双侧双重非对称性带状疱疹1 例

赵文琪，卜晓琳，张玲玲

（1.宁夏医科大学/上海市浦东新区公利医院研究生培养基地，上海 200135；2.上海市浦东新区公利医院皮肤科，上海200135）

1 临床资料

患者女，73 岁。因“躯干皮疹伴痛4d”，于2021 年5 月17 日就诊。4d 前患者在劳累后，发现左侧肋间出现皮疹。3d 前右侧颈部、胸背部出现类似皮疹。无发热。未治疗。否认发疹前特殊药物服用史、虫咬及特殊化学物质接触史。否认糖尿病、肿瘤、结核及其他免疫缺陷性疾病史。否认药物食物过敏史。余无殊。

专科查体：左侧肋间带状分布红斑基础上簇集性水疱、脓疱、大疱，疱液黄浊，疱壁紧张，部分破溃、渗液及结痂。皮疹单侧分布，未超过正中线。右下颌、颈部、肩部及右上臂前内侧节段性分布红斑，其上可见簇状分布针尖至粟粒大小丘疹、丘疱疹及水疱。疱液澄清，未见脓疱，部分破溃，不超过正中线。四肢、手足、口腔黏膜未见皮疹。

实验室检查：血常规：白细胞5.51×109/L，中性粒细胞百分比61.4%，淋巴细胞百分比24.6%，单核细胞百分比12.6%↑，单核细胞计数0.7×109/L ↑。CRP（C-反应蛋白）正常。HIV（人类免疫缺陷病毒）：阴性。

诊断：双侧双重非对称性带状疱疹。

治疗：抗病毒、消炎止痛、营养神经、预防感染、收敛。

2 讨论

带状疱疹是由潜伏在神经根的水痘-带状疱疹病毒（VZV）再激活引起的一种皮肤病。可发生于约20%的健康成人和50%免疫低下人群［1］，临床表现为对应皮节区带状排列的群集性水疱以及神经痛，通常只侵犯一侧神经，双侧较少见［2］。当带状疱疹累及两个神经节段称为双重带状疱疹，累及两个以上不相邻的神经节段时称为多发性带状疱疹，故根据累及神经节段数目、单侧或双侧，又分为单侧双重带状疱疹、单侧多发性带状疱疹、双侧双重带状疱疹、双侧多发性带状疱疹［3］。Dayan［4］等根据皮损分布是否对称将双侧带状疱疹分为双侧对称性带状疱疹和双侧非对称性带状疱疹。

图1 患者皮损临床图片

带状疱疹单侧发病的机制可能与病毒基因组在不同神经根的负载分布有关。皮疹通常出现在病毒基因组负载量最高的神经根处，疱疹的出现同时会强化VZV 特异性免疫，进而避免了其他部位病毒的再活化［5-7］。有研究证明VZV 感染的靶细胞主要为角质形成细胞和神经元细胞，并对CD4+T 及CD8+T 细胞有嗜淋巴细胞特性。CD4+T 淋巴细胞数量下降可能是带状疱疹患者免疫功能受损的主要原因，CD8+T 淋巴细胞数量增加表示机体内抑制性T淋巴细胞增多，故CD8+T 淋巴细胞可作为判断机体免疫状态的客观指标之一。在带状疱疹不同发病部位中，皮疹发生于腰腹处的患者，其外周血T 淋巴细胞亚群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平高于四肢组、面部组和胸背部组［8-9］。另有学者证实VZV感染后细胞中自噬水平升高，VZV 通过诱导并利用自噬，抑制自噬可使感染细胞中VZV 滴度及糖蛋白合成降低［10-11］。赵阳等［12］检测到自然感染的带状疱疹患者外周血CD4+T 淋巴细胞及皮损组织中自噬水平同步增高。上述报道提示，VZV 在感染人体后对免疫系统的侵袭主要针对细胞免疫。通过诱导和增加CD4+T 淋巴细胞自噬，导致其数目减少，从而削弱机体细胞免疫功能，在免疫力低下时VZV 复制增加发生带状疱疹。且当病毒载量大时，病毒在多个神经节中再活化从而发生双侧带状疱疹甚至泛发性（播散性）带状疱疹。

双侧双重不对称性带状疱疹的诊断主要根据临床表现，即是否累及双侧、累及神经节段的数目以及皮损是否具有对称性。老年人、有基础疾病（如HIV 感染［13，14］、恶性肿瘤、自身免疫病如系统性红斑狼疮（SLE）［15-16］、乙肝［17］、糖尿病［18-20］、银屑病［21］、结核［22］等）是重要诱因［2］。回顾文献，近年来双侧带状疱疹发生在无基础疾病且免疫功能正常青壮年的报道渐多［23-25］，还有报道无基础疾病的老年人患双侧带状疱疹后，伴发心肌酶升高［26］，提示本病好发人群（尤其免疫力低下的老年人）患病后如若出现类心血管系统疾病表现时，可能伴发一定程度的心血管系统损伤，临床医生需对此加以重视。双侧带状疱疹需与泛发性（播散性）带状疱疹鉴别。后者好发于恶性淋巴瘤或年老体弱者，在局部发疹后数天内，全身发生类似水痘样皮疹（非群集性）。常伴有高热。可并发肺、脑损害。病情严重，可致死亡［2］。

本例患者既往体质尚可，病程中无发热，未发现内脏损害及其他基础性疾病。本例患者73 岁，年龄相关免疫力下降成立，且发病前有因带小孩导致过度劳累史，笔者考虑在过度劳累及高龄双重诱因下，在右侧臂丛神经及左侧肋间神经这2 个神经节支配的区域处（相当于右侧C3～6，左侧T4～7 神经节段），出现典型带状疱疹皮损。本例患者遵循带状疱疹治疗原则，早期足量口服抗病毒药物、营养神经、止痛、糖皮质激素抑制炎性反应、预防感染、物理照射。治疗后3 周，患者原发皮疹消退。

双侧双重不对称性带状疱疹根据典型临床表现即可作出诊断。漏诊主要为查体不全面，发现一处皮损即作出诊断，忽略了其他部位。机制与VZV 侵袭细胞免疫系统引起免疫功能低下有关。治疗同典型带状疱疹。