社区护士角色职能及职业发展规划阻碍因素的质性研究

李 云

随着社会经济的逐步发展及人民生活需求的增加，“逐步建立和推广社区卫生服务”成为我国卫生工作的一项重点内容，有助于满足居民多元化健康需求，推动社会护理事业的进步[1]。社区护士是以健康为中心，需求为导向，老、弱、病、残、孕人群为重点，开展预防、医疗、保健、康复、健康教育等的基层卫生服务人员，是实现“人人享有卫生保健”的重要途径，在改善居民健康与提高生存质量方面起着至关重要的作用，社区护士具有多元化角色功能，影响着社区护理服务模式的实施与可持续发展。但现阶段社区与居家护理、养老护理等相配套的软硬件资源以及政策法规、社区护士自身知识技能等因素在一定程度上制约了社区护士角色职能的发挥，成为其职业发展中的阻碍因素[2-3]。因此，本研究通过质性研究法探讨社区护士的角色职能及其职业发展规划，以期为发展社区卫生服务、完善社区护理人才培养体系提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2022年1月—2022年2月，采用目的抽样法，选取上海市某社区护理人员作为研究对象进行质性研究，均为上海本市常驻人员。研究对象纳入标准：①社区卫生服务中心工作时间>1年；②注册护士；③具有良好的沟通能力、理解力；④同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：调查期间护士外出学习、休假者。样本量按照资料饱和的原则确定，最终访谈护士12人。受访者基本资料详见表1。

表1 受访者一般资料

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 在查阅文献及前期现状调查的基础上，在咨询社区护理管理者、社区护理人员后形成半结构式访谈提纲。经过预访谈，最终确定访谈提纲共包含7个问题:①您觉得社区护士角色职能有哪些？②您是否系统化学习过社区护理相关课程？③您对目前的薪酬与福利满意吗？④您觉得目前的工作内容如何？⑤您是否参加过学习培训或职业竞聘？⑥您目前所在社区卫生服务中心医疗资源能满足工作需要吗？⑦您认为护士在工作中得到服务对象的认可度高吗？

遵循研究的知情同意原则，正式访谈开始前通过让研究对象阅读访谈提纲，向受访者介绍本次访谈的研究目的及意义，同时让受访者签署接受访谈和将访谈内容同步录音的知情同意书，承诺该资料仅用于本研究学术分析。访谈时间20～30 min，地点选择在社区卫生服务中心会议室，访谈过程力求自然，研究者避免诱导性发问，并逐渐深入提问并记录其语言和非语言信息。

1.2.2 资料分析方法 访谈结束后，研究者及时将现场笔记结合音频逐字逐句记录后进行编辑，将资料信息编码后输入计算机文档，并将文字版发给受访者进行核对，核对无误后建立档案。研究小组在查阅相关研究的基础上根据访谈原则，采用Colaizzi 7步分析法[4]对资料进行处理，资料分析步骤:①仔细阅读所有访谈资料；②对有重要意义的陈述资料进行分析；③对反复出现的观点进行编码；④将编码后的观点汇集；⑤用文字进行详细、无遗漏的描述；⑥辨别资料中出现的相似观点；⑦返回受访者进行资料解释的核对与求证。在研究过程中，研究者同时采取合众法[5]，即将原始记录资料及结果返回研究对象进行核对，以提高可信度。这一过程主要通过资料分析方法提炼并形成最终主题。

2 结果

通过对12名社区护士进行半结构化访谈，提炼总结出以下6个主题，即社区护理课程设置欠完善、社区护理工作环境较差、社区护理工作内容过于单一化、社区护理学习培训或晋升机会较少、社区护理服务经费不足、社会对社区护理认可度不足。

2.1 主题1:社区护理课程设置欠完善 12名受访者中大部分表示未曾系统化学习社区护理课程，对现阶段社区护士角色职能认知不明确，影响对社区工作内容的领悟程度。N1:“来社区工作之前，也没有学习过相关的社区护理课程，也没有在社区进行过实践学习，导致在刚来社区工作时候有些茫然。”N3:“读书的时候没有听说过社区护理课程，来社区后倒是参加过社区一些基本护理的课程培训活动。”N6:“社区护理是一门新兴的学科吧，我们读书的时候也只是简单知道就业方向有社区卫生服务中心，当时就感觉应该和医院机构的护士从事工作内容大概是差不多的，没有什么区别。”N7:“以前社区护理并没有现在这么受大家重视，大家还是想去医院上班，自然也没有专门学习社区护理课程。”N12：“据我所知，现在高等护理教育中社区护理课程也只是作为介绍，还没有系统化相关课程，我们对社区护理工作的了解程度也是随着工作年龄的增高而逐步增加，有点经验主义大于理论主义的感觉。”

