改良位点保留法拔除复杂下颌阻生第三磨牙对临床成骨愈合的作用初探

陆叶平，陈敏洁

上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科，上海交通大学口腔医学院，国家口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，上海市口腔医学重点实验室，上海 200011

下颌第三磨牙（mandibular third molar，M3）阻生的发生率约为77%，68.5%的阻生M3 与第二磨牙（mandibular second molar，M2） 牙 根 紧 密 相 邻［1］。研究［1-2］发现M3 拔除后2 年，43.3%的患者M2 远中存在>7 mm 的深牙周袋，32.1% 的患者骨缺损>4 mm，导致临床上出现M2咬合不适、冷热敏感，严重者甚至可出现M2 松动、移位等症状。有多种重建M2 远中骨的方法，常见的包括自体骨移植术［3］、引导骨再生术（guided bone regeneration，GBR）［4］和富血小板血浆注射［3，5］等。但由于存在取骨创伤、成骨不稳定以及价格昂贵等问题，难以在临床上推广应用。

因此，寻找一种远期成骨稳定、创伤小、成本低的干预方法是一个临床挑战。位点保留技术的核心是保留牙槽骨的高度，从而获得良好的成骨效果。该技术最早出现并推广应用于口腔种植领域，特别是前牙美学区的种植［6］。本研究应用位点保留的理念，通过保留M3 上方的牙槽骨顶壁来引导术后M2 远中的牙槽骨恢复至接近原有高度，并对临床效果进行短期评价。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年8 月—2021 年8 月在上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科采用低位骨埋伏阻生齿位点保留法拔除术拔除M3 的患者为研究对象。纳入标准： ①M3 为低位阻生，上方有骨覆盖。②同侧下颌M2 无缺如且牙体完整。③M2 远中骨缺损>根长2/3。④牙周卫生情况良好。排除标准：①同侧下颌M2 缺如或牙体破损。②M2 存在根尖周炎或松动。③牙周情况较差。④合并糖尿病或其他严重系统性疾病。将保留M3 上方牙槽骨顶壁的患者纳入试验组；术中因各种原因导致M3 顶壁无法保留，最终游离予以去除者纳入对照组。

1.2 手术方法

常规消毒铺巾后，采用2%利多卡因行下牙槽神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉，采用“L”形切口切开翻瓣，充分暴露牙槽骨顶壁。①试验组：以骨膜分离器牵开舌侧黏膜瓣，不分离舌侧黏骨膜；为保证顶壁的完整性，应用超声骨刀充分截骨，将顶壁分为近中及远中2 个部分；先将近中份游离取出，分离远中骨块的近中截骨线和远中截骨线；然后将远中份暂时性离断向舌侧掀起，但仍保留其舌侧骨膜的附着；根据阻生齿具体情况行劈冠或分根法拔除；最后置入胶质银或明胶海绵充填拔牙窝空间，并将远中份骨块复位，严密缝合创口（图1）。②对照组：M3 顶壁游离无法保留，予以去除；余操作同试验组。嘱所有患者术后2 d内冰敷以减轻水肿，并应用抗生素3 d，术后7 d拆线。

图1 试验组手术过程Fig 1 Surgical procedures of the experimental group

1.3 评价指标

术后1周、3个月、6个月随访患者术后感染、神经损伤等情况，行口内临床检查及影像学评价。①术后疼痛及下唇麻木程度。采用视觉类比标尺法（visual analogue scale，VAS）评分评估患者术后疼痛程度：0 分表示无任何疼痛感觉；1～3 分表示轻度疼痛，不影响工作和生活；4～6 分表示中度疼痛，生活及工作受影响；7～10 分表示重度疼痛，疼痛剧烈，不能忍受。②M2 临床检查项目包括冷热刺激痛、牙体叩诊结果、松动度、牙周袋探诊深度（probing depth，PD）以及临床附着水平（clinical attachment level， CAL） 等。 ③拍 摄 锥 形 束CT， 并 通 过CS3DImaging 软件重建和测量同侧M2 远中牙槽骨缺损深度（osseous defect depth，ODD）。定点方法：在水平面调整垂直线，分别平分M2 颊舌径和近远中径；在矢状面调整垂直线通过M2 牙体中心。于矢状面测量M2 远中骨缺损底部至釉-牙骨质界的距离［7］（图2）。

