下颌骨髁突骨折的诊治方案：基于上海交通大学医学院附属第九人民医院颞下颌关节中心的经验

何冬梅，杨 驰

上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科，上海交通大学口腔医学院，国家口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，上海市口腔医学重点实验室，上海 200011

下颌骨髁突骨折在临床上常见，占下颌骨骨折的27%～50%，颌面部骨折的11%～16%［1］。髁突骨折的分类、治疗以及后遗症的预防和处理等一直是国内外学者关注的问题。1995 年在匈牙利布达佩斯举办了髁突骨折专题研讨会［2］，1999 年在荷兰格罗宁根举办了髁突骨折的国际共识会议［3］，2009 年国内学者在北京探讨了髁突骨折与关节创伤的治疗经验［4］，2012 年在法国马赛举办了髁突骨折的研讨会［5］。随着外科技术及材料（钛板、钛钉、内窥镜）的进步和影像学技术的发展（CT，特别是冠状位CT 图像重建，以及MRI），以及对髁突骨折治疗经验的不断积累，过去一直存在争议的诊治策略出现了一些新的变化。本文在总结文献的基础上，结合上海交通大学医学院附属第九人民医院杨驰团队的诊治经验，围绕髁突骨折的诊治方案进行了讨论，旨在为临床提供参考。

1 下颌骨髁突骨折的影像学诊断

下颌骨髁突骨折的临床表现包括下颌向患侧偏斜，健侧后牙及前牙开 、咬合紊乱，关节区软组织肿胀，外耳道出血和张口受限等。影像学检查是诊断的重要依据，包括全景片（X 光片）、CT 和MRI［6］。全景片方便经济，可以用来明确有无髁突骨折及其他部位颌骨骨折的存在，并且能够判断骨折块前后和向上的移位程度，可以作为骨折的初筛。但是对于囊内骨折，特别是细微骨折、儿童骨折及无移位的骨折存在一定的漏诊率［7］。研究［6，8-9］发现，与全景片相比，CT特别是冠状位CT图像重建可以清晰地显示髁突骨折的部位，骨折块与关节窝、下颌支之间的位置关系，是诊断髁突囊内骨折并进行分类的最佳方法和治疗的重要依据。髁突骨折后关节盘常伴随骨折块移位，MRI 是检查关节盘位置和软组织损伤的最佳手段。杨驰团队的研究［10-11］发现，髁突囊内骨折常伴关节盘移位，占95.6%，关节盘等软组织的损伤程度对骨折的愈后有重要影响。

2 髁突骨折的分类

髁突骨折根据影像学上骨折线的走行、骨折断端之间的位置关系（移位、偏斜、重叠、脱离等）、髁突与关节窝的位置关系（移位、脱位等）等有多种分类方式［12］。目前广泛使用的是1999 年荷兰格罗宁根国际共识会议提出的按照骨折部位进行的3 型分类，即髁突（囊内）骨折、髁突颈部骨折、髁突下（基底部）骨折［3］。其中囊内骨折是指骨折线累及关节面的骨折，可以贯穿囊内外；而髁突颈部和基底部的骨折可以通过下颌切迹做下颌支后缘的参考线加以区分，骨折线大部分在参考线以上的为颈部骨折，反之为髁突下骨折［13］。2014 年NEFF等［5］进行了更详细的分类，包括骨折的部位、骨折块的碎裂情况、接触面积、移位角度、与关节窝和下颌支残端的位置关系等，为国际内固定协会（Association for the Study of Internal Fixation，AO/ASIF）所推荐使用。

此外，针对髁突囊内骨折，HLAWITSCHKA等［14］在文章中描述了NEFF 于1999 年提出的分类，即根据骨折线的起始位置，将其分为内侧、外侧和粉碎性骨折3 种类型。而NEFF 等［15］在2014 年从碎裂情况和接触面积2 个方面又对其分类进行了细化。2009 年杨驰团队通过冠状位CT 图像重建的研究发现，囊内骨折是髁突骨折中最常见的类型，占66.8%，并对NEFF 的分类进行了补充，按照内侧骨折块的大小将囊内骨折分为4 种类型［16］：①A 型骨折，骨折线经过髁突头的外1/3，下颌支高度降低。②B 型骨折，骨折线经过髁突头的中1/3，下颌支高度无变化。③C 型骨折，骨折线经过髁突头的内1/3，下颌支高度无变化。④M 型骨折，髁突头粉碎性骨折。2018 年YING 等［17］在此基础上参考MRI检查补充了关节盘的移位情况。上述分类对于治疗有重要的指导意义。

