42，P＜0.001）。进一步来说，健康对照组、NDR 组、NPDR 组、PDR 组血清外异蛋白A 水平分别为（287.00±46.40）ng/L、（301.80±60.31）ng/L、（327.40±45.53）ng/L、（403.40±37.79）ng/L（F=57.68，P＜0.001），PDR 病人的血清外异蛋白A 水平也明显高于NDR 组和NPDR 组（均P＜0.001）。将纳入此研究的200 例参与者根据血清外异蛋白A 水平四分位法平均分为Q1、Q2、Q3、Q4 四组，比较DR 发病的频率：随着血清外异蛋白A 水平升高，DR 发病频率越高［Q1～Q4：12%（6/50），40%（20/50），68%（34/50），80%（40/50），χ2=110.70，P＜0.001］。进一步比较Q1～Q4 四组中健康对照、NDR、NPDR 及PDR 4 种人群构成比，结果显示随着血清外异蛋白A水平升高，PDR 比例越高［Q1～Q4：0%（0/50），0%（0/50），32%（16/50）及68%（34/50），χ2=210.60，P＜0.001］。

表1 健康对照组与糖尿病组一般资料比较

2.2 血清外异蛋白A 水平与人体测量数据和生化指标的相关性经对年龄、性别校对后，血清外异蛋白A 水平与BMI、腰臀比、收缩压、糖尿病病程、空腹血糖、FINS、HbA1c、HOMA-IR、GPT 及GOT 呈正相关（P＜0.05）；与体力活动、HDL-C 呈负相关（P＜0.05）。见表2。

2.3 以血清外异蛋白A为因变量的多变量线性回归分析为进一步了解预测外异蛋白A血清水平变化，建立多变量线性模型。经校对后的最佳模型（R2=0.501，P＜0.001）包含以下变量：DR 疾病进展、空腹血糖、GOT、HDL-C及体力活动，见表3。

2.4 血清外异蛋白A 水平与DR 及PDR 发病的相关性经一般资料及代谢相关参数校正后，血清外异蛋白A 水平与DR 发病风险呈正相关［OR=1.016，95%CI：（1.006，1.026），P＜0.001］。进一步分析，经校正后，血清高外异蛋白A 水平与PDR 发病风险同样呈正相关［OR=1.073，95%CI：（1.032，1.116），P＜0.001］。见表4。

表2 各项指标与血清外异蛋白A相关性分析结果

3 讨论

DR 的疾病发生发展是一个错综复杂的病理生理过程，具体的机制仍尚不明确［6-7］。目前DR 早期筛查仍然面临诸多困难，选择合适的血清生物标记物将是DR 的防治工作重中之重［7-8］。既往研究成果证实糖尿病病人体内胰岛素抵抗和胰岛素分泌异常诱发视网膜病变［9-11］。肝脏因子具有调节胰岛素敏感性、促进炎症等作用，参与肥胖、糖尿病、脂肪肝和代谢综合征等机体能量代谢相关性疾病的发生发展［3，12-16］。外异蛋白A 作为新发现的肝脏因子，既往研究证实其可对细胞免疫、炎症、代谢等过程进行调控，并参与细胞周期、生产、凋亡及应激等生理和病理过程［4，17-18］。2017 年Awazawa 等［5］报道：外异蛋白A 在肥胖人群的肝脏内表达上调，且在体质量减轻后下降；且外异蛋白A 表达与机体胰岛素抵抗和肝脏炎症指数相关。2019年，Yang等［19］通过建立基于细胞/小鼠的体内外基础实验和基于医院的病例对照研究发现：外异蛋白A 可通过打破脂质合成/氧化平衡，加重肝脏脂变；此外明确了血清外异蛋白A水平与非酒精性脂肪性肝病发病的关系。

表3 以血清外异蛋白A为因变量的多变量线性回归分析

表4 logistic回归分析研究血清外异蛋白A水平与DR及PDR发病的相关性

本研究发现：DR病人血清外异蛋白A水平高于未患DR 人群；而且PDR 病人的血清外异蛋白A 也明显高于NDR 组和NPDR 组。同时，随着血清外异蛋白A水平升高，DR发病频率越高。血清外异蛋白A 与BMI、腰臀比、收缩压、糖尿病病程、空腹血糖、FINS、HbA1c、HOMA-IR、GPT 及GOT 呈正相关；与体力活动、HDL-C呈负相关。此外，血清外异蛋白A与DR发病风险以及PDR发病风险皆呈正相关。

综上所述，血清外异蛋白A 作为新发现的肝脏因子，是DR 发病的独立危险因素。本研究成果能够为DR 临床诊疗及筛查标志物提供新的思路。该研究为单中心病例对照研究，仍需多中心的前瞻性队列研究进一步探讨。

（本文图1见插图9-2）