儿童细菌性脑膜炎的临床及病原性分析

文/张广云

细菌性脑膜炎（bacterial meningitis），是各年龄段儿童，尤其是小婴儿常见的颅内感染性疾病，该病可有多种传播途径，其病因及发病机制复杂，病变常累及脑膜、脑实质、蛛网膜下腔甚至脑血管，若感染患儿免疫功能低下或缺陷，加上治疗不及时，则会引起永久性的后遗症和并发症。儿童细菌性脑膜炎的发生与年龄相关，尤其在婴幼儿中多见，由于儿童尤其是婴幼儿免疫低，且血脑屏障尚未发育完善，炎症不容易局限，致使发生中枢神经系统感染的机会较成人明显增加，尤其是新生儿，且重症患儿易发生硬膜下积液，脑积水，运动，认知障碍，听力丧失等神经系统相关后遗症，严重影响患儿正常生活质量。儿童常见的诱发因素包括贫困、营养不良，原发性体液、细胞免疫功能缺陷，脑脊液鼻漏或耳漏等，或者近期有呼吸道感染、脑部手术史等，或者近期与细菌性脑膜炎患者密切接触史，有耳道、鼻窦、口腔的感染史，有此类既往史的患病概率增加。结合近几年细菌性脑膜炎治疗经验，在获得病原学结果以前，需要结合患儿年龄、症状及病原菌分布特点进行抗菌和对症治疗，在病原学结果反馈后可根据菌种和药敏试验结果制定特异的治疗方案，若无病原菌检查证据，则需要进行经验性抗菌治疗，根据患儿的病情发展调整治疗，所以早期诊断细菌性脑膜炎，及时给予合理的抗菌治疗，对提高患儿康复水平及改善预后具有重要指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选自2017年1月至2020年12月临沂市妇幼保健院住院治疗的细菌性脑膜炎患儿105例，按全国临床检验操作规程进行培养、分离和鉴定。

1.2 标本采集

结合患儿病史、症状及辅助检查对高度怀疑中枢神经系统感染的患儿进行腰椎穿刺，术前告知患儿家属注意事项、并发症等，取得同意并签署知情同意书，排除相关手术禁忌证，术中遵循无菌操作规范，根据操作流程规范收集患儿脑脊液1～2mL，注意观察脑脊液滴速和形状，将标本在1小时内送实验室进行细菌培养和鉴定。实验选用的抗生素为青霉素、万古霉素、氨苄西林、头孢唑啉、亚胺培南、厄他培南等。

1.3 主要试验试剂与仪器

全自动细菌培养仪（PX2019）、全自动细菌鉴定仪（PhoenixTM100）、细菌鉴定所用试剂、药物敏感板（美国BectonDickinson公司），血平板、巧克力平板（济南百博生物技术有限公司）。

1.4 统计学分析

数据应用SPSS22.0软件进行统计学分析，两组之间比较采用T检验，P＜0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌的分布

结合患儿病史、症状、查体及脑脊液、炎症指标结果，综合分析患儿病区，在确诊细菌性脑膜炎患儿中随机选取阳性标本105例，阳性标本中共分离出病原菌34例，男22例，女12例，革兰阳性菌27株，占79.4%（27/34），革兰阴性菌大约占20.5%（7/34），未检出真假，病原菌分布占第1位的是表皮葡萄球菌，第2位是金黄色葡萄球菌，第3位是肺炎链球菌。相关细菌具体分布见表1。

表1 病原菌分布情况

2.2 主要细菌的年龄构成

通过检测颅内感染患儿脑脊液标本，结果显示，在小于1岁患儿中以肺炎链球菌为主，同时表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌分布亦较多，大肠埃希菌及大肠杆菌等致病菌也同样主要分布在小于1岁的患儿，有1例大肠埃希菌在大于1岁儿童中发现。结果提示，表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌在小于1岁患儿中分布占优势，经过统计学分析，3种致病菌两组之间比较无统计学意义（P＞0.05）。肺炎链球菌在大于1岁患儿中分布最多，和其他两种革兰阳性球菌相比较没有统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 主要病原菌的年龄构成情况

2.3 细菌性脑膜炎患儿主要分布病原菌的抗生素耐药分析

革兰阳性细菌、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌、无乳链球菌对青霉素、克林霉素和红霉素的耐药率均有不同，青霉素、克林霉素和红霉素对肺炎链球菌的有效率不同，这三种抗生素的耐药率分别达到25%（1/4）、50%（2/4）和75%（3/4）。青霉素和红霉素对表皮葡萄球菌的有效率较低，耐药率分别是青霉素80%（4/5）和红霉素40%（2/5）。克林霉素、红霉素对无乳链球菌基本无效，耐药率达到100%。肺炎链球菌、表皮葡萄球菌、无乳链球菌对万古霉素均敏感（见表3）。

