双侧额叶脑挫裂伤致脑中心疝的临床诊治分析

王洪锋

在临床上,双侧额叶脑挫裂伤为常见的一种颅脑损伤,通常由枕部着力减速性损伤而引起,早期一般不会出现明显的意识障碍症状,但是,随着病情的进一步发展,很有可能导致脑中心疝的出现,引起病情的急剧加重［1］。临床如果未能及时发现脑中心疝并立即采取相应的抢救措施,就很有可能引起严重后果。本文以本院双侧额叶脑挫裂伤致脑中心疝患者106 例为研究对象,就其临床特点及诊治情况展开回顾性分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年4 月～2021 年4 月本院收治的双侧额叶脑挫裂伤致脑中心疝患者106 例作为研究对象。其中,男65 例、女41 例；年龄21～73 岁,平均年龄(47.59±8.48)岁；受伤机制：枕部着力、额部着力冲击伤各84、21 例；发病至入院时间为0.5～72.0 h。排除伴发严重脏器功能障碍或损伤、需急诊开颅等患者。根据Plum 脑中心疝分期标准,将106 例患者分为间脑期组(62 例)与非间脑期组(44 例)。

1.2 症状表现 受伤后,患者均出现持续意识障碍或短暂昏迷(昏迷时间≤0.5 h)。入院时,格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分情况：13～15 分54 例、8～12 分40 例、3～7 分12 例。术前意识状态情况：嗜睡12 例、模糊28 例、昏睡11 例、浅昏迷42 例、深昏迷13 例。

1.3 影像学特点 入院后对患者展开头颅CT 检查,结果显示单侧或双侧的额叶有点片状的脑挫裂伤,多见于额叶的底部及内侧,其中,52 例枕骨骨折,49 例单侧或双侧额叶脑内血肿,38 例蛛网膜下腔出血,28 例颞极点状挫伤,25 例薄层硬膜下血肿,24 例少量硬膜外血肿,22 例额骨骨折,16 例侧脑室积血。76 例接受动态头颅CT 监测,30 例首次CT 检查后便立即展开急诊手术。术前CT 影像学显示双侧脑室额角受压,额角之间的夹角变大,中线结构未见明显移位,鞍上池及三脑室受压,严重者基底池、四叠体池、环池及鞍上池等的受压消失。

1.4 手术方法 ①77 例患者接受冠状切口双额骨瓣开颅术治疗,从平冠状缝向颧弓上2 cm 处开一个切口,将皮瓣翻开时注意将颞肌保留下来,分离皮瓣至眉弓的上缘,将颞肌上缘的附着点分离开来,暴露出关键孔,在双侧分别取骨窗(大小为6 cm×8 cm),保留中间的骨桥,将失活的脑组织及血肿清除干净。如果患者的挫伤位置比较深,需采用头灯辅助照明,并以术中情况为依据,酌情实施单侧或双侧去骨瓣减压术。②15 例主症为单侧额叶挫裂伤,并伴发对侧额底部靠近中线挫裂伤的患者,采取冠状切口单额骨瓣开颅去骨瓣减压术治疗,通过大脑镰下将对侧的血肿清除掉。③14 例主症为单侧额叶挫裂伤,伴发同侧颞叶挫伤的患者,给予单侧扩大翼点入路额颞瓣开颅去骨瓣减压术治疗。

1.5 观察指标及判定标准 对比两组预后效果。采用GOS 量表对患者的预后效果进行评价,存在轻度缺陷,但恢复正常生活,记5 分；残疾,但能够独立生活,且可在保护下进行工作,记4 分；残疾,但意识清醒,日常生活需他人照顾,记3 分；仅存在最小反应,比如眼睛可睁开,记2 分；死亡,记1 分。

1.6 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示,等级计数资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

间脑期组GOS 评分明显高于非间脑期组,差异有统计学意义(Z=6.1717,P＜0.05)。见表1。

表1 两组GOS 评分对比［n(%)］

3 讨论

双侧额叶脑挫裂伤主要是由于头颅在着力时突然停止了运动,而脑组织在惯性的作用下继续朝枕部移动,随后发生反弹,与前颅底骨嵴冲撞、摩擦,从而使得额叶的底部与内侧发生脑挫裂伤。额叶脑挫裂伤还有可能继发脑内血肿,再加上脑水肿的进一步发展,导致前颅窝压力上升,沿着脑中轴形成了压力梯度,脑中线结构便会沿着中轴线朝下发生位移,最终引起脑中心疝［2］。

