透明质酸注射填充改善中面部轮廓低平的临床研究

周 劼，陈 媛，宋长绪，付晓慧，田 鹏，戴 琴

（北京美莱医疗美容医院，北京，100000）

中面部是面部内轮廓表达的主要部位，面部的表情主要聚集在此，我们对于他人的第一印象首先聚焦在中面部。因此，中面部轮廓的低平严重影响面部内轮廓的表现。其原因主要有先天性面骨发育不良以及随着年龄增长面骨出现吸收而产生。中面部轮廓低平在临床中主要表现为面部中1/3凹陷以及鼻基底凹陷，或伴有鼻背低平，使人显得疲倦、凶狠，且易较早出现以泪沟、睑袋为代表的眶周老化及以面部松弛、鼻唇沟加深为代表的中面部老化。中面部的填充可以改善中面部的扁平与凹陷的表现，使其变得饱满而立体，也使睑-颊结合部以及下面部的形态得以良好的过渡[1]。目前临床中常使用透明质酸注射填充改善中面部凹陷[2-4]，但存在因术前评估欠佳、解剖结构不熟悉以及注射材料选择不当等因素引起的注射后出现例如填充剂移位、肿胀及慢性炎症等[5-8]相关并发症。与欧美人相比，亚洲人中面部轮廓的低平主要因上颌骨发育相对不足引起，部分人群也伴有鼻背低平。因此我们在改善中面部凹陷的治疗中应以改善上颌骨、鼻骨的不足，达到骨性延伸的目标，而并非单纯的补充软组织的容量。自2021年8月至2022年5月我们应用透明质酸对于58例中面部轮廓低平的求美者获得了良好的改善效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共58例求美者，男性7例，女性51例，年龄25～45岁。排除标准：拟注射区域内存在局部感染及结缔组织疾病，既往曾注射或植入填充材料，严重全身系统疾病，长期服药史，瘢痕体质者。治疗前详细评估中面部凹陷情况，标记拟注射点位，并预估每个注射点位的注射量。本组求美者选用的透明质酸产品均为CFDA批准使用的产品。所有求美者均签署知情同意书。

1.2 术前准备及注射点位的定位

治疗前常规在同样的光源下行正位、45°位、侧位的拍照并存档。①前颊部：将外眦与口角做一连线，取其与泪沟延长线的交点做为A点。②内颊部：取瞳孔中线与眶缘交点下约1cm处未B点。A、B两点位主要用于改善上颌骨颊部的容量缺失，并有助于改善睑颊部的形态过渡，且能够一定程度弱化泪沟与颧颊沟。③鼻基底部：于鼻翼角旁触及一最凹陷处，为上颌骨梨状窝部，作为C点，此点位直接改善鼻基底骨性容量不足。④鼻背部：如求美者存在鼻背部低平，则需改善此部位。取双侧内眦与眉头连线的中点水平线与鼻背中轴线的中线交点作为D点。（图1）

图1 注射点位示意图

1.1 注射步骤

受术者取半坐位，标记笔标记上述各注射点位，术区皮肤采用1.45%醋酸氯己定或75%酒精消毒。注射针头选用27G锐针，注射前不必排出针头空气，也可于针头先充盈2%利多卡因。先选取一侧进行单侧注射，按A-D的顺序依次注射各点位。首先于A点垂直骨面进针，回抽5秒未见回血后，缓慢推注，量约0.3～0.4ml。每次注射完建议更换一次针头，第二步于B点注射0.2～0.3ml。第三步在C点注射0.3～0.4ml。最后于D点注射0.3～0.4ml。同法完成对侧点位的注射，注射中根据两侧面部的实际情况调整每点位剂量。由于B点离眶下孔较近，D点毗邻鼻背动脉，此两点位注射过程中应更加谨慎，注意保护眶下孔及鼻背动脉，以防出现血管危象。

1.4 术后处理

因D点位于鼻背，注射后需按压塑性使鼻背形态过渡良好，其余点位注射后若无特殊情况则无需按压塑型。术毕，注射针眼处涂抹红霉素软膏，冰敷20～30min以减轻局部不适。

2 结果

术后同样于相同光源下行正位、45°位、侧位拍照。本组58例求美者，注射后中面部凹陷问题均有不同程度改善。注射区域略有不同程度的肿胀，1～3d后消失，但未见血肿淤青、血管危象、形态欠佳及炎性肉芽肿等注射相关不良反应。术后常规随访3～6个月，求美者对中面部凹陷改善效果满意。（图2～3）

