中青年急性心肌梗死病人家庭心脏运动康复依从性影响因素的质性研究

张 梅，孙咏梅，林 莹

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由于冠状动脉易损斑块的破裂引起的急性血栓形成而导致心肌细胞缺血坏死[1]，起病急，进展快，病死率高，现已成为心血管疾病病人死亡的主要原因。研究显示，2.5%的AMI病人在出院后1年内心肌梗死复发[2]，而复发心肌梗死病人的病死率高达32.1%[3]，严重威胁人民的健康。近年来，中青年AMI发病率呈明显上升态势[4-5]。由于患病年龄年轻化，带病生存的中青年人群数量急剧增长，做好这些病人的管理，降低复发率，进行心脏康复尤为重要。运动康复是心脏康复的核心内容，已被证实是有效的、安全的，可促进病人心肌恢复、危险因素的控制[6]。《2020年ESC心血管疾病病人运动心脏病学和体育锻炼指南》[7]推荐：所有冠心病病人进行以运动为基础的心脏康复，以降低心源性死亡率和再住院率。但我国心脏运动康复还没有得到广泛的开展和实施，仅有24%的医院开展，但我国心血管疾病病人数量巨大，医院不能完全满足需求。因此，病人通过家庭进行心脏运动康复的模式成为现阶段医疗资源不足的补充。家庭心脏康复模式欧美国家开展比较成熟，我国尚处于探索阶段。目前，对于心肌梗死后运动康复的影响因素多为量性研究，主要集中在对依从性的评价，大多使用量表进行测量，不能反映影响病人依从性的内在因素，因此，本研究采用质性研究的方法，通过对中青年AMI病人进行深入访谈，探究其家庭心脏运动康复依从性的内在影响因素，为下一步构建家庭式心脏康复模式提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，选取2020年4月—2021年2月淮北市某三级甲等综合性医院心血管科急性心肌梗死病人为研究对象。纳入标准：①急性心肌梗死诊断标准符合2019版《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》[8]；②年龄18～60岁；③按照《运动过程中发生心血管事件危险分层》评定为运动低风险稳定状态的病人。排除标准：不能进行有效沟通者。样本量的确定以受访者的资料信息分析时不再有新的主题出现，达到饱和为准[9]。研究对象愿意参加此项研究，签署知情同意书。所有病人出院时由医生进行运动风险评估，制定适合低危风险的个性化的运动处方。本研究共纳入14例急性心肌梗死病人，其中男8例，女6例，年龄(45.9±9)岁，受访者一般资料见表1。

表1 受访者一般资料(n=14)

1.2 研究方法 以计划行为理论为理论基础，根据文献回顾[10-11]，研究小组采用讨论、专家咨询等方法制订访谈提纲。正式访谈前，对2例急性心肌梗死病人进行预访谈，根据访谈结果对内容进行修订，最后确定为正式访谈提纲。访谈提纲：①谈谈您目前的运动情况？②您认为运动对心脏的好处或者弊端？③影响您运动的因素有哪些？④您觉得哪些人的意见会对您运动产生影响？

1.2.1 资料收集方法 本研究采用半结构式访谈法收集资料，受访者均为我院纳入心脏康复项目计划的病人，访谈者对受访者有过多次面对面的接触，对病人的表情和神态等比较了解，已经建立了良好的沟通关系。因此，本次访谈采用电话访谈，提前与受访者约定时间，地点为安静无人打扰的办公室。访谈前说明本研究的目的，录音问题征得病人同意。以访谈提纲为中心，对访谈的节奏和过程进行把控，对受访者语气语调等非语言交流情况进行记录，时间20～45(28±6.4)min。研究结果采用匿名方式，姓名使用编号代替，保护受访者的隐私。

1.2.2 资料分析方法 应用Braun的主题分析法[9]进行资料分析：①熟悉资料,反复阅读,写下初步的想法。②寻找与运动康复相关的信息，形成初始编码。③寻找主题,即整理编码形成潜在的主题,收集每个潜在主题的所有相关资料。④回顾主题,检查主题与被编码的资料以及整个资料集的相关性,生成分析的主题图。⑤定义和命名主题。⑥撰写报告。由研究者对原始资料进行转录和整理后，独立进行编码、主题归类及提炼主题，意见无法达成一致时，研究组讨论达成共识，以保证结果的准确性。

1.3 质量控制 访谈前研究者对访谈者就访谈的注意事项、访谈者的提问、追问、回应等技巧，以及访谈节奏、访谈时间的把握进行统一培训，保证访谈的同质化。访谈后24 h内有1名研究者和1名访谈者对录音资料进行整理和转录。对于访谈内容未提到提纲中罗列的问题视为无效访谈。

