“随形弓”联合光固化树脂固定外伤前牙的价值研究

陈凌云，林 毅，林有籁

（福建医科大学省立临床医学院，福建省立医院 口腔科，福建 福州，350001）

在口腔急诊治疗中，前牙外伤是较为常见的一种病症，且多数患者都伴有牙齿松动的现象。外伤松动及脱位前牙患者的生活、工作都易受影响，不利于提高患者的生活质量，因此必须及时为患者提供专业治疗。传统的固定治疗，松动牙可通过牙弓夹板与健康邻牙固定成一个整体。后来随着治疗技术的发展与进步，正畸技术逐渐取代了传统固定技术，对固牙操作进行了更新与升级，提高了术后成功率[1-2]。鉴于此，本次研究将以我院2020年3月-2022年3月期间收治的68例外伤松动及脱位前牙需固定患者为本次研究对象，旨在分析、探究正畸“随形弓”在固定外伤及脱位前牙临床治疗中的应用成效，研究结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020.3-2022.3月期间收治的68例外伤松动及脱位前牙需固定患者为研究对象，男女比例为41：27，年龄为8～71岁，平均年龄为（25.35±13.07）岁，所有患者均接受“随形弓”联合光固化树脂固定治疗，于术前、术后2周及第1、3个月、半年及一年对患者进行随访追踪。本次研究中共有恒牙列60例，替牙列8例，共计牙损伤107颗。

1.2 方法

1.2.1 所用材料

正畸不锈钢方丝（美国MASEL，生产批号：F1575933）、酸蚀剂（德国Gluma，生产批号：K010208）、正畸粘结剂（美国3M，生产批号：Ne13796）、光固化树脂（美国3M，生产批号：NE19534）等。

1.2.2 操作步骤

①常规口腔牙颌面检查，了解外伤牙脱位程度及软组织损伤程度；②拍摄X线片了解牙根情况以及和邻牙关系；③局部麻醉下，首先将移位松动牙手法复位至正常生理性咬合位置。④常规清洁外伤处牙齿以及与外伤牙相邻至少两颗或两颗以上的健康牙齿的牙面；⑤根据拥挤错位牙齿走行制备“随形弓丝”；⑤酸蚀20s后对其进行冲洗并吹干隔湿；⑥在自然光线下选择与自然牙颜色相似的光固化树脂，在患者双侧健康牙齿涂布粘结剂后放入适量的树脂，然后将预弯好的、干净的不锈钢丝紧贴住患者的牙面，固定在树脂中；⑦加压复位外伤牙，再将树脂进行光照处理使其固化，若是完全性脱位牙，在复位前先行体外根管治疗，用无菌生理盐水冲洗干净备用，后将脱位牙植入已取出异物及凝血块的对应的牙槽窝，轻轻加压复位；⑧树脂厚度和宽度以达到良好固位又不刺激牙龈的前提下，一次固化后再加盖上一层树脂并进行重复的光照固化；⑨外伤牙固定后，检查其咬合情况，若患牙咬合过紧或有早接触的，经过调牙合去除早接触使其暂时脱离咬合或者轻咬合，不能调牙合的在对颌牙列做牙合垫去除早接触，避免咬合创伤。若牙周状况不佳时可局部龈上洁治、龈下洁治、冲洗上药等，为牙周恢复创造好良好环境；⑩嘱患者外伤恢复期不用外伤牙切咬食物，且注意口腔卫生，一般情况下可让患者口含漱口水（1～2周）。

1.3 临床疗效评定

松动的牙齿固定后2周复诊，在复诊过程中检查是否松动的迹象或脱落情况，要注意观察患者是否出现了牙冠变色、疼痛、牙齿松动等异常现象，同时还要检查患者的牙髓活力是否正常，对患者可能出现的炎症问题进行及时的治疗，降低患者治疗后不良反应的发生率。治疗后2周至4周拆除弓丝，检查拆除弓丝的情况，对患者展开为期一年的随访。临床治愈：患者无明显的临床症状，例如自发性疼痛、咬合痛等；牙周膜间隙较为清晰且宽度正常，患者的牙槽嵴及牙根无明显吸收，牙齿无松动现象，牙冠色正常。

