方剂学多元化教学模式的实践探索——以镇肝熄风汤为例

王呈祥，孔鹏云，杨力强，李 斌*

（广西中医药大学基础医学院方剂教研室，广西 南宁 530000）

中医学各学科间相互独立，又相互交叉，而方剂学则是作为各学科间起到纽带作用的桥梁课程。因此方剂学的教学效果对于学生的中医临床思维有不容忽视的作用。中医治病讲究辩证，如果没有中医临床思维，中医治疗如同无源之水，难以发挥疗效。在方剂学教学过程中，教师如何把抽象的中医临床思维更好地融入教学内容，帮助学生正确理解、构建思维体系，是方剂学教学中亟待解决的问题。

多元化教学模式相较于传统的以教师为中心的教学模式，体现了“以学生为主体，以教师为主导”的教学理念，学生从被动的“灌输式”“填鸭式”学习，变成自主学习、团队合作学习，无形之中构建了中医临床思维。本文以镇肝熄风汤为例，阐述多元化教学模式下，方剂学课程如何进行实践探索，并对实践过程中发现的问题进行总结和反思。

1 TBL教学法联合PBL教学法

TBL教学法（Team-basedlearning）是以团队作为基础，以学生作为主体，培养学生团队合作学习能力，完成教学目标的方法[1]。PBL教学法(Problem-basedlearning）是在教师的指导下，以问题作为导向，学生通过自学、团队讨论来分析问题、解决问题，进而学习相关课程的教学方法[2]。TBL教学法联合PBL教学法，一方面有助于培养学生自主思考和团队协作能力，另一方面督促教师提升自身的知识储备并进行课后反思，提高教师的个人素养。教师不再仅仅是传道受业解惑，更是作为学习的参与者、组织者，与学生一起共同进步。

在讲授镇肝熄风汤前一天，以6—7人为小组分组，让学生分组讨论：什么原因可以导致肝阳上亢？作为大二学生，已经有一定的中医功底，因此很多学生很容易根据“肝肾同源”得出房劳太过，肝肾阴虚，阴不涵阳，肝阳上亢。通过查阅文献，学生查到《素问·阴阳应象大论》：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣……年六十，阴萎，气大衰，九窍不利，下虚上实”一语，认为肝阳上亢跟年龄有一定的关系，随着年龄的增长，人自身阴气衰减，最终可出现阴虚阳亢，下虚上实。根据“金水相生”认为过食辛辣，可增加肺的宣发作用，致使水谷精微不能下达于肾，导致肾虚，而“肝肾同源”，最终可导致肝肾阴虚，肝阳上亢；熬夜暗耗肝血，而肝阴血不足，导致阴不涵阳，进而出现肝阳上亢；脾为气血生化之源，过度节食可导致脾胃化源不足，不能产生足够的阴血充养肝肾，可以导致阴不涵阳，肝阳上亢。简单的病因问题，学生却给出了出乎意料的答案，说明学生确实在认真思考问题，而中医思维也在这种思考中慢慢形成。TBL教学法联合PBL教学法确实可让学生积极思考，更好地将中医理论转化吸收，通过团队合作，每个小组的成员都有自己的分工，都能得到提升。在这个过程中，不仅学生更有学习和交流的兴趣，作为教师也会开拓新的思路，实现教学相长。

2 思维导图教学法

思维导图作为思维可视化工具，是将放射性思维具体化的方法[3]。方剂学课程记忆内容多，知识点容易混淆，在以往的教学过程中，文字描述过多，主题词不明确，层级关系不突出，不容易建立有效的记忆。思维导图在教学中，既能优化教师的教学设计，又体现“以学生为主体”的理念，提高了学生的学习效率。建立思维导图首先要确立主题词，以主题词为核心，向周围发散，下一级主题词与上一级主题词呈从属关系，再下一级可对二者之间的关系进

行解释，这样大大强化了知识点之间的联系。思维导图将方剂学相关知识浓缩、归纳成一张张由主题词及下一级主题词组成的图，有助于学生将琐碎的知识点贯穿起来，构建逻辑更加清晰的知识脉络，从而提高了学生学习的效率，同时也可更有效地构建中医临床思维。如以镇肝熄风汤中的肝为主题词，与肝相关的脏腑组织作为下一级主题词，并在更下一级进行详细的解释，就会形成与肝相关的各个脏腑组织开放性思维导图（见图1），比起单独记忆要更容易，而且以后涉及与肝相关的方剂都可以拿出来复习巩固。

图1 与肝相关的各个脏腑组织开放性思维导图

3 取象比类教学法

取象比类是对已知的对象以及被研究的对象，在某些方面相似或相近的规律、属性，进行关联比类，找出二者的共同特征，以达到认识客体为目的方法[4]。

取象比类法有助于学生理解镇肝熄风汤的病机。阳亢化风可以取象比类海风的形成机理，风的形成跟太阳关系密切，太阳照射使得海洋、陆地均可吸收热量，在白天，同纬度的陆地升温快，气温高于海洋，此时陆地的气流上升，形成低压，而海洋的气流下降，形成高压，海洋的风吹向陆地形成海风。阳气就相当于太阳带来的热量，因为阳气具有温煦作用，人体内阴阳是互根互用的，《寓意草》载：“阳欲上脱，阴下吸之，不能脱也。”而肝肾阴虚以后，阴对阳的吸引力减弱，此时阳气往人体的上部运行，导致上部阳气相对增多，形成低压，下部阳气相对减少，形成低压，因此产生了内风，而风的运动带动了气血的上逆，导致气血逆乱。取象比类是根据天人相应，把人和世间事物相联系起来，这种朴素的思维方法贯穿整个中医学体系，适当运用取象比类教学法，有助于学生理解抽象的概念。