2 结果

2.1 主题一:疾病感知

2.1.1 积极正向的感知 本研究显示,大部分受访者对运动康复持积极的态度，认为运动康复能够改善自己的健康状况,有益于心脏功能的康复，提高生活质量。运动能使体质量减轻并增强心肌收缩性，使心脏射血能力增强，减少心脏前负荷[12-13]。受访者P11:“心脏病是个慢性病,平时得养身体,多动动对心脏好，运动后心脏舒服。”受访者P1:“我这个病就得动，不运动就要命了，每天我都运动，运动后干活有劲，不运动脑子也不清楚。”

2.1.2 消极负向的感知 部分病人对运动康复持消极态度，认为患病后只要服药就行了，还有认为心肌梗死后不能运动，担心运动会影响植入的支架。对疾病感知不足影响病人对运动康复的认知。受访者P3：“我自从心脏装了支架后，运动不大胆了，怕心脏受不了。”受访者P9：“我得病后天天吃药，药养着就行。”受访者P4:“害怕一动心口疼犯了，现在干啥都小心。”

2.2 主题二：自我效能 病人是否能够按照运动计划进行并在遇到困难时坚持下去，自我效能起着至关重要的作用。自我效能高的病人有较强的自信心和解决问题的能力,能积极应对产生的困扰和压力;当自我效能降低时，自主参与意识和自我管理水平都会降低。受访者P7:“我得病后动一动就觉得累，现在感觉什么也做不了了，哎……”。受访者P10：“出院后，我坚持活动，把身体养好，不给孩子添负担。”

2.3 主题三：运动风险的恐惧

2.3.1 单一的运动形式 本次受访的病人中，运动形式比较单一，大多数病人只进行散步。运动形式应以有氧运动为主，结合抗阻运动和柔韧运动，如传统的八段锦、太极拳等运动形式。受访者P5和P13都提到：“每天慢走，只要不下雨，天天都坚持走，其他的运动不敢做，怕犯病了。”受访者P12：“我现在就散散步，打球和游泳都不敢做了，怕心脏受不了，心脏再梗了，可就要命了。”

2.3.2 低效的运动状态 心血管疾病病人进行中等强度的持续性运动已被证实安全、有效，并被各大指南所推荐[14-15]。心肌梗死病人的运动时间[16]推荐为每天30～60 min，其中有氧运动每周3～5 d，最好7 d；抗阻运动和柔韧性运动每周2 d或3 d。受访的病人虽已了解，但由于以前被告知运动的风险，病人对此存在担忧。受访者P2：“我只走路散步，太快不行，运动量不能太快，听说容易犯病，一犯病很厉害。”受访者P14：“我每天徒步时，慢慢地跟人家后面，不敢走快，我经常看抖音，抖音说不能走快，那可是要命的事。”

2.4 主题四：社会支持系统的态度

2.4.1 家庭成员的态度 家庭成员的态度是影响病人参与运动康复的重要因素。受访者 P7:“我家里就我自己一个人,与子女不在一起住，老婆照顾岳母,没人陪我, 他们怕我犯心脏病，不让我一个人出门锻炼,所以,我平时在小区散散步。”受访者P4:“我和老婆每天一起去运动，一起打乒乓球、骑自行车，有时我不想去了，老婆就拉着我让我去，我就去了。”

2.4.2 医务人员态度 医护人员的态度及专业技术指导是病人参与运动康复的重要因素。受访者P1：“住院时,医生和护士给我讲出院后做啥运动,护士经常来随访，问我回家后怎么样,可坚持运动了,做什么运动、运动多长时间、运动几次,运动时，心跳有多少，我都按照他们说的做了，医生对我负责，照着他们说的做，对心脏好。”P4、P6都提到：“心脏病是慢性病，平时要保养，我也知道要好好锻炼，可是有的时候不知道怎么做才合适，医生能多教我几遍就好了。”P8：“住院的时候,护士给我讲过要进行哪些运动,我没当回事,也没记住，回家也没按照医生说的做。”

3 讨论

3.1 构建从入院到出院的全程健康教育模式，提高病人对疾病的感知，促进运动康复的参与 疾病感知是病人对自己疾病的认识程度、对当前病情发展的判断，可影响病人的康复。当病人对疾病的感知持积极态度时有利于提高运动康复的依从性。积极正确的疾病感知主要来源于病人认为运动康复利于心功能的恢复，当其亲身感受到运动效果时，会促进病人的康复。而消极负面的感知会阻碍病人运动康复。本研究发现，部分病人对疾病感知不足，不能正确认识心脏运动康复的重要性和疾病的预后对生活的不利影响，导致病人对运动康复的重要性未予重视。这与唐莲等[17]研究结果一致。因此，消除病人对疾病的感知与认识不足，构建从入院到出院全程的健康教育模式是关键。多项研究显示，使用健康信念模式干预，提高了病人对心脏康复重要性的认识，从而提升了对疾病的感知[18-19]。医护人员在病人住院期间应通过发放健康教育手册、同伴教育、建立微信平台等多种形式，对病人进行疾病与运动康复的知识宣教，教会病人在运动中自我监测的方法，出院后进行追踪随访，提升病人对疾病的感知，促进运动康复依从性的提高。