图2 利用CS3DImaging软件测量ODDFig 2 Measurement of ODD using CS3DImaging software

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行统计学分析，组间比较采用配对t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

试验组中，随访超过3个月的患者共19例，其中男性10 例，女性9 例，平均年龄28 岁（22～33 岁）；拔除左侧M3 者12 例，拔除右侧M3 者7 例；其中，随访观察至6 个月的患者有8 例。对照组8 例，其中男性4例，女性4例，平均年龄31岁（25～38岁），均随访观察6个月。

2.2 术后感染及神经损伤

试验组和对照组所有患者术后均未发生感染及神经损伤等并发症。试验组术后1 周时，仅2 例自述有轻度疼痛不适，但不影响日常工作及生活，其疼痛VAS 评分为1 分，且在术后3 个月复诊时降至0分；其余患者VAS 评分均为0 分；1 例患者出现下唇感觉异常症状，嘱密切随访，该患者于术后1 个月时下唇感觉功能恢复正常。对照组术后1 周，6 例患者疼痛VAS 评分为2 分，其余2 例评分为3 分，且均在3 个月复诊时降至0 分；且均未发生下唇感觉功能异常。

2.3 术后M2临床检查

术后1 周、3 个月和6 个月时对术区M2 进行口内临床检查，试验组均未发现叩痛以及牙体松动等情况，仅1 例患者在术后3 个月时表现出轻微的一过性冷刺激痛，此症状在6 个月复诊时已消失。

探诊发现所有患者M2 远中颊侧PD 及CAL 均较远中侧、远中舌侧严重，因此以M2 远中颊侧骨高度作为主要结局指标。试验组术后6 个月时M2 远中颊侧PD 和CAL 与术后3 个月时比较，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

对照组术后3 个月时，2 例患者出现术区M2 一过性冷刺激痛。其中1 例在6 个月复诊时疼痛症状消失；另1 例症状无明显改善，且该患者M2 存在Ⅰ°松动，无叩痛。对照组术后6 个月时M2 远中颊侧PD 和CAL 较术后3 个月同样明显改善（均P<0.05），见表1。

2.4 术后影像学评价

经CS3DImaging 软件进行重建和测量ODD（图3），试验组术区侧M2 远中骨缺损情况显著改善，且与对照组同一随访时间比较，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。虽然对照组术后6 个月时M2 远中ODD 数值较术后1 周减小，但仍然存在（2.4±1.3） mm 骨缺损，牙槽骨高度尚未恢复；而试验组术后6 个月CBCT 示6 例患者M2 远中牙槽骨高度均已位于釉−牙骨质界，无牙槽骨缺损。

表1 试验组与对照组主要结局指标比较Tab 1 Primary outcome variables of the control and experimental groups

图3 试验组与对照组术后CBCT图像Fig 3 Postoperative 3-D reconstruction of CBCT images of the experimental and control groups after operation

3 讨论

有关阻生智齿拔除技巧的临床报道较多，主要关注患者的术后反应和神经损伤等并发症［8-9］，对于保留M2 远中骨高度的报道较少。患者在常规阻生齿拔除术后可能出现术区侧后牙咬合不适及冷热刺激痛等症状，严重者甚至可出现M2 的松动移位。近年来，临床上也开始关注这个问题。传统的拔牙位点保留技术是通过向牙槽窝内填充材料，期望以此减缓或阻断牙槽骨的吸收，从而抑制骨密度与骨量的降低，引导骨的再生［10］。目前，临床上的干预措施主要包括自体骨移植术、GBR 和富血小板血浆等。但自体骨移植术需要在邻近下颌角、颏部或M3 周围获得骨量［11-12］，增加了手术创伤；GBR 采用生物骨粉、骨膜恢复牙槽骨的高度和宽度，在临床上取得了一定的疗效［13］，但材料昂贵；富血小板血浆成骨效果尚不稳定［14］，故未在临床广泛开展。