2 结果

本次研究结果提示，受伤牙固定后无松动迹象出现，临床治愈58例，占比为85.29%；根吸收7颗，占比6.54%；变色4颗，占比为3.74%；骨粘连3颗，占比为2.80%。

3 典型病例

3.1 手术前中后对比

术前，11、12牙完全脱位，探诊牙槽窝空虚，21牙松I度，余牙未见明显牙冠缺损，口腔卫生一般，体外完全脱位牙11、12冠根完整，见图1；术中，11、12牙体外完成根管治疗后复位，在前牙16～25唇面粘结随形弓，因11、12牙完全脱位属于较严重脱位，故粘结位置靠近牙合方，目的是给与患牙一定的根向压入力，抵抗牙齿牙合向的脱出力以及重力作用，见图2；术后11、12、21牙无松动，与对颌牙接触正常，与同名牙相比未见伸长，11、12牙愈后良好，后续有待牙体牙周进一步处理后11、12、21牙冠修复，见图3。

图1 a、b:牙脱位术前 c：冠根完整的11、12 牙

图2 牙脱位术中

图3 牙脱位术后

3.2 手术前中后影像学对比

术前，牙片示11、12牙缺失，牙槽窝完全空虚，牙槽窝影像未见明显牙槽骨骨折，21牙牙周膜增宽；术中，随形弓联合树脂11、12牙对位复位，位置良好；术后，11、12牙根管治疗完善，牙周膜未见增宽，未见明显根尖阴影；术后半年21牙冠变色，行根管治疗；术后一年11、12、21牙根管治疗完善，牙周膜未见增宽，未见明显根尖阴影，愈后良好。见图4。

图4 牙脱位术前、术中、术后的影像学检查

4 讨论

从口腔临床治疗的情况来看，牙外伤患者几乎都有不同程度的牙周损伤问题，常见问题有牙震荡、咬合不适、牙周膜充血水肿等，甚至有些患者会出现牙移位、牙槽骨骨折等现象，对患者群体的日常生活及工作学习都会构成严重影响。目前临床上治疗外伤引起牙松动或脱位最为有效的措施就是对患者出现损伤的牙齿进行固定治疗[3]。

4.1 影响预后的主要因素

随着口腔医学技术与理念的不断革新，牙脱位的再植与固定技术在临床上应用广泛，备受广大医师重视。牙齿再植固定技术的出现为脱位牙患者重获了健康，改善了患者群体的生活质量，同时满足了患者对美观的需求。脱位牙的保存方法是否恰当以及就诊时间是否及时直接影响脱位牙再植的成功率。有报告认为，只有在5 min 以内将脱位牙再植才能保证良好的疗效[4]，但从实际出发，应尽最大努力使脱位牙在15～20 min 内再植[5]，如果不能立即为患者实施实施临床治疗，则应该将患牙放置于牛奶、生理盐水或直接含在口中，尤其是要注意的是不能直接将患牙放在自来水中，也不能干燥存放[6-7]。

而在此基础之上，为患者专业稳固的固定治疗是脱位牙再植成功的关键性因素，在为患者进行复位固定时，要注意观察松动牙是否有早接触迹象，如果患者存在咬合创伤，就有可能导致患者出现根尖及牙槽骨吸收等现象，导致复位固定失败；另外从临床治疗情况来看，松牙固定的基本原则就是将一个或多个松动牙的牙齿与稳健的牙齿固定成一个整体[8]，使之形成一个多根牙的形式，从而分散咬合力，减轻或者消除咬合创伤，使得牙周组织愈合，牙槽骨再生。患者健康的牙周组织对松动患牙的愈合有着十分重要的临床意义，外伤前就存在牙周病的患者，需要同时接受牙周基础治疗，避免牙周感染问题影响到正常的复位固定治疗。

4.2 正畸钢丝固定治疗的应用情况

针对牙外伤所需的正畸固定装置，最好选择小巧精细且具有一定强度的装置，这类型的装置对患者口腔组织刺激性相对较小，同时易于清洁、异物感也相对较小，且具有理想的强度。能够让患者口腔的咬合力均匀地分布在每一个牙齿上，对患者的再植牙齿将起到相应的保护作用[9-10]。