3 髁突骨折的治疗

髁突骨折的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗（开放复位固定）。由于2 种治疗方法各有利弊，长期以来一直存在争议，选择何种治疗方法需要结合髁突骨折的类型和移位情况、髁突与关节窝的关系、张口度和咬合关系、合并骨折情况、下颌运动功能的适应性改建能力，以及患者的年龄、全身情况、依从性和手术风险等来确定。此外，患者的期望值、外科医师的能力、手术机构的技术和资源，以及患者的经济支付能力等也是影响髁突骨折治疗方式选择的因素［18］。

3.1 非手术治疗

非手术治疗包括自然愈合和闭合性治疗，是指不包括骨折开放性手术的任何治疗。其中自然愈合适用于咬合关系未受影响的成人患者或儿童患者。杨驰团队的研究［19］表明，影响髁突囊内骨折自然愈合的影响因素有年龄、骨折类型、下颌支残端与关节窝的位置关系等，其中粉碎性骨折、下颌支残端与关节窝有接触或外上脱位者预后较差，容易形成骨关节病及关节强直。而对于咬合紊乱的患者，可以采用颌间弹性牵引的闭合性治疗方法，包括正畸牙托槽、牙弓夹板、颌骨牵引钉、颅颌绷带等。患者在治疗过程中可以进行张口和咬合运动，而非颌间固定，从而防止关节强直的发生。非手术治疗的优点是可以避免损伤面神经和手术瘢痕，成功的生物力学基础是：①神经肌肉的适应性改建。②骨折愈合的骨性适应性改建。③牙齿的适应性改建［20］。但是非手术治疗的缺点在于对于移位大或脱位，以及下颌支垂直高度降低大（≥4 mm）的骨折治疗时间比较长，且可能无法最终恢复咬合关系。此外，非手术治疗的后遗症还有咬合紊乱、儿童和青少年的生长发育受限、颞下颌关节紊乱、创伤性骨关节炎和关节强直等［21］。其中咬合紊乱的发生率较高，占22.2%～28.6%，明显高于手术患者［22］。而关节强直是髁突骨折最严重的后遗症，发生率为0.2%～3.7%［21］。

3.2 手术治疗

3.2.1 适应证和治疗原则 髁突骨折手术治疗的适应证为一切有可能引起严重后遗症如关节强直、骨关节炎、咬合紊乱、牙颌面畸形等，而不能被非手术治疗所解决的骨折［16］。杨驰团队通过研究髁突骨折导致关节强直的类型发现，下颌支残端外脱位出关节窝的占关节强直的58.3%，下颌支残端与关节窝接触的占41.7%［23］；并由此提出髁突骨折手术的绝对适应证为不能被牵引复位的下颌支残端外脱位于关节窝外的骨折（图1），相对适应证为下颌支残端与关节窝接触的骨折（图2）。此外，严重移位或脱位的髁突颈部和基底部骨折，例如骨折块移位>45°，下颌支高度降低≥4 mm 等也是手术的相对适应证［24-29］。手术复位的优点是恢复了髁突的垂直高度和颞下颌关节的功能，以及咬合关系等［27，30］。

图1 髁突骨折手术的绝对适应证：下颌支残端外脱位出关节窝Fig 1 Absolute indication of condylar fracture surgery:ramus stump laterally dislocated out of the fossa

图2 髁突骨折手术的相对适应证之一：下颌支残端与关节窝接触Fig 2 One of the relative indications of condylar fracture surgery:the ramus stump contacting with the fossa

目前公认的髁突骨折手术治疗的原则是：①准确的解剖复位。既要恢复下颌骨原有的高度、突度、弧度，又要重建骨折前的咬合关系。②稳定的固定。防止骨折再移位，抵消影响愈合的不良应力，以促进骨性愈合。③减小损伤。遵循微创原则，尽量减少患者的痛苦。④早期功能运动。早期开闭口训练促进骨折愈合及下颌运动功能恢复［31］。

3.2.2 手术方法 根据骨折部位可选用耳颞前切口、下颌后切口、下颌下切口和内镜辅助下的口内切口。耳颞前切口适用于髁突中高位（囊内、颈部）骨折，便于复位，且有利于明确关节盘是否移位，及骨折块与下颌支残端和关节窝的位置关系。杨驰团队采用的颞浅神经血管束前方入路的改良耳颞前切口，可以充分显露髁突中高位骨折、保护面神经，同时利于修复关节盘［32］。髁突中低位骨折，包括颈部和基底部骨折，可选用下颌后切口、下颌下切口或内镜辅助下的口内切口。下颌后切口穿腮腺入路，距离髁突颈部和基底部骨折较近，可保护面神经上下颊支，于其间隙显露骨折断端以及下颌支后缘，复位固定操作简便。下颌下切口不易损伤面神经，但是距离骨折断端较远，复位固定比较困难。内镜辅助下的口内切口复位固定的优点是避免损伤面神经和不留皮肤瘢痕，但是需要特殊的器械辅助复位和固定，且对技术的要求较高［33］。

