缺血性卒中后肾精亏虚证VMCI的认知损害特点＊

文/李倩，周艳萍，陈兰

血管性轻度认知障碍（Vascular mild cognitive impairment，VMCI）指由血管性原因引起的或与血管性原因有关的轻度认知损害综合征。由于社会人口老龄化影响，脑血管疾病成为中老年人常见病和多发病，其并发后遗症影响了生活质量。既往人们多关注脑卒中后功能障碍，近年来逐渐意识到脑卒中后认知障碍的重要性。中医将脑卒中后MCI归属于中医的“呆病”“健忘”范畴，脑为髓海，而肾藏精，生髓，脑髓的充养有赖于肾精充盛，肾精亏虚可能出现健忘，甚至认知变化。本研究以临床常见的肾精亏虚证的缺血性脑卒中VMCI患者为研究对象，观察其认知障碍相关因素及特点，为临床早期预防提供依据和参考。

1 资料与方法

1.1 病例来源

研究采用横断面的研究方法。患者均来自2019年7月至2021年10月上海市徐汇区长桥街道社区卫生服务中心中医科，共收集血管性轻度认知障碍的肾精亏虚患者104例。

1.2 诊断标准

（1）西医诊断标准依据2016年田金洲等《中国血管性轻度认知损害指南》提出的VaMCI诊断共识标准。

（2）中医诊断标准参考田金洲“轻度认知损害临床研究指导原则(草案)“中MCI中医证候诊断标准，并结合《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)拟定肾精亏虚证：①主症见记忆减退；②次症可见反应迟钝或神情呆滞或，腰膝酸软，失眠，头晕耳鸣，齿动，夜尿频多或失禁，大便溏。舌脉:舌质淡或有齿痕，苔薄白或白腻或水滑，脉细，或兼弦或涩。以上主症必备，同时具备次症中任意2项以及舌脉象中任意1项，即可确诊。

（1）符合上述诊断标准；（2）50岁≤年龄≤80岁；（3）脑梗死后2周至6个月；（4）CT或MRI检查明确有脑梗死的影像学表现；（5）简易智能精神状态检查量表(MMSE)评分文盲≥19分，小学≥22分，中学或以上≥24分；（6）能配合神经心理学测试；（7）受试者对本研究知情同意。

（1）痴呆者；（2）脑出血、非脑血管病（阿尔茨海默病、癫痫等）引起的认知损害；（3）抑郁症、焦虑症等精神障碍。

1.3 研究方法

调研人员由神经内科主治以上医师指导和我科主治医师组成。调研前先培训相关调研人员，采用统一调研表和标准化调研用语。

（1）一般资料：患者统一填写病例观察表，包括姓名、性别、年龄、慢性病史、学历（文化程度）等资料。

（2）认知功能综合评定：MoCA量表。受教育年限小于12年加1分，满分30分，但最高得分不得超过30分。

（3）中医证候积分表：参照《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)中医证候诊断标准确定本研究的中医核心症状积分。结合计量诊断原理，将每一症状按无、偶尔、经常分为3级，分别计0、l、2分，总分28分，舌象、脉象不计总分。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入缺血性脑卒中后肾精亏虚的轻度认知障碍患者104例，其中男性34例，女性70例；年龄52～79岁，平均(69.15±5.31)岁；文化程度为文盲0例，小学17例（16.35%），初中、中专67例（64.42%），高中及以上20例（19.23%）；慢性病史为有高血压病史52例（50%），有糖尿病史35例（33.65%），有冠心病史12例（11.54%）。

2.2 MoCA评分的多因素分析

纳入性别、年龄、冠心病病史、糖尿病病史、高血压病病史（0组=无病史，1组=有病史），文化程度（学历）（0组=小学及以下，1组=初中、中专，2组=高中及以上），以MoCA的总评分为因变量进行分析。结果显示：冠心病、学历与MoCA总评分相关（P＜0.05），其余因素未见明显相关性。结果见表1。

表1 MoCA评分的Logistic回归分析分析

2.3 认知阈损害情况

104例患者MoCA评分为（22.69±2.11）分，按轻度认知障碍发生率由大到小排序依次为:延迟记忆104例（100%），视空间与执行能力103例(99.03%)，语言功能102例(98.08%)，注意力67例(64.42%)，抽象能力49例(47.12%)，定向力43例(41.34%)，命名30例(28.84%)。