传统的固定方法都有一定的局限性，金属牙弓夹板体积较大，异物感明显，不易清洁，通过钢丝固定的过程中易损伤牙龈甚至牙周组织，特别对年轻恒牙因牙冠短小或者牙周条件不佳的前牙无法获得良好的固位。正畸托槽联合和光固化复合树脂联合应用，虽弯制弓丝与患者牙弓形态相符，无额外矫治力，但托槽本身不易清洁，异物感强，舒适度差、易摩擦黏膜形成溃疡，且还需结扎丝固定，可能引起结扎丝带来的附加创伤；从美观层面，金属托槽美观性能较差，会影响患者的社交。而原有的金属丝+光固化树脂固定法，是将弓丝弯制牙弓形态，对于牙列不齐患者的错位的牙齿无法进行三维的固定。本研究采用的是牙齿唇颊面粘贴“随形弓丝”＋光固化树脂固定的方法，实际是原有的金属钢丝+光固化树脂固定的改良法，采用的是正畸不锈钢方丝，此种钢丝相较于麻花丝具有一定的强度，对于前突或牙列不齐的患者也能通过弯制随形弓做到与牙弓形态吻合，可从三维方向更好的固定牙齿，还增加了粘结面积，减小了粘结树脂的厚度。从操作层面分析，相较于正畸托槽+光固化树脂固定法，操作更为简单，外观感觉更为良好，患者群体对其接受程度较高，不会给患者造成社交方面的困扰；此外，粘结材料以及光固化材料的粘结性能随着粘结技术的发展也有很大程度的提高，牙釉质面酸蚀后，表面形成无数小的孔隙，粘结树脂可渗入其中产生机械嵌合力，同时釉质粘结剂可增加树脂与牙表面的化学固位力，提高了临床粘结成功率。所以单纯通过牙齿唇面与复合树脂的粘接固位，强度是完全足够的。此外，对于唇面进行抛光处理后，并不会给患者的牙龈及唇颊黏膜等造成刺激或损伤，有助于患者对牙齿进行清洁，而针对出现了牙列缺损问题的患者，则可以选择比较粗的钢丝来进行固定。有研究表明，再植牙固定后应有轻微的移动和一定的咀嚼功能，这样可以促进牙周和牙髓组织的愈合，用钢丝-光固化树脂固定可以达到该效果[11]。

4.3 并发症处理

在本次研究中，受伤牙固定后无松动迹象出现，临床治愈58例，占比为85.29%；根吸收7颗，占比6.54%；变色4颗，占比为3.74%；骨粘连3颗，占比为2.80%。

若发现患牙出现牙根吸收的情况，应及时完善根管治疗。表面性吸收、炎症性吸收及替代性吸收是再植牙牙根吸收的3种不同的形式。表面性吸收是仅发生在牙骨质上的小范围浅表性的吸收，临床和影像检查均无异常，具有一定的自限性。而炎症性吸收是牙骨质较大范围的区域性吸收，多伴有临近牙周组织炎症反应[12]，感染牙髓组织中的细菌和病毒可以通过牙本质小管打到牙周组织引起炎症反应，使吸收方向向根管方向延续。彭源等[13]认为这种延缓性炎症反应是由于牙髓、牙周膜坏死或残余血凝块释放的刺激性产物导致的。另外，牙周膜细胞损伤表现为骨组织逐渐替代吸收的牙体硬组织，可引起替代性吸收，因此，保护牙周膜活性是防止替代性吸收的关键。3种吸收中炎症反应发展最快[14]，术后定期随访复查，尽早发现、尽早处理是提高再植牙成活率的保证。

其次，在实际治疗中，有些患者除了要求功能的恢复之外，对美观也有一定的要求，因此除了为患者实施正畸固定来对牙齿进行重新排列、实现正常咬合关系外，对于变色的患牙，还要将前牙的修复色与邻牙相匹配，可通过漂白技术或瓷贴面、全冠修复等修复方式获得更佳的美学效果。

拆除固定装置后，受伤的牙齿可能还会有一定动度，首先应检查咬合情况，对于对颌牙对外伤牙造成过度咬合，应在解除咬合接触的情况下，延长固定时间。

综上所述，在急诊外伤松动及脱位前牙的临床治疗中，应用“随形弓”联合复合树脂对患牙进行固定，治疗效果较为可靠，安全便捷的同时具有损伤小、易清洁等优点，值得在临床治疗中进行应用与推广。