3.2 制订个性化的运动康复计划，促进自我效能感的提升 运动康复的依从性也与病人患病后自我效能有关。自我效能指个体对自己组织、执行某特定行为并达到预期结果能力的主观判断。自我效能越高越有信心完成某种行为，完成的可能性越高。研究显示，通过运动康复可以提高病人运动的自我效能[20]。由于病人症状反复、病程迁延不愈，需要长期服药治疗引起社会功能降低，大多数病人易产生焦虑、抑郁等负性情绪，使病人自我效能低。因此，在进行康复运动过程中，建议医生根据病人的病情选择适宜病人的运动形式，制定科学的运动强度，与病人共同制订运动计划、目标，使病人在运动中获得成就感，参加运动康复的意愿、主动性增强，调动病人的主观能动性，对提高病人的依从性具有一定的促进作用。只有当病人自我效能感较高时，病人参与运动康复的依从性才能处于较高水平[21]。

3.3 建立多学科团队，消除病人对运动风险的恐惧，提高病人的依从性 运动是一种治疗方法，需要一定强度的运动量才能够达到治疗的目的。在保障病人安全的前提下，达到机体功能改善的运动强度，称为有效运动。只有为病人提供安全和有效的运动才能达到康复的目的。刘婷阳等[22]认为心脏病病人由于担心运动会导致心脏问题的加重，对运动存在恐惧的心理。本研究也发现，对运动风险的恐惧是影响病人运动康复的主要因素。运动时随着运动强度的增加，心排血量也增加，外周动脉血氧分压差增大，当运动强度的增加大于无氧代谢阈值时，激活交感神经，抑制副交感神经活性，乳酸堆积，代谢紊乱，电解质酸碱失衡，运动相关猝死风险增加[23]。病人担心发生猝死或诱发心绞痛，限制了病人的运动，影响康复进程。对于病人的这种运动恐惧心理，研究显示，必须通过有针对性的心理干预，降低对运动的恐惧，才能提高运动的信心[24]。因此，成立以心血管科医生为主导的多学科随访团队尤为重要。建议多学科随访团队由心血管科医生、护士、心理医生、康复医生等组成，出院时根据病人的症状、心电图表现、心功能等情况对病人进行运动风险评估，按照危险分层制定运动处方。出院后并进行全程随访，密切关注病人的主诉、心理及运动后的症状，及时发现其生理和心理的变化，给予干预，提供全程的个性化的管理与监护，解除病人的担忧，从而提高运动康复的依从性。

3.4 强化社会支持系统正向作用，促进病人参与运动康复的积极性 家庭成员的态度，影响病人参与运动康复的积极性和依从性, 童素梅等[25]研究显示，家庭成员对病人的关心可以帮助病人提高运动康复依从性。他们的陪伴、鼓励，会增强病人战胜疾病的信心，提高遵医行为。本研究中, 无家人陪伴是影响病人运动康复的重要原因, 受访的大部分病人是在有家人陪伴和支持下坚持运动的,充分证明了家庭支持、陪伴的重要性。医护人员在进行健康宣教时,也应对家属进行相关宣教,让其了解在运动康复中扮演的角色,发挥积极的作用。

医护人员在病人运动康复中起重要作用，病人一般通过他们了解运动康复知识。因此，医护人员的意见是直接影响其参与康复运动的重要原因,国内外多项研究显示,当医生对心脏康复认可度较高时，病人心脏康复的参与率是原来的2倍以上[26]。当医务人员不能为病人提供有效信息时，阻碍了病人对心脏康复的参与。本研究中,医护人员的态度和自身的知识水平直接影响参与者的积极性和依从性。因此,建议对医护人员进行心脏康复专业知识培训,提升其知识技能，从而促进改善病人参与运动康复的积极性。

4 小结

本研究通过对14例心肌梗死病人进行访谈，探讨病人家庭运动康复的影响因素，研究发现，病人对疾病感知、自我效能、运动风险、社会支持系统态度是影响运动康复依从性的因素。促进因素包括对疾病的正确感知、较高的自我效能、家庭成员的支持、医务人员的专业指导；阻碍因素包括对疾病的消极感知、家庭成员的负面影响、运动风险的恐惧、低水平的自我效能。要提高病人家庭运动康复的依从性，建议成立以心血管科医生为主导的多学科团队，对病人进行运动风险评估和危险分层，制定个性化运动处方，为病人提供个性化的延续随访管理，逐步将医院康复模式转向家庭康复，使心脏康复惠及更多的慢性病病人，促进心肌梗死病人的康复。本研究结果也为后续构建家庭心脏康复模式提供了参考依据。然而，本研究并未对文化程度、性别、年龄等客观因素对运动康复依从性的影响进行探讨，未来将全面研究各因素对运动康复依从性的影响。