4 比较教学法

比较就是将两种或者两种以上的同类事物进行异同的辨别[5]。从教学角度来讲，就是对教学内容中所包含的相关知识点，在各个方面与其他的教学内容或者相关知识点进行对比，获得相同点及不同点，从而更加清晰地理解知识。比较教学法可分为“横向比较法、纵向比较法”等[6]。它可促使学生将相似或相近的知识点整合，达到加强记忆的效果。

在讲授镇肝熄风汤的过程中，将羚角钩藤汤和镇肝熄风汤在药物的组成、主治、功用、药物的配伍、临床表现等方面进行比较。二者均具有平肝熄风的功效，治疗肝风内动者，均有滋阴增液的药物，脉均为弦象。羚角钩藤汤用羚羊角、桑叶、菊花、钩藤来凉肝清肝，熄风止痉；又用白芍、生地来养阴增液、舒筋缓急；用茯神木来平肝安神，川贝、竹茹清热化痰。因此羚角钩藤汤长于凉肝清肝，熄风止痉，增液舒筋。用来治疗外感热病发展到极期后，高热灼津，筋脉失养，引动肝风而出现的高热、肢体抽搐等证；镇肝熄风汤用牛膝和代赭石，引气血下行；用白芍、龟板、生龙骨、生牡蛎来滋阴潜阳，镇肝熄风；又用天冬、玄参来壮水涵木，滋阴增液；用生麦芽、茵陈、川楝子来疏肝顺其条达之性，同时兼具清肝热之效。因此，镇肝熄风汤善于滋阴潜阳，镇肝熄风，用来治疗肝肾阴虚，肝阳上亢化风，气血上逆之类中风。临证以头晕目眩，脑部热痛等为特征。比较教学法可以帮助学生认识到，不同方之间的异同，加深了学生对方的理解。

5 TBL教学法联合CBL教学法

CBL教学法（Case-based learning）是以问题为导向，案例为基础，以小组分组讨论来进行开展，是从PBL教学法中衍生出来的教学方法[7]。CBL突出理论与实践相结合，教师在讲授了相关知识的基础上，引导学生对案例进行分析，学生通过独立思考、团队讨论等，找出解决问题的方法[8]。在教学过程中，教师应当选择代表性的案例，避免简单重复，减少理论与实践的差距。

在讲授镇肝熄风汤时引入案例分析，学生进行分组讨论：黄某，女，60岁，右侧上眼睑及面肌频频抽动，时做时止，偶有头重脚轻，口干、口苦，纳谷不香，便秘，舌红苔黄腻，脉弦略数。脉症合参，乃肝肾阴虚，肝阳上亢，肝阳化风，风火上扰，发为筋惕肉瞤。治宜熄风止痉，清热泻火。当予以镇肝熄风汤加减：生龙骨20g，代赭石15g，生麦芽10g，生牡蛎20g，玄参15g，龟板20g，白芍20g，怀牛膝15g，天冬15g，全蝎3g，生大黄5g，茵陈10g，僵蚕15g，天麻15g，水煎服。学生很容易判断出是内风，治疗当熄风止痉，但是难点一在于，无法确定是选择羚角钩藤汤还是镇肝熄风汤。患者的症状与书上任何一个方的临床表现都不完全相同，羚角钩藤汤相似之处为抽搐，脉弦数；镇肝熄风汤相似之处为耳鸣和头面部的病变部位。学生是否能抓住头重脚轻这个关键点，而不是照着书生搬硬套，决定了是否能选对方，头重脚轻当为肝阳上亢，气血上逆所致。难点二在于，学生是否能考虑到根据患者的病情，灵活的选择类似蜈蚣、全蝎、僵蚕等熄风止痉的药物，而不是单纯的原方照搬。CBL教学法有助于提高学生辩证、组方的能力，使学生尽快实现从教科书思维向中医临床思维转变。

6 总结与反思

多元化教学模式不仅能培养学生的中医临床思维以及团队合作的能力，还对学生的文献检索、语言表达能力有了很大提升，拉进了师生的距离，这种以学生为中心的教学模式，普遍被学生接受。

在开展多元化教学模式过程中，虽然取得了较好反馈，但也存在一些值得我们反思的问题：（1）笔者认为TBL联合CBL教学，只适用于不满50人的小班教学，既能达到教学目的，又不至于过于占用课上时间。同样基于时间原因，TBL联合PBL教学很多时候也只能放在课下进行，大二学生开课较多，每科都会留相应的作业，倘若经常进行TBL联合PBL教学，无疑会加大学生的负担，进而消极应付，甚至产生抵触情绪。（2）在教学过程中，应用思维导图的目的是帮助学生有效地记忆方剂学相关知识，但思维导图过于强调发散联想及图像记忆，而非理解记忆[9]，因此并不完全契合方剂学教学。对于部分教学内容，如桂枝在桂枝汤、桃核承气汤、五苓散等方的配伍意义，运用思维导图可以加深知识点间的联系，但是对于内部存在逻辑关系的内容，如组方原理及配伍规律等，思维导图却无法完全解释清楚。（3）取象比类教学法虽然有助于学生理解，但并不能对事物进行深入本质的分析，其只强调了特殊，淡化了普遍，过于追求取象比类，容易使学生以偏概全产生错误的理解及运用，反而不利于中医思维的培养。（4）比较教学切忌贪多，如果进行过多的比较，也会导致学生记忆混乱。方剂课程教学任务量重、学时短，笔者只是以镇肝熄风汤为例。在教学过程中，可根据不同的教学内容，对多种教学方法进行灵活的组合，以达到良好的教学效果。