图2 女，28 岁，中面部填充治疗前后

图3 女，26 岁，中面部填充治疗前后

3 讨论

中面部轮廓低平最为主要的原因是上颌骨发育不足所引起的中面部1/3凹陷和鼻基底凹陷，并非单纯的软组织容量不足。而且，部分人因鼻骨发育欠佳而存在鼻背低平。因此，对于改善中面部轮廓低平，我们首要的治疗目的是改善骨性不足，使骨性结构得到延伸，进而改善中面部轮廓的表现。

3.1 中面部骨骼老化的形态学表现

根据文献报道，在与同龄人相比，先天性中面部骨骼发育不足的人群中面部会较早出现衰老的表现[9]。在与欧美人种相比，亚洲人的中面部骨骼多数发育欠佳而缺乏立体感。中面部骨骼主要由上颌骨、颧骨以及鼻骨组成。上颌骨属于中面部最为主要的骨骼，在诸多上颌骨增龄性的形态学研究[10-12]均证实在随着年龄增长的过程中上颌骨逐渐缩小并出现后移，加重了面颊部轮廓低平的表现。梨状孔的形态学改变与鼻唇沟的形成有着密不可分的关系，因此，梨状孔也作为一个中面部轮廓的重要标志被应用于中面部轮廓的评估及治疗中。目前，多数学者的研究[13-15]均证实随着年龄增加梨状孔出现后移，进而出现鼻基底凹陷。鼻骨则不随年龄出现明显的形态学改变，鼻背低平的主要原因在于鼻骨先天发育的不足。因此，对于中面部的骨性填充才是改善中面部轮廓低平，达到面部年轻化的主要措施。

3.2 中面部的相关解剖

充分地认识和熟悉局部解剖是保证填充效果及安全性的必要前提。在除外下眼睑及周围组织外，中面部的解剖结构从浅至深大概分为皮肤、皮下浅层脂肪、表浅肌肉腱膜系统（SMAS)、深层脂肪垫和深筋膜和骨膜6个层次。因为改善中面部轮廓要达到骨性填充的效果，所以应选择骨膜上注射。

面动脉大体走行方向为从咬肌前缘发出，经下颌骨下缘走行后向上迂曲或直行至距口角外侧1cm后到达鼻基底，向上在鼻部外侧延续至内眦，其中分出鼻背动脉，最终延伸为角动脉[16]。面动脉在鼻基底区主要于皮下组织和肌肉间的平面走形，且于鼻唇沟上1/3处走行较为浅表，下1/3处走形在肌肉深面[17]，注射尽量靠鼻基底内侧且垂直骨膜注射，以避开面动脉及其分支。内眦动脉的起源较为复杂，有从面动脉直接起源向内眦走行后发出，也有经鼻背动脉向内眦走行后发出以及经眶下动脉发出而形成[18]。因此，在中面部行骨膜上注射时，尽量避开眶下孔所在区域，以免造成眶下区的血管损伤。鼻部的血液供应主要来自面动脉，以侧鼻动脉和鼻背动脉为主。鼻背动脉常与滑车动脉相吻合，若将透明质酸注入鼻背动脉存在失明的风险[19]，但血管也通常走行在皮下软组织和肌肉间的平面，鼻背骨膜上血管分布较少，适合行骨膜上注射[20]。

3.3 注射材料的选择

众所周知，透明质酸填充剂存在流变特性[21]，在中面部进行骨性填充，必须考虑透明质酸填充剂的流变特性，以求达到最佳的效果。而在流变特性中，弹性、粘弹性和内聚力则是更应着重考虑的因素。中面部的填充主要是通过改善骨性轮廓的不足，使骨性结果得以延伸进而改善中面部的骨性轮廓。因此，所使用的填充必须能够抵抗其上覆软组织的张力、重力，皮肤及骨结构上的肌张力所产生的压力和剪切力以及口周与面颊部表情活动产生的牵引力。这就要求所使用的填充剂必须具备较高的弹性模量（G＇）来抵抗剪切力与压力，足够强度的内聚力以抵抗压缩力，从而减少填充剂扩散和位移的可能性[22]。

4 结论

综上所述，在中面部定点进行骨性填充，在掌握局部解剖并且选取合适的填充剂的前提下，可明显改善中面部轮廓低平的表现，同时也减少了并发症的发生。求美者满意度高，安全有效，值得推广。在注射前也应详细评估各注射点位所需的剂量，遵循“宁少勿多”原则，避免因过度填充所造成的形态欠佳及其他相关不良反应。