风险防范管理体系在急性加重期慢性阻塞性肺疾病病人中的应用

徐 静，刘仁红，杨丽亚

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床常见的以不完全气流受限的呼吸性疾病[1]，当病人由于肺部感染等导致咳嗽、咳痰、喘息等症状出现短期疾病加重则进展为急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)[2-3]，AECOPD进展快、病情严重，可造成重要器官快速的功能衰竭，因此针对该疾病阶段的病人进行风险护理在改善病人预后等方面具有重要意义[4-5]。以往研究显示，风险防范管理体系是对医院环境、管理程序、设备、医护人员、药物等风险因素进行的管理活动，20世纪80年代被欧美管理者率先引入医院管理工作中，是医院医疗安全管理的重要内容，但在国内尚处于探讨阶段[6-7]。针对AECOPD病人进行护理风险的管理是临床实践所需，因此本研究分析AECOPD病人实施护理风险管理的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 便利抽样法选取2019年2月—2021年8月在本院治疗的AECOPD病人作为研究对象，样本量根据第4版《医学统计学》中样本量计算公式n=2(e2/z2+2/N)(为总体标准差；e为期望调查结果的精度；N为总体数)，并结合本院实际情况确定，最终纳入122例病人，随机将其分为对照组和观察组各61例。对照组，男40例，女21例；年龄56～88(75.32±5.47)岁；病程2～17(6.16±1.81)年。观察组，男36例，女25例；年龄61～92(75.88±6.62)岁；病程3～15(6.28±1.77)年。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过本院伦理委员会审查通过。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①病人均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)》[8]中AECOPD诊断标准；②病人及家属均自愿参加本项研究并签署知情同意书。排除标准：①病人有严重的认知障碍、肢体障碍和精神障碍；②病人合并支气管扩张、支气管哮喘、呼吸衰竭及肺结核等严重肺部疾病；③病人不配合本项研究。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 对照组病人应用常规护理干预，主要对科室设备和药品的常规维护、管理；对病房环境的维护和管理；遵医嘱给病人进行输液、用药、呼吸机相关专业护理，监测生命体征等。

1.3.2 观察组 观察组病人在对照组基础上应用风险防范管理体系。①组建护理小组、提高医护人员风险意识。建立护理风险管理小组，共7人。由护士长担任组长，主治医师1人、营养师1人、主管护师2人、护师2人组成。所有组员均经过AECOPD疾病相关知识培训，在常规培训基础上开展在线课堂、角色扮演、案例分析等情景再现式教学培训方法，增加培训趣味性，提高护理人员参与度，并强化其防范、管控护理风险的意识，使其在护理工作中重视并切实落实护理风险防范措施，所有组员均需通过理论知识与护理操作相关考核方可上岗。②风险识别与评估。每周召开1次风险管理分析会议，加强组员风险管理意识，小组成员展开头脑风暴，集中讨论、归纳护理过程中常见的风险事件，积极识别并评估风险，总结导致风险事件产生的因素，例如环境因素、营养状况较差、负性情绪、疾病知晓度较低、药物副作用等，小组成员利用书刊、数据库等系统收集AECOPD风险护理干预相关的中英文参考文献，在全面了解相关资料后总结并整理文献，并制定风险防范护理干预具体措施(加强环境舒适度护理、加强营养护理、加强心理干预、加强呼吸锻炼)。③风险控制与防范。加强环境舒适度护理：维持气道气体温度在37 ℃、相对湿度为100%，保证安静整洁的住院环境，每日定时进行空气消毒，每天至少进行2次病人肢体按摩，总用时不少于15 min。加强营养护理：护理人员在病人入院24 h内进行营养风险筛查，评定内容包括：人体测量数据、家族史、患病时、是否有过营养不良史、药物治疗史及相关实验室数据等，评估结束后护理人员建立营养风险管理档案，包括病人营养不良风险因素、营养宣教、营养干预方法等，并在营养师干预下与病人家属共同制定病人营养进餐计划和每周食谱，根据食物交换表将食材量化，采用食物交换份法将食材分类，制作成食物表发放给病人和家属。针对可经口进食的病人给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，对于喂食病人应在喂食之前抬高床头，防止误吸，无法经口进食病人做好肠内、肠外营养护理。加强心理干预：加强对病人健康宣教，通过一对一的方式、利用浅显易懂的语言向病人科普AECOPD治疗方法、护理目的、预后等，在日常护理中应对病人心理状况多加关注和干预，了解病人护理需求，鼓励病人释放自己内心世界，在日常护理中疏导病人不良情绪，并利用呼吸法(护理人员指导病人呼吸时注意与呼吸有关的一切体验，比如胸、腹部起伏，呼吸间的停顿，空气温度差等。不必刻意呼吸或等待呼吸的到来，可以为呼吸贴上标签。每日同一时间、同一地点进行5～10 min的训练)、冥想法(护理人员指导病人闭目调整呼吸节奏，保持深且慢的呼吸频率让自己享受吸入新鲜空气的感觉，持续的呼吸中在心里想一个影像。若有杂念产生不要刻意去控制它，也不要勉强心静，每天训练时长在15～30 min)、情绪转移法(鼓励病人进行自己喜欢的活动，例如读书、听音乐、下棋等)等方法放松情绪。加强呼吸锻炼：护理人员在常规指导病人缩唇呼吸和腹式呼吸的基础上，可增加呼吸操提高病人肺部功能，呼吸操主要有伸展呼吸(两臂伸直，向前、向上逐渐高举过头，同时深吸气；然后两臂合拢，身体前倾，同时深呼气)、屏气呼吸(吸气，屏住呼吸3 s，同时向右转头，呼气。吸气，屏住呼吸3 s，同时向左转头，呼气)、胸部叩击(叩击者两手手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量有节律地叩击胸壁)等。护理人员指导病人每天进行1次或2次呼吸训练，训练内容主要包括缩唇呼吸+腹式呼吸，或任意选择一项呼吸操，每次锻炼时间10～16 min，以病人耐受为宜。