2.2 主题2:社区护理工作环境较差 12名受访者中50%的研究对象认为社区护理工作环境较差，工资福利待遇有待提高，因为社区护理工作必须下基层，甚至居家护理或者定期随访，对于女性来说，也存在安全隐患。N4:“对于社区护士来说，在编的岗位很少，而且在工资待遇分配方面，编内和编外护士存在着差异。”N5:“当时毕业的时候，我感觉社区工作应该比医院工作轻松些，但是我现在觉得社区的工作也挺繁琐的，甚至大部分时候需要经历风吹日晒的考验，尤其进行社区老年人血糖监测、疫苗接种任务时候，会经常加班。”N6：“现在社区的硬件设施需要完善了，我们在这里没有单独的休息室，所以我们平时午休的时候也没有地方待，就在桌子上趴一会儿”N7：“我现在和综合医院的同学比，工作压力比较小，但是奖金也是很少啊(摇头)”N8:“我们社区卫生服务中心的地方不太够，所以在执行社区大量的健康教育或者测血压、测血糖等活动时只能在室外进行，夏天冷，冬天热。”N9：“现在养孩子后，感觉自己挣得更少了。”

2.3 主题3:社区护理工作内容过于单一化 12名受访者均认为在社区卫生服务中心需要开展“六位一体”中的预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育，但是实际上社区护理工作内容仍以基本医疗为主，过于单一性，且未能丰富社区护士的角色职能，主要角色职能涉及护理者、健康宣教者、咨询者以及管理者。N3：“我感觉每天的基本工作就是给病人打针、输液，再就是定期给中老年病人进行慢性疾病的健康宣教。”N4：“社区护士在医疗服务上花费时间较多，主要集中在治疗和护理，所以几乎没有时间去做其他工作，更别说给居民提供慢性疾病管理个体化方案了，所以也没有体现出太多护士的角色职能。”N7：“一整天都这样比较固定机械，甚至还要承担挂号与药剂师的工作角色，这些和医院护士的工作内容是不太一样的。”N10：“我工作这么多年了，但是我感觉社区护士还有很多要做的事情，也要承担更多的角色职能，如慢性疾病管理以及保健等工作。”N12:“在大医院工作了几年后，由于不想上夜班，我就来了社区，但是我感觉这里护士较少或几乎没有直接提供居民健康教育讲座，仅仅是起到联络组织和资料发放的作用，难以实现自我价值，不能满足自我实现的需要。”

2.4 主题4:社区护理学习培训或晋升机会较少 12名护士中有80%认为社区护理人员与医院医务人员相比，在学习培训与晋升方面机会较少，原因可能与上级部门重视程度不够，社区护理人员普遍学历较低、自身能力不足，缺少学习渠道及平台，职业规划和发展不明确等有关。N2:“社区组织的护理知识讲座或者培训课程比较少，课程内容也过于陈旧，难以了解本专业的新技能与发展，所以对于能力的提升起到了限制作用。”N5：“很多社区护士都是中专升专科，或者专科自考本科，缺乏科研能力，再加上没有太多的学习培训机会，所以很难发表文章。”N7：“由于社区护士不受重视，在医院竞聘方面也没有太多优势，甚至部分医院不愿意招聘具有社区经验的护士，担心他们无法胜任医院岗位的工作，限制了职业生涯的发展。”N8：“现阶段论文发表的数量还有科研课题的成果都作为职称评审的标准，对于社区护士来说，没有专业的培训机会，就像摸着石头过河，所以就感觉写论文好难啊。”N11：“在竞聘过程中，社区护士与医院一线护士相比，工作经历没有竞争力。”

