糖尿病病人足部自我护理行为的研究进展

吴佳佳，王思懿，王 艳

糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer, DFU)是糖尿病(diabetes mellitus,DM)病程中预后最为不良且医疗费用最高的严重并发症之一[1]。据统计，15%～25%的糖尿病病人在一生中至少发生一次糖尿病足溃疡[2-3]。糖尿病足溃疡是一种由外周神经病变、组织缺血、静脉高压等引起的慢性疾病，复发率高达59%[4]。此外，病情较重的糖尿病足病人将面临截肢和死亡的后果，是非外伤性截肢的首要原因,其截肢率高达28%[5]。2020版中国糖尿病足防治指南中指出“防大于治”，即相较于糖尿病足治疗来说，糖尿病足的预防更为重要。通过对高危糖尿病足病人的强化管理及早期发现、诊断及治疗，可以最大程度地降低糖尿病足的发生概率，改善糖尿病足病人的预后[1]。与其他常见的慢性代谢性疾病类似，糖尿病病人绝大多数时间需要在家和社区进行自我护理，而足部自我护理也是病人及时发现初期病变并防止糖尿病足症状恶化或复发的重要预防措施[6-7]。糖尿病病人糖尿病足溃疡治疗指南建议病人使用鞋跟减压鞋，摄入足够的蛋白质，冲洗和清洁伤口等自我护理方法[4]。这些行为不仅有助于预防糖尿病足的发生发展，而且对于伤口愈合过程也具有积极作用。然而，研究指出,我国糖尿病病人的足部自我护理知识及护理行为现状普遍不理想,病人对于足部护理知识的匮乏以及不适当的日常护理措施导致了足部溃疡的愈合延迟及更为严重的后果[8]。另外，对于糖尿病足病人自我护理的管理方案、干预和研究也较为有限[9-11]。本文就糖尿病病人足部自我护理行为的相关研究进展综述如下。

1 糖尿病病人足部自我护理行为水平的评估手段

糖尿病病人足部的自我护理行为水平量表可以用来评估糖尿病病人足部自我护理的水平现状，并为个体提高其足部自我护理能力提供有力而可靠的依据[12]。由于糖尿病足溃疡在相关原发病进展、饮食控制、症状监测上的特殊性，一般量表并不适用于糖尿病足溃疡病人的自我护理行为评估。而一些研究中直接使用糖尿病自我管理评分量表对糖尿病足溃疡病人的自我护理行为进行评估也有失严谨性与特异性。国际上，许多足部护理行为量表已被陆续发表[13-15]。Netten等[16]根据世界卫生组织(WHO)对于坚持自我护理行为的多维因素决定理论制定了由社会和经济因素、治疗相关因素、病人相关因素、健康系统相关因素和条件相关因素共5个主题组成的糖尿病足溃疡病人评分量表。但在中国人群中，针对糖尿病足自我护理的研究较少，缺少经过充分认可的专门用于评估糖尿病病人足部自我护理行为的测量工具[12]。我国早期广泛应用的量表有中文版糖尿病自护量表中的足部护理分量表(C-DSCS)和糖尿病自我护理问卷摘要中的足部护理分量表[17-18]。Wang等[19]编制的糖尿病自护行为量表中足部护理子量表将足部自我护理行为水平分为5个等级，其具有较高的便捷性和可操作性。Chin等[20]研究编制了糖尿病足自我护理行为量表(DFSBS)，具有较好的效度和可靠性，用于足部自我自理行为水平的评估的同时也可作为筛查工具使用。DFSBS量表包括检查脚底和脚趾之间、清洗脚趾之间缝隙、洗后烘干脚趾缝隙、涂抹乳液、穿鞋前检查鞋子内部、缓慢穿上新鞋，整个评分过程不超过5 min即可完成。近年来，中文版诺丁汉足部护理评估量表(CNAFF)也被我国部分学者采用，其涉及糖尿病足国际临床指南中关于足部自我护理行为的多项内容。李静等[12]对CNAFF量表应用的研究证明其具有较好的信度和效度，用以评估糖尿病病人足部自我护理行为的现状。

