帕瑞昔布钠静脉注射并神经阻滞麻醉在面部自体脂肪及脂肪胶移植术中的疗效观察

罗 懿，和子晴，席文文，成 红，张建飞，杨 锋，肖 霞,*

（1.衡阳市中心医院 麻醉科，湖南 衡阳，421000；2.南华大学附属第二医院，烧伤整形科，湖南 衡阳，421000）

面部老化不仅受重力因素影响导致皮肤松弛、皱纹加深，深部容积的丢失和肌肉及韧带附着点下移而引起的软组织松垂也是导致老化的重要因素[1]。目前自体脂肪移植技术较为成熟，自体脂肪来源于广泛、取材简单、操作快捷、局部反应小，术后无免疫排斥反应，且维持时间久，获得较好的塑形效果。但是手术麻醉方式的选择还存在一定的争议，全身麻醉虽麻醉效果好但风险及费用较高，而单纯神经阻滞麻醉注射麻药时疼痛感明显，患者满意度降低。本研究在神经阻滞基础上联合帕瑞昔布钠静脉注射，以期获得满意效果，并探讨其安全性、有效性和可行性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

对本院2021年1月-2022年1月共34例行面部自体脂肪填充术患者进行研究，所有患者中男6例，女28例，年龄22-58岁。包括颞部凹陷、颊部凹陷、额部凹陷、眉间凹陷、面部不对称等病例。整个研究均在患者知情同意下完成，并经过本院伦理委员会的批准。所有病例均在术前术后拍摄照片。

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准

所有患者均无麻醉药物过敏史;患者年龄≥ 18岁；同意参与本次研究；所有患者均不存在面部自体脂肪填充术禁忌证。

1.2.2 排除标准

长时间服用镇痛镇静类药物患者；上呼吸道感染患者；心肺功能异常患者；存在精神或意识障碍的患者；发热患者；检查前恶心呕吐患者。

1.3 麻醉方法

静脉麻醉：术前30min静脉注射40mg帕瑞昔布钠（辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字J20180034）[2，3]。

肿胀麻醉：根据患者意愿选择腹部或大腿内外侧为脂肪供区，并无明确研究表示脂肪不同部位来源对移植术后脂肪组织成活率有影响[4，5]。患者取平卧位，在术前标记的供脂区常规充注超量肿胀液：生理盐水400ml+1:10000肾上腺素注射液1ml+2%盐酸利多卡因注射液（上海浦津林州制药有限公司，批准文号：国药准字H41022244）15ml。

面部神经阻滞：根据患者情况和需要填充的部位选择合适的神经阻滞[8，9]。（图1）

图1 面部神经阻滞麻醉注射点位

①眶下神经：当患者直视前方时，眶下孔位于虹膜内侧缘的垂线上，距离眶缘4-7mm。将左手拇指放在眶下缘，食指抵在眶下孔旁，右手持注射器在鼻翼外侧约1-1.5cm处进针，针头斜向上向外进针，当接近眶下孔有突破感时稍后退注入局麻药0.5-0.75ml。

麻醉范围：几乎整个鼻翼、鼻背侧壁及相邻的眼睑内侧1/2下方的颊部，鼻小柱基底部，上唇全部区域及口裂外侧1-1.5cm的区域。

②眶上神经-滑车上-滑车下神经阻滞[10]:于眶上缘中内1/3处们及眶上切迹，垂直皮肤进针，每侧注射局麻药0.5ml；滑车上神经阻滞:阻滞眶上神经后退针至皮下，朝鼻尖方向沿眶内壁进针直达骨膜后稍退针约1mm,注射局麻药0.5 ml/侧。

麻醉范围[11]：（1）从颞中线或颞融合线至中线的额部皮肤；（2）上睑皮肤内侧约50%；（3）中线和上颞线之间的额顶部皮肤，向后可达两耳轮后缘所作垂直线以前的皮肤。