髁突骨折的固定需要根据骨折的部位确定，可选择双皮质螺钉、钛板等。杨驰团队的固定经验是：髁突高位（囊内）骨折根据骨折块的大小选择1 或2 颗长螺钉进行双皮质固定，注意螺钉方向，不要超过内侧极以免损伤关节面软骨［32］。下颌支残端有缺损或骨折块太小不利于第2 个螺钉固定的，可采用小钛板增加固定面积，同时术后1 个月内避免大张口等下颌运动［34］（图3）。髁突中低位（颈部和基底部）骨折，建议使用2 块小钛板——1 块直板+1 块L型板（图4A），或1 块“人”字形（图4B），或梯形钛板（图4C）在髁颈部的前缘（压力带）和后缘（张力带）分别进行固定，以提高固定的稳定性［16］。因复位固定不到位引起的咬合紊乱或错位愈合的髁突骨折通过截开骨折块进行重新复位和固定时需要考虑颌间结扎或牵引，建议观察1～2 周，若咬合关系稳定则不再需要结扎或牵引，不然需要再延长牵引时间。

图3 髁突囊内骨折固定示意图Fig 3 Schematic diagrams of fixation of intracapsular condylar fractures

图4 髁突低位骨折的压力带和张力带固定示意图Fig 4 Schematic diagrams of fixation of stress and tension bands in low condylar fractures

3.2.3 手术成功的关键 杨驰团队通过研究提出手术成功的关键是：①正确的手术入路。②骨折的解剖复位和稳定的固定。③术中对翼外肌附着和髁突表面软骨的保护，避免广泛剥离或者游离骨折块，以减少髁突吸收。④关节盘的复位。总之，正确的手术入路、髁突骨折的解剖复位和稳固的内固定有助于关节功能的恢复，但需要医师较高的手术技巧并选对手术适应证［16］。

4 合并颌面其他骨折的治疗

髁突骨折合并下颌骨骨折的发生率为43.47%，以颏部骨折最常见［35］，会引起面下部增宽，下颌骨出现外展。无论髁突骨折采取何种治疗方式，对合并的下颌骨骨折进行复位和固定，可以减少颌间牵引（固定）的时间，有利于关节功能的恢复［3］。手术顺序通常先复位髁突骨折，再复位下颌骨及其他部位的骨折，这样更有利于确保咬合关系的恢复［24］。杨驰团队提出伴发颏部骨折的双侧髁突骨折出现下颌支残端外上方移位或脱位出关节窝时的手术顺序是：如颏部骨折未出现纤维性愈合，先复位髁突骨折于关节窝内，再复位颏部骨折；如颏部骨折已出现纤维性愈合，首先需要进行松解，然后再复位髁突骨折于关节窝内，最后复位和固定颏部骨折。这2 种情况都要注意舌侧裂隙的关闭以确保下颌骨宽度的恢复，从而确保髁突复位于关节窝内，并检查关节盘的位置，对关节囊外侧进行修补或脂肪移植覆盖，以减少关节强直的发生。

当髁突骨折合并面中部骨折时会导致面部高度、突度和宽度的变化。骨折复位顺序为先复位固定髁突骨折和咬合关系，然后通过咬合复位固定上颌骨骨折。牙弓的恢复从骨折线较少、容易复位的颌骨入手，然后通过咬合关系再恢复对颌的牙弓［3，36］。

5 儿童和青少年髁突骨折的治疗

6 髁突骨折的治愈标准

无论非手术治疗还是手术复位固定，髁突骨折的治愈标准包括：①张口度>35 mm。②张口时无疼痛。③下颌在各个方向有良好的活动度。④恢复伤前咬合关系。⑤颞下颌关节稳定。⑥面部外形对称协调。⑦无严重的手术并发症及永久性神经损伤和后遗症。⑧儿童和青少年髁突有继续发育生长的潜能［16，45］。

以上对髁突骨折的诊断和治疗的讨论结合了文献回顾和杨驰团队的诊治经验，希冀为广大医师的临床工作提供参考。

致谢感谢上海交通大学医学院附属第九人民医院刘小涵医师为本文绘图。

利益冲突声明/Conflict of Interests

所有作者声明不存在利益冲突。

Both authors disclose no relevant conflict of interests.

作者贡献/Authors'Contributions

何冬梅撰写，杨驰修改。所有作者均阅读并同意了最终稿件的提交。

The study was drafted by HE Dongmei and revised by YANG Chi.Both authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-03-02

·Accepted：2022-05-30

·Published online：2022-06-28