本研究应用位点保留技术拔除复杂低位M3，以保留M3 顶壁达到保留牙槽骨高度的目的。为了实现该目标，手术过程中应用了超声骨刀彻底切透M3 上方牙槽骨顶壁骨块的双皮质，将其分为近远中份，由此可减少暂时性离断掀开远中份时发生骨折或骨块破裂的可能。远中骨块的舌侧黏骨膜保留，游离去除近中份后暂时性离断掀起远中份骨块以提供M3 脱位所需空间。患牙拔除后再将远中份骨块复位，由此保持了拔牙创的骨重建高度，同时保留了牙槽骨顶壁骨块舌侧骨膜的附着。牙槽骨顶壁骨块不但能够更好地复位，更重要的是在远期的成骨过程中能够获得充足的血液供应而不发生吸收，最终能够维持一个稳定的骨高度，引导牙槽骨恢复至原有的高度。

本研究中，影像测量结果显示，患者术后3 个月平均ODD 为2.7 mm，与术后1 周ODD（6.5 mm）比较有显著差异；术后6个月时平均ODD 仅为0.2 mm，较术后3 个月进一步改善。仅1 例患者在术后3 个月复诊时出现了一过性的冷刺激痛，但在术后6 个月时症状已完全消失。其余所有入组患者均未出现咬合不适、冷热刺激痛以及牙体松动等症状，术后6 个月时平均CAL 仅为0.1 mm，平均PD 为2.3 mm。与传统拔牙方式相比，试验组术后3 个月和6 个月时平均ODD均有明显改善。

本研究结果显示，保留部分牙槽骨顶壁具有以下优势。①尽可能地减少了手术过程中的去骨量，由此也相应减轻了患者术后疼痛、肿胀的反应程度。②手术操作简便、省时。③无需其他部位取骨或骨粉充填，不但减少了植入物引起术后感染的风险，而且节省了医疗费用。④对于同侧M2 远中成骨具有较为显著的促进作用。

本研究尚存在一些不足之处。①试验组和对照组病例数偏少。②最长的随访时间为6 个月，虽然能够初步判断骨的愈合情况，但缺乏对长期骨愈合情况的观察。③本试验未对入组患者进行年龄层面的筛选，从而未能控制年龄因素对于成骨效果的影响，将在今后的研究过程中完善。

综上所述，改良位点保留技术更加微创、省时、经济，为拔除低位M3 提供了一种新的思路。同时，该术式对于术区M2 远中侧成骨具有较显著的促进作用，可更有效地解决拔牙术后M2 远中侧骨缺损的临床问题。

利益冲突声明/Conflict of Interests

所有作者声明不存在利益冲突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

伦理批准和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究涉及的所有试验均已通过上海交通大学医学院附属第九人民医院医学伦理委员会的审核批准（审批号SH9H-2021-T211-1）。所有实验过程均遵照《赫尔辛基宣言》的条例进行。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。

All experimental protocols in this study were reviewed and approved by the Ethical Committee of Shanghai Ninth People's Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine（Approval Letter No. SH9H-2021-T211-1， dated 04/08/2021）， and all experimental protocols were carried out by following the guidelines of theDeclaration of Helsinki. Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者贡献/Authors'Contributions

陆叶平、陈敏洁均参与了试验设计、论文的写作和修改；陆叶平负责数据收集和分析。所有作者均阅读并同意了最终稿件的提交。

The study was designed by LU Yeping and CHEN Minjie. The manuscript was drafted and revised by LU Yeping and CHEN Minjie.The data was collected and analyzed by LU Yeping. All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-02-16

·Accepted：2022-04-18

·Published online：2022-06-28