1.4 观察指标 ①在护理前及护理1个月后采用圣乔治呼吸问卷(SGRQ)[9]评估两组病人呼吸状况，SFRQ 量表评分内容包括疾病影响、活动能力及临床症状3个方面，每一部分分值等于该部分阳性选项得分与总预计值比值的100倍，分值范围0～100分，分数越低表明呼吸症状越轻、生活质量越高。②比较两组病人护理质量，根据本科室自制的护理质量评分表包括病房护理管理评分、基础护理质量、健康宣教、风险识别，制作为护理安全质量评估量表，由主管护师级别以上的护理人员进行打分，每项满分100分，分数越高表明护理安全质量越高。③统计两组病人护理意外事件发生率。

2 结果

表1 两组病人护理前后SGRQ评分比较 单位：分

表2 两组病人护理质量比较 单位：分

表3 两组病人护理意外事件发生情况比较 单位：例(%)

3 讨论

随着医学模式由传统生物模式转变为生物-心理-社会医学模式，医学研究对象不仅仅关注疾病本身，更多的以病人作为一个整体进行研究[10]，受多种因素影响，AECOPD发病率呈现逐年升高的趋势[11]，因此针对AECOPD的治疗目的不仅在于缓解症状，还应防止疾病恶化、加强风险管理、提高生活质量为主[12]。传统的护理模式主要包括常规的环境护理、饮食护理、并发症预防、呼吸道护理等，对病人的风险防范意识较低，导致干预效果不太理想，因此针对AECOPD病人应加强风险干预，提高护理人员护理风险防范意识、提高护理质量。

本研究结果显示，护理干预后观察组病人SGRQ量表各方面评分及总分均低于对照组，说明风险防范管理体系在常规治疗和护理的基础上能明显提高AECOPD病人的生活质量、减轻病人呼吸症状。以往研究显示，SGRQ评分与肺功能有着良好的相关性，不仅能评估AECOPD病人治疗情况、呼吸症状，还能评测病人生活质量[13]，因此本研究将其作为病人护理前后护理症状改善和生活质量的评价指标。以往研究显示，风险防范管理体系能有效改善COPD病人对疾病的认知，促进病人肺康复，同时能改善病人生活质量[14-15]。本研究结果与其相同，分析其原因在于，本研究应用的风险防范管理体系在常规护理的基础上组建专业的护理团队，并加强了环境护理，而病房环境是影响气道湿化的最主要因素，当气道湿化温度与机体温度接近时能显著降低呼吸道黏膜的刺激度，降低痰液的黏稠程度，减少吸痰等刺激性操作的进行，有利于改善肺部功能，且本研究加强了营养干预和心理干预，并完善了护理制度，对以往护理差错进行总结分析和查漏补缺，均有利于改善病人生活质量。

本研究结果显示，观察组病人护理质量各项评分均高于对照组，且观察组护理意外事件包括管道堵塞、医嘱执行错误、药物外渗发生率明显低于对照组病人，说明风险防范管理体系能明显提高AECOPD病人的护理质量，减少护理风险事件发生率，减少病人治疗期间VAP的发生情况。本研究选取的对象为AECOPD病人，该类病人病情严重、病情变化迅速，因此病人发生并发症、不良事件的可能性较大，以往研究将护理风险管理应用在COPD病人中，结果显示风险防范管理体系能有效提高护理质量和护理人员的综合素质[16-17]。本研究结果与其相同，原因在于本研究加强了护理人员AECOPD疾病相关知识培训，在常规培训基础上开展在线课堂、角色扮演、案例分析等情景再现式教学培训方法，采用了多样性的培训方法，提高了护理人员的学习趣味性和主动性，有效提高了护理质量。并且本研究重点培训护理人员的风险护理意识，在日常护理中能够分辨护理风险并提前进行预见性干预。本研究应用的护理风险管理加强定期检查呼吸机螺纹管、吸痰器、湿热交换器并记录检查时间。

综上所述，风险防范管理体系在常规治疗和护理的基础上能明显提高AECOPD病人的生活质量，减少护理意外事件的发生率，提高护理质量，但本研究样本量较少，未针对病人进行远期干预，尚需增加样本量，进行多中心的流行病学调查研究。