③颧颞神经[12]：在眶侧壁外眦水平向下进针约1cm处，注药0.5-0.75ml。

麻醉范围：上界与眶上神经额部阻滞范围相连，下界自外眦水平向后至发际内进入颞部头皮。

④颧面神经：在眼眶外侧缘和下缘交界处外侧约1.5cm的位置注药0.5ml。

麻醉区域：约为一倒等腰三角形，底边为眶下缘外侧1／3至向外3cm，顶点位于下颌骨前支最低部的前方，中心约在颊最突出处。

1.4 麻醉效果观察

麻醉效果评估：①优：术中安静无肢动，交流无障碍，能按术者要求调整表情及运动；②良：意识清楚，术中偶有呻吟或轻微体动，能按术者要求调整表情及运动；③差：术中表情痛苦，体动明显，手术操作不配合，影响手术。满意率=优+良/总例数×100%。

2 结果

本研究观察34例进行自体脂肪移植治疗面部凹陷的患者，术中麻醉效果28例术中安静无肢动，交流无障碍，能按术者要求调整表情及运动，被评为优，6例在术中偶有呻吟或轻微体动，评为良好；术后总体麻醉满意率97.06%。

3 讨论

目前，在自体脂肪移植术治疗面部凹陷的麻醉方式选择却存在较大差异，一般麻醉方式有全麻、局麻、局麻加强化或静脉复合麻醉，全麻不仅在术中无法与患者交流，术中若发生脂肪栓塞，不易及时发现可能会导致脑梗死、失明、甚至死亡等严重后果。全麻围手术期可发生低血压、头晕、恶心呕吐等不良反应，降低患者满意度。局部浸润肿胀麻醉使术区肿胀明显往往导致对填充量把握不准，直接影响术后效果。

神经阻滞麻醉的优点如下：（1）病人在清醒状态下接受手术，能够较好配合术中睁眼，扭头等动作，对于术中观察、及时调整注脂量有重要意义。（2）神经阻滞麻醉使用较少的药量可以形成较好的麻醉效果，避免多次进行局部浸润麻醉，减少麻药用量、局部肿胀，且进针点产生的局部损伤远离术区，有利于填充区域的术后恢复。（3）神经阻滞对局部麻醉效果较好，大大减轻患者疼痛感，降低患者焦虑，使其在术中能够更好配合医生。

在神经阻滞过程中，因其是直接将局麻药注射在支配手术区域的神经干周围，所产生的疼痛也十分强烈。大量研究证明，帕瑞昔布钠作为术前超前阵痛具有良好的临床效果[13]。它是一种特异性的COX-2 抑制剂，通过抑制COX，从而降低外周产生前列腺素，避免其引起的阈值降低和对超阈值的反应性增强，在减弱中枢神经统接收的疼痛信号的同时，抑制外周疼痛信号的发生[12]。因其具有高度选择性，不会产生与抑制COX-1相关的胃肠道和肾脏并发症。且对术后炎性反应有一定预防作用。更重要的是帕瑞昔布钠对患者无镇静作用，保证术中与患者的有效沟通。帕瑞昔布钠是伐地昔布(valdecoxib)的水溶性非活性前体药物，其药代动力学相似，静脉注射较肌内注射血浆中伐地昔布峰浓度(Cmax)更高,达峰时间(Tmax)更短,分别为0.5h和1.5h，单次静注本品40 mg后,7～13 min起效,并于2 h内达到最大效果,止痛时间在6～12 h甚至更长。故通过在术前30min静脉注射帕瑞昔布钠40mg，以保证患者在整个手术过程中良好的体验感。另外，本研究使用10ml利多卡因+10ml罗哌卡因+0.1ml肾上腺素作为神经阻滞的局麻药，不仅弥补了罗帕卡因起效慢的缺点，而且改变了利多卡因维持时间短的弊端[13]。

4 结论

本研究采用术前30min 静脉注射帕瑞昔布钠联合术中神经阻滞的麻醉方法进行面部自体脂肪移植治疗面部凹陷，用多模式镇痛，降低麻醉风险，减少术后并发症，提高患者满意度。较传统全麻方式更具经济效益和可操作性，是值得推广的治疗模式。