2.4 MoCA量表评分中的各认知域与总分的相关性分析

统计发现认知阈损害中视空间与执行能力、延迟记忆和定向力的相关系数都大于0.50，P＜0.01，按认知域相关系数由高到低依次为视空间与执行能力、延迟记忆、定向力、命名、注意力、抽象思维、语言功能。结果见表2。

表2 MoCA各认知域得分与总分的相关性(n=104)

2.5 中医各症状与中医证候总积分的相关性

104例患者的中医证候总积分为(12.56±3.43)分。统计得出，中医症状中记忆力减退、反应迟钝、神情呆滞、腰膝酸软的相关系数都大于0.50，P＜0.01。结果见表3。

表3 中医各症状与中医证候总积分的相关性(n=104)

3 讨论

我们知道血管性轻度认知障碍是防治痴呆的关键靶点，若能尽早把握这类患者的认知损害特点，就能为及时诊断缺血性卒中后轻度认知障碍并预防痴呆提供依据。在分析一般资料及既往史后发现，有冠心病病史可影响认知功能变化，并且表现为潜在危险因素；而文化程度可能与认知功能变化有一定有益因素，MoCA总评分初中、中专学历的患者认知功能高于小学学历者。张映琪等认为文化程度较高可产生大脑结构、生化代谢以及多突触联系的神经生物方面的复杂程度的变化，使大脑耐受相当数量及程度的脑细胞结构或功能的缺失，从而阻止认知损害的进程。本研究选取适于对患者进行早期筛查的MoCA评分表，其对注意力和视空间执行功能增加了评分权重敏感性高于MMSE。研究发现，缺血性卒中后轻度认知障碍在视空间与执行能力、延迟记忆、注意力、命名、定向力、语言功能、抽象能力等认知域中表现为不同种类、不同程度认知损害。王建伟等认为脑梗死后轻度痴呆是一种斑片状的认知障碍。本研究中有104例延迟记忆的认知受损者，占100%；视空间与执行能力的认知受损例为103例，占99.03%，且两者与MoCA总评分的相关系数较高。Stephens S等发现，注意力及执行功能损害多在卒中早期出现，记忆力损害在进展为痴呆过程中显著。贾蓓等认为脑梗死后2周至6个月的轻度认知障碍患者延迟记忆能力随年龄增加损伤加剧，且在记忆过程中的存储、提取环节可能均存在损害。

我国古籍中未载录“血管性轻度认知障碍”这一病名，现多将其归属于中医的“呆病”“健忘”范畴。中医认为本病病位在脑。《素问·五脏生成篇》曰“诸髓者，皆属于脑”，脑为髓海，而肾藏精，生髓，故脑髓的充养有赖于肾精充盛。肾藏志，肾志在心神主导下参与识记、思考进而将知识升华生智的过程。《素问·上古天真论》提到女子七七、男子八八天癸竭，肾精亏虚，髓海无以充养出现记忆力减退，反应迟钝。腰为肾之府，齿为骨之余所以腰膝酸软、牙齿松动也是其临床独特表现。《杂病源流犀烛·中风》提到“中风后善忘”。田卫卫认为中风后认知功能障碍本虚为脏腑虚衰，标实为痰浊、瘀血等因素，其病机关键为脏腑虚衰，髓海失养，神机失用。因此，脏腑生理功能异常致痰浊、血瘀等病理产物内停，导致脏腑失常，髓海无以供养都会影响认知过程。本研究中医症状中记忆力减退、反应迟钝、神情呆滞与中医证候积分相关性高，也充分说明肾精亏虚，髓海失养是关键。这也为临床中医从益肾填髓角度治疗提供思路。

本研究通过观察社区临床较为常见的卒中后肾精亏虚证的VMCI患者的认知、中医症状情况，总结其认知损害特点，为临床早期发现、早期诊疗该病及预防痴呆提供依据。本研究样本量较小，对危险或相关因素如年龄、慢性疾病史的影响未能尽数体现，望今后扩大样本量为临床治未病带来更多参考信息。