2 糖尿病病人的足部自我护理行为现状

在糖尿病足护理知识掌握程度方面，田彦等[21]使用糖尿病自我管理活动问卷和糖尿病病人保护动机问卷对5 961例2型糖尿病病人进行调查，结果发现，在所有问卷所涉及的条目中，足部护理知识是病人最不了解的项目。该研究结果与李饶等[8]的研究结果类似。李饶等对我国144所医院的5 961例2型糖尿病病人进行了问卷调查，发现我国糖尿病病人足部护理认知的水平普遍较低，仍待提高。其中，大多数病人不知道如何正确进行日常足部护理，正确的选择鞋型以及如何控制洗脚的温度和时间。

在糖尿病足自我护理行为方面，国内多项研究结果均指出病人足部自我护理行为的总体水平较差，尤其是在穿鞋前的日常足部检查和鞋子检查方面[22-24]。大多数病人知道每天应进行足部检查以及检查鞋子，而少有病人每天进行这一自我护理行为。Sun等[25]研究也表明，一些病人在穿鞋之前并不重视每天的脚部和鞋子检查，因为他们认为没有症状的脚不需要每天检查。与病人的足部自我护理意识相比，病人的足部自我护理行为的发生率较低。虽然接受足部护理教育病人的知晓率有所提高，但医护人员往往仍难以改变病人的行为，使他们养成每天穿鞋前检查足部和鞋子的习惯[26]。

3 糖尿病病人的足部自我护理行为的影响因素

3.1 年龄因素 张红菊等[22]研究结果表明，糖尿病病人年龄越大，对于足部自我护理的能力越差。而范恩芳等[27]研究结果则指出，高龄病人，尤其是已经退休的病人，参加相关知识的宣讲会的时间更加充裕，因此对于足部自我护理能力较强，这与田彦等[21]的研究结果基本一致。以上研究显示相较于高龄病人，年龄较轻的病人也存在足部自我护理行为较差的现象，应多关注年龄较轻的病人对足部自我护理的认知和行为，防止因糖尿病足的截肢趋向年轻化。

3.2 经济压力 糖尿病足病人的经济压力主要来源于两点：进行糖尿病足自我护理所需的医用支出，以及维持家庭运转的一般生活支出。Netten等[16]经研究发现，存在相当一部分病人由于经济困难而无法购买糖尿病足溃疡伤口护理所需的敷料、药品等医用耗材，直接影响了病人自我护理的质量和持续性。此外，李静[28]研究所发现的女性病人与男性病人相比足部护理能力较好的现象，也从另一个角度提示家庭生活的经济压力也是阻碍糖尿病足溃疡病人自我护理的重要因素。中年男性是家庭中主要的经济来源，长期在家疗养就有极大可能减少经济收入，而维持家庭运转的经济压力也是他们放弃足部自我护理的原因之一。

3.3 足部护理教育 足部护理教育是影响自我护理行为的重要因素之一。田彦等[21]研究指出，糖尿病足溃疡病人往往由于足部护理知识的缺乏而未能进行正确、有效的足部护理，这与王芳等[29]的研究结果基本一致。另外，Kim等[30]指出，接受过糖尿病教育或因糖尿病足等并发症入院治疗的病人，在糖尿病足管理得分上显著高于无教育经历者(P<0.05)。值得注意的是，住院治疗经历加强了病人的自我护理行为，可能是因为他们在住院期间接受糖尿病教育而意识到自我护理的必要性和重要性。这说明医护人员应增加足部自我护理的健康教育，并进行定期回访，对病人错误的认知提出更正。在王冬芮等[23]对糖尿病足病人自我护理行为的研究中，病人的电子健康素养与足部护理行为存在密切关系。当病人电子健康素养下降，网络知识及技能缺乏，同时人际交往范围缩小，病人对电子健康信息的评判、决策及应用的能力会发生下降，从而无法获取充分的自我护理教育，也对足部自我护理的重要性存在认识不足的情况。