2.5 主题5:社区护理服务经费不足 经过访谈发现，大部分受访者表示社区卫生服务是政府的民心工程，目前政府的财政拨款主要是以房屋维修、设备拨款、环境改造等形式拨付，在人力报酬方面投入的财力不足，一方面会导致社区护理服务项目因场地及活动经费不足而开展受限，另一方面会导致护理人才的流失，或难以调动护理人员工作的积极性。N4：“我们在开展护理服务项目的时候要考虑经费，如果经费不足，项目就没办法进行了，就比如糖尿病病人的社区访视需要定期检测血糖，但是血糖试纸是需要资金的。”N5:“我们想做一些课题，可是没有资金。”N7：“日常工作很忙，但由于很多时候没有补贴，导致好多人都会考虑什么时候发工资？发多少？”N9：“如果没有编制，工资福利比较少，那么就留不住人才。”N11:“如果有培训经费，我们还是愿意外出进行培训学习的，这对我们职业生涯发展还是很有用的。”N12:“很多时候，想办一些健康教育讲座或者疾病管理知识的活动，但是由于经费受限，没有办法组织，不利于社区护理服务理念的宣传，我们也没有办法邀请专业人士给我们进行指导培训等。”

2.6 主题6:社会对社区护理认可度不足 12名受访者中有50%的社区护理人员认为由于居民不相信社区护理服务质量而去选择到大医院就诊或者不配合社区医疗服务活动，部分街道办事处不重视社区服务的作用而拒绝合作，这些均是社会对社区护理认可度不足的表现，影响了社区护理服务的开展。N4：“尽管现在比以往来说，社区护理已经被大众所认可，但是仍然有部分社区居民参与度和配合度都不够，他们受传统观念的影响，认为社区是健康保健消费投入，没有必要浪费精力与财力，这成为我们工作的阻碍因素。”N5:“我们有时候需要居委会或者街道办对我们的活动进行支持或者合作，但是他们大部分不认可我们的工作，再加上他们平时工作也很繁忙，就没有办法去更好地服务居民了。”N6：“可能我们自身学历的问题，或者人力资源分配不合理的原因，让大部分居民不认可我们的专业技能，所以即使是普通的感冒或者发烧，宁愿去医院也不会考虑社区医院。”N7:“很多时候，我们作为社区护士需要主动上门为病人提供医疗服务，但是难免遇到老百姓不配合的情况下。”N9:“受传统观念的影响，很多时候老百姓认为我们技不如人，不能满足尊重与自尊的需要。”

3 讨论

3.1 完善社区护理课程设置，规范护理人才培养体系 随着延续性护理、医院-社区-家庭一体化护理模式的开展，社区护理的作用逐渐明显，也成为新时代的卫生事业的发展趋势，此外社区护士的角色职能也逐渐清晰，从护理者的角色向多元化角色发展。但是社区护理作为一门新兴学科，在我国起步较晚，因此在既往学校教育课程中未设立专门的、系统的教育课程，实践中对于护理实习生也没有社区实践项目，导致护理人员未形成明确的社区护理认知理念，对工作内涵也缺乏清晰的理解[6]。目前，社区护理工作者多为临床护士转化而来，缺乏社区专业化人才，大部分临床护士未进行过社区相关知识技能培训，这些现象造成了护士需要时间来熟悉社区护理工作内容，不利于服务理念的拓展，严重影响了社区护理学科的发展[7]。因此，我们可以通过完善社区护理课程设置来推动社区护理的发展，比如在高校教育实践阶段开设专业化、系统化的社区护理课程，让更多的护理学生了解社区护理的工作内涵及作用，加强护理学生服务基层的意识，也有助于为职业发展规划提供一定的参考依据，为学生选择社区就业营造良好的氛围，加强社区护理人才队伍的建设。此外，社区护理课程仍需要投入护理继续教育阶段，弥补临床护士对社区护理工作范畴认识的不足，建议医院社区双向流动人才服务机制，将社区与临床紧密结合，更好地拓展护理服务理念，真正地实现居家护理、养老护理、互联网模式护理的内涵，不断提高社区工作人员的专业知识与技能[8]。研究表明，现有的社区护理人员存在整体学历偏低，知识结构不足的问题，我们可以通过规范护理人才培养体系来完善社区护理人力资源的配置，明确护理人员的职业生涯规划，解决社区护士年龄断层、结构断层、经验断层的现状，比如通过培养社区护理方向的专业型硕士研究生来带动社区科研事业的发展，帮助具有社区护理经验的工作人员培养其创新能力，有助于丰富社区护理人力资源配置，推动社区护理事业的发展[9-11]。