由于形成机制较为特殊,因而脑中心疝的临床表现也与常见的颞叶钩回疝存在一定差异,后者是因幕上一侧的压力上升使得额叶内侧海马沟回朝下移位,疝进入小脑幕裂孔中,对切迹内中脑、动眼神经造成压迫,因而其早期症状表现为同侧的瞳孔散大、昏迷［3］。而脑中心疝在不同时期的临床表现也不同,损伤通常位于额叶的底部与内侧,大脑皮层未见广泛性损伤,且脑干上行的网状激活系统也没有明显受压,因而在间脑期,通常不会出现明显的意识障碍；同时,丘脑复外侧核受压,会导致Horner 综合征的发生,表现为瞳孔缩小；由于双侧内囊受压,会导致锥体束受损,进而引起病理反射。随着病情的进展,间脑受压后会朝下发生位移,大脑深部的中线结构会沿着天幕裂孔朝下挤压疝处,导致脑干发生继发性缺血、出血,引起枕骨大孔疝,使得病情急剧加重［4］。

本研究结果显示,间脑期组GOS 评分明显高于非间脑期组,差异有统计学意义(P＜0.05)。对于双侧额叶脑挫裂伤致脑中心疝患者而言,其抢救成功的关键在于在间脑期及时采取手术治疗,这是因为脑干功能此时相对比较完整,可获得良好的手术效果。一旦错过了间脑期,病情进一步发展,就会继续损害脑干功能,导致预后不良［5,6］。由此可见,临床应增强对脑中心疝的认识,对其变化、发展进行全面掌握,及时发现间脑期,积极采取科学有效的手术治疗。

具体分析,相比于额叶沟回疝,双侧额叶脑挫裂伤致脑中心疝存在一定的不同,临床不可仅将意识状态、瞳孔大小、血肿量多少、中线结构有无移位等作为判断手术的指征,避免耽误病情。对于双侧额叶脑挫裂伤患者,可采取以下处理策略：①双额叶挫裂伤灶与血肿量＞50 ml 的患者,需采取急诊手术治疗。②双额叶挫裂伤灶与血肿量在30～50 ml 的患者,当其出现了轻微的意识障碍,且瞳孔缩小,给予大剂量脱水治疗依旧无效,CT 检查结果显示三脑室、侧脑室额角受压发生变形,同样需积极采取手术措施。③双额叶挫裂伤灶与血肿量比较小的患者,应先采取保守治疗,对其瞳孔、意识、眼球运动等进行高度警惕,给予足量、足疗程的脱水治疗,展开动态头颅CT 复查,如发现瞳孔缩小,意识障碍加深,额角间的夹角＞120°,血肿、周围脑水肿直径＞5 cm,三脑室受压扭曲或消失,颅内压上升至＞25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),需考虑采取手术治疗［5］。

在本研究中,绝大部分的双侧额叶脑挫裂致脑中心疝患者接受冠状切口双额骨瓣开颅术治疗,在中线保留2～3 cm 的骨桥,可为悬吊硬脑膜及后期的颅骨修补提供便利,并从术中实际情况出发,适当展开单侧或双侧去骨瓣减压术治疗。此种术式可促进大脑镰两侧颅腔压力均衡降低,将颅内高压合并症有效缓解,并防止因单侧减压术导致中线结构位移及镰下疝的出现。此外,额叶损伤还可引起脑高级神经功能障碍(如记忆力、注意力下降等),因而在术中需将残留额叶脑组织保留下来［7-9］。此外,有的脑中心疝患者额部硬脑膜的张力在术中并不高,与额叶沟回疝存在一定差异,这可能是额叶脑组织向后发生位移,突破了蝶骨以及蝶骨嵴平台,随后压力朝下传导,缓解了额部凸面的压力。

综上所述,双侧额叶脑挫裂伤进一步发展容易导致脑中心疝的出现,处理不及时还可导致严重的后果。因此,临床应予以重视,对患者症状、影像学特点进行密切观察,对脑中心疝间脑期进行早期识别,及时采取开颅手术治疗,从而有效提高抢救成功率,积极改善患者的预后。