3.4 心理状态 心理状态直接影响着病人的能动性，即病人自我护理的意愿与动机。负性心理状态会降低病人的生活态度，使其自我护理意愿下降。Netten等[16]通过对于糖尿病足溃疡病人的评估采访，发现对于糖尿病足疾病治愈的挫败感严重影响了病人心理状态。由于糖尿病足溃疡是一种慢性、系统性的长期并发症，伤口愈合进展通常较为缓慢。当病人认为他们除了定期足部检查外还坚持了所有的自我护理之后，仍未能取得一定进展时，其消极的心理状态将会降低病人的自我效能，不利于病人的自我护理行为的坚持。改善病人的心理状态，提升其对护理工作的满意度，将增强其后续治疗的信心并改善病人与医护人员之间的沟通，有助于病人积极配合疾病治疗与预防[31]。

4 糖尿病病人足部自我护理行为的干预方式

4.1 家庭为中心的干预方式 家庭护理干预是以病人为中心，把家属和照顾者纳入健康教育的范畴，共同参与疾病管理。家庭成员的参与支持在病人自我护理和疾病控制方面扮演着重要角色，对病人起到重要的引导作用并给予情感支持，影响病人自我护理的成功与否以及自我护理效果的维持[32]。Kim等[30]研究发现，糖尿病足病人感知到的家庭支持对糖尿病治疗和糖尿病足护理都有积极影响，而若病人感受到来自家庭的压力则对糖尿病治疗有负面影响。Gomes等[33-36]研究也证实，家庭参与或家庭支持强化改善了糖尿病病人的自我护理行为，并获得了积极的临床效果，如糖化血红蛋白(HbA1c)水平下降。韩婷婷等[37]研究表明，和子女同住的老年病人担心给子女增加生活与经济负担，孤寡或居住在养老院的老年人更是不想带来麻烦。这更提示除了加强对一级人群的足部自我护理指导和认知改变，也应该发动二级人群对病人进行干预，增加社区与家庭多方面的支持，以增加病人的自我效能。

4.2 个性化系统化健康教育 健康教育是自我护理行为的重要干预方式之一，国内外多项研究已表明，接受过健康教育的病人，对疾病的危害，治疗与自我护理的重要性具有更全面认知，有利于提高糖尿病足病人足部自我管理意识，从而采取正确的自我护理行为[38-42](见表1)。Goodall等[43]就健康教育与糖尿病足溃疡病人自我护理关系，对13个相关的随机对照试验进行了系统的综述，指出足部护理健康教育对糖尿病病人的足部自我护理行为和自我效能有积极影响。

表1 糖尿病病人足部护理健康教育与自我护理行为关系的相关研究

个性化系统化健康教育是根据病人病情、知识接受程度、沟通能力、自护行为、自我效能等个人因素制定针对该病人的一系列易懂易学的健康教育[44]。Rönnemaa等[45]研究指出足部护理知识个性化教育与只接受书面指导的对照组相比，在12个月的时间里，接受一系列个性化足科医生进行足部护理教育的病人，在糖尿病足部护理知识方面的改善要明显得多。谢娟英等[44]研究显示，采用个性化系统性健康教育方法的病人对糖尿病足自我护理方式、高危因素、观察方式等知识的掌握与采用传统健康教育的病人相比较好，糖尿病足的发病率明显较低。凌小容[46]研究指出，通过“知信行”健康教育模式干预指导以后,可有效提高糖尿病病人足部自我护理知识水平,促进自我护理行为的改善。

4.3 自我效能干预 社会学习理论的创始人班杜拉从社会学习的观点出发，在1978年提出了自我效能理论[47]。自我效能感是个人对自己完成某方面工作能力的主观评估。评估的结果如何将直接影响到一个人的行为动机。Al-khawaldeh等[48]研究说明，病人的自我效能会影响其遵医用药、饮食、运动等方面的自我护理行为水平。在糖尿病病人足部自我护理领域，有研究表明，自我效能的增强显著改善了糖尿病病人足部自我护理行为[42]。在我国田彦等[21]研究也指出，病人的自我效能正向影响其遵医嘱用药行为。而梁芳等[49]的研究表明，病人的自我效能较高时有极大可能选择并坚持执行自我护理行为，从而获得满意的自我护理效果，生存质量因此得到改善。提示提高病人的自我效能是提升病人的依从性的手段之一，且能较好提高病人足部自我护理水平。