大肠埃希菌和大肠杆菌对厄他培南和亚胺培南均敏感，未发现耐药，但是对氨苄西林、头孢唑林的耐药率分别50%（1/2）和50%（1/2）（见表3）。

表3 细菌性脑膜炎患儿主要分布病原菌的抗生素耐药分析（%）

3 讨论

细菌性脑膜炎是神经系统临床常见的一种感染性疾病，以儿童居多，婴儿早期阶段的症状包括：伴或不伴发热，可有烦躁、嗜睡，或者拒食、啼哭增加等不典型症状，年龄稍大儿童可有反复发热、头痛、恶心、呕吐等临床表现；根据患儿年龄不同病原菌分布有各自的分布特点，早期脑脊液检查及药敏分析对患儿的诊断、治疗极其重要。有报道发现，随着脑膜炎相关疫苗如流感嗜血杆菌疫苗、肺炎链球菌脑膜炎疫苗等疫苗的接种，相关病原菌引起的细菌性脑膜炎发病率较前显著降低。根据既往报道，肺炎链球菌、B 族溶血性链球菌和大肠埃希菌在细菌性脑膜炎病原菌分布中比较常见,而儿童细菌性脑膜炎的常见病原菌和年龄分布有很大关系：1-3 月龄小婴儿，常见病原为B 族溶血性链球菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌；＞3 月龄婴儿，以肺炎链球菌最为常见，且随着年龄增大其所占比例逐渐增高，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌在3月-6岁儿童中分布较多，而6岁以上儿童常见病原菌为脑膜炎奈瑟菌和李斯特菌;有研究发现，根据颅内感染脑脊液培养结果，脑脊液病原菌培养总阳性率为2．57%(146/5681)，低于国内部分学者的研究结果。在本组研究中，脑脊液分离出的病原菌主要以革兰阳性菌为主，检出率为79.4%，肺炎链球菌11.8%（4／34），金黄色葡萄球菌11.8%（4／34），在小于1岁的婴儿中分布较集中。既往有研究通过数据分析发现，1岁以下幼儿的主要致病菌为表皮葡萄球菌，究其原因主要是由于婴儿的免疫功能发育不完善、抵抗力较低，且表皮葡萄球菌特异性的致病机制容易造成婴儿脑膜、甚至脑实质的损害。同时本研究结果提示，葡萄球菌对于青霉素和红霉素的耐药率达40%以上，但是未发现肺炎链球菌、金葡萄菌对万古霉素产生耐药，这提示对于细菌性脑膜炎的治疗采用万古霉素可能更有效；同时在本次实验中，革兰阴性菌检出率为20.5%（7/34），大肠埃希菌超广谱β内酰胺酶检出率为5.8%（2/34），但是对厄他培南、亚胺培南仍较敏感，未发现耐药，同时发现这些细菌对氨苄西林、头孢唑林的耐药率达到50%（1/2）和50%（1/2），这些数据同样对临床治疗具有较大的指导意义。

综上所述，细菌性脑膜炎是儿童，尤其是小婴儿中较常见的颅内感染性疾病，因儿童尤其是小婴儿血脑屏障发育不完善，通透性高，且免疫功能不健全，若患儿起病比较急、发展比较快，那么病情可能就会相对比较重。尽管现代医疗技术较以前已经有很大的提升，细菌性脑膜炎患儿的预后较前已有很大改善，但是重症患儿的并发症、后遗症发生率依然很高，比如运动、语言功能受损、认知功能下降等，这些并发症对患儿以后的生活质量将会产生很大影响，目前细菌性脑膜炎治疗的主要手段是针对感染细菌进行抗感染治疗，正确及时选择合适的抗生素是治疗的关键；结合既往研究报道，在本研究中发现革兰阳性菌是患儿细菌性脑膜炎致病菌主要致病菌，同时发现万古霉素对肺炎链球菌、表皮葡萄球菌等革兰阳性球菌的有效性较高，且这些革兰阳性球菌耐药率分别达到青霉素25%（1/4）、克林霉素50%（2/4）和红霉素75%（3/4），青霉素和红霉素对表皮葡萄球菌的有效性较低，耐药率分别达到青霉素80%（4/5）和红霉素40%（2/5），克林霉素和红霉素对无乳链球菌的有效性较低，耐药率高达100%。所以，结合患儿的年龄特点、临床表现及病原学分布特点进行早期诊断，并且根据药物敏感试验选择正确合适的抗生素，对细菌性脑膜炎的临床治疗和改善预后有很大的指导意义。