3.2 改善社会护理工作环境，提高护士福利待遇 目前对于社区护理来说，存在工作环境较差、工作氛围较差、工作福利待遇较低的问题。社区护士由于工作特点大多时候需要进行大规模的健康教育或者疾病管理活动，需要合理的人力资源及适宜的活动场地，但是由于受经费和场地的限制，社区护士需要进行室外的活动，而且工作强度过大，容易增加护士的工作量，降低护士的工作幸福感。社区护理工作往往需要进行上门为病人进行指导，但是由于病人不配合或者沟通交流存在障碍，无法保障服务质量和安全。其次由于社区护士编制名额较少，没有完善激励机制，护士的待遇福利存在差异，降低了社区护士的工作积极性，造成护理人才的流失[12]。刘秀娜等[13]研究认为，健全的社区护理人力资源管理体系(聘任、人员配置、绩效考核、薪酬福利、职责管理、培训管理、晋升)可激发社区护理人员的工作热情。涂姝婷等[14]认为通过改善社区卫生服务机构护理工作环境，有助于提高社区护士工作效率和质量，保证社区卫生服务质量和安全。因此，通过改善社区护理工作环境，规范社区护理服务流程，完善质量控制体系，倡导薪酬与绩效并重，以此调动护士工作积极性，提高护士工作幸福感。

3.3 丰富社会护理工作内容，拓展护士角色职能 目前多数社区护士认为护理工作模式主要服务于治疗与护理工作，未能拓展到健康教育、康复保健等领域，护理工作内容过于单一化，仅体现了护理者、教育者的角色，从而忽略了护士多元化的角色职能。角色是职能的抽象和概括，职能是实际工作过程中发挥的具体职责和功能，两者具有相通性[15]。现阶段研究表明，社区护士工作内容需要拓展，职业角色也需要丰富，不仅仅是护理者，也是健康宣教者、咨询者、管理者、协调者等，是自我实现的需要。社区护理工作职能有6项，分别为疾病护理、疾病预防、健康促进、组织与管理、合作、专业学习与发展[16]。因此，我们需要加大社区护理在各项职能的投入，并承担多元化角色，护理者是社区护士最基本的角色，我们需要提供专业的技能操作，同时也要承担健康宣教者、咨询者、管理者等多重角色，对社区居民进行慢性病管理、健康档案动态管理，对居民的健康问题进行健康宣教及答疑解惑，对居民制订健康管理计划，承担更多的公共卫生服务角色。此外，通过拓展服务模式为社区护理服务保驾护航，如团队式服务模式、社区签约护士模式、医院-社区-家庭一体化模式、互联网护理模式，促进社区护理服务的开展。

3.4 加大政府政策法规支持，完善社会支持系统 众多研究表明，发展社区卫生服务需要以政府为主导，政府的参与与支持程度对社区护理事业的发展至关重要[17-21]。政府政策经费不足是社区护理发展的瓶颈，首先，政府通过加大和落实社区卫生服务所需要的人、财、物等方面的投入力度，切实解决社区卫生人员编制不足、医护比例不合理、项目活动经费不足、科研经费不足等问题，也可以提高护理人员自身技能，增加居民对社区护理的认可度。其次政府可进一步加强对社区护理服务的宣传，逐步转变居民的就医观念，同时政府利用政策导向争取社区街道、居委会的配合与支持，提高社区街道、居委会的配合度，使社区服务项目可以顺利开展。此外，通过政策来保障居民的相关福利，如定期免费测血糖、测血压，一方面可以帮助医院进行就诊人员分流，另一方面保证了医疗资源的合理配置，通过日常的医疗服务增加居民对社区护理工作的信心，并定期向其宣传社区护理服务的新形式与新理念，改变固有的传统观念与习惯。建议医院与社区开展定期合作，比如医院与社区建立一体化服务模式，为出院病人提供出院后的护理干预措施，改善其预后状况，提高其生命质量。可见，甚至随着社区护理事业的发展，给予社区护士多种角色与职能，可以为职业生涯规划提供一定的参考依据。

4 小结

本研究通过质性访谈，从社区护理人员的视角出发，在阐述社区护理发展现状的同时分析社区护士角色职能及职业生涯规划的阻碍因素。结果显示，我国社区护理存在课程设置欠完善、社区护理工作环境较差、工作内容过于单一化、学习培训或晋升机会较少、服务经费不足、社会对社区护理认可度不足等问题，在一定程度上，影响社区护士角色职能的转型与职业生涯的发展。社区护士的发展离不开社区护理事业的进步，同时社区护理事业受社区护士自身能力的制约，两者是制约且统一的关系，今后需进一步加强研究，以促进社区护理服务的开展。