4.4 延续性护理 延续性护理是最早在国外开始应用一种新型的、人性化的护理模式，为病人从一个健康照护场所转移过渡至另一场所时提供连续性、协调性、整体性的护理服务，以维护病人健康或满足其健康需求[50]。糖尿病病人足部护理行为涉及内容需要长期的坚持，而大多数情况下糖尿病足溃疡病人的自我护理行为水平会随着出院时间的延长而呈下降趋势。及时的指导和随访会提高教育和支持的作用。延续性护理使病人出院后，依然可以得到健康宣传教育、定期随访、康复技能培训等。李萍等[51]研究综述了我国出院病人延续性护理需求及现状并指出，相当一部分的出院后病人仍然有很高的健康照护需求，并且主要集中在老年、慢性病、恢复期较长的病人。林伟等[52]进行的调查显示，糖尿病足病人出院后依然存在较高的护理服务需要，需求率高达80%。郑卫华等[53]研究指出，延续性护理可以更好地提高病人的血糖控制水平，对自我管理能力和生活质量的提高有利。近年来，延续性护理在我国糖尿病病人足部的自我护理领域也得到了较为广范的临床应用[54-56]，并取得了相当积极的结果。医务人员根据病人的具体情况制定健康教育计划，定期进行电话随访及家庭访视、动机性访谈，不仅仅强化了病人对疾病及治疗的认识，尚可以及时解决病人存在的问题，并监督病人遵医嘱治疗;随着互联网时代的蓬勃发展，基于线上的多形式医患沟通平台的出现，进一步增强了延续性护理的可行性、时效性。周郁青等[57]研究借助微信公众号等线上平台，使病人得以利用一切碎片时间掌握糖尿病足的相关知识并能够及时与医护人员沟通交流，其指出基于微信平台的延续性护理能极大提升了糖尿病病人的足部自我护理效果。近年来，新兴的护理模式及理念如“5E护理管理模式”“全程时效性激励护理模式”使延续性护理得以进一步完善和改进，为糖尿病足病人的足部护理改善增加了新的可能性[58-59]。“5E护理管理模式”包括“鼓励”“教育”“运动”“工作”以及“评估”5个环节。李冉等[58]研究提出，“5E护理管理模式”配合人文关怀显著提升糖尿病病人足部的自我护理行为，有助于改善病人整体的心理状态、自我效能以及生活质量。“全程时效性激励护理模式”则是在延续性护理的基础上，对病人进行全程时效性的激励，消除病人的焦虑与恐惧，增强医护人员与病人的沟通，同时增强病人的信心。张晨霞等[59]研究指出，对糖尿病足病人进行全程时效激励护理干预,能够明显提高病人的足部自我护理能力、病人遵医行为及生活质量。这些新兴的护理措施在延续性护理的基础上进一步发展，将护理干预不仅局限于病人病程所处时空上的延长，更是注重对病人生理、心理、社会等诸多维度进行全方面、整体化的干预。

5 小结

综上所述，我国2型糖尿病病人足部护理知识和足部自我行为现状不容乐观。作为一种特殊的具有高致残率和高治疗费用的慢性并发症，糖尿病足的预防和预后在很大程度上需要依赖于病人的足部自我护理。而糖尿病病人往往因足部护理知识的缺乏、年龄、性别、负面心理状态、家庭社会等因素导致足部自我护理水平和认知不高，且国内关于糖尿病足自我护理行为的研究也相对较少[8]。

近年来，随着糖尿病教育工作的进一步推进，糖尿病病人对于相关并发症的知识和自我管理能力也应随之进一步提高。因此，医护人员除了要做好糖尿病基础诊疗与护理，充分告知病人足部自我护理的重要性和必要性外，还应多学科、多维度、多时空地为病人提供更积极主动的系统化、个性化干预方案[58,60]。将个性化系统化的健康教育持续动态的全程护理、社会与家庭的支持、提升病人的自我效能等各个环节紧密结合起来，将病人的生理、心理及社会等多方面维度整合统筹，进行科学、有效的全程干预，以降低糖尿病足溃疡的发生风险，或加速伤口愈合，以进一步提高病人的生活质量。