重症超声快速管理方案在ICU重症患者急性呼吸困难/血流动力学不稳定病因诊断中的应用＊

文/韦张旭，谢玲玲，兰婕燕，韦树旺

急性呼吸衰竭是ICU 重症患者常见的器官功能障碍，如未得到及时有效的抢救治疗，可在数分钟至数小时内死亡，低氧血症是急性呼吸衰竭的早期典型表现，是造成不良预后的关键因素，而肺部疾病或心脏疾病又是诱发低氧血症的常见病因，例如气胸、胸腔积液肺炎、急性呼吸窘迫综合征、心源性肺气肿等。在临床治疗中，快速准确地找出患者的诱发病因尤为关键。临床诊断常用生物标志物、超声心动图和放射影像学等检查方式，但这类诊断方式不仅操作复杂，而且用时较长，难以快速出结果，不适合急诊患者。本研究采用了重症超声快速管理方案的诊断方式，以心肺超声配合常规检查，不但检查效率较高，同时无电离辐射，可重复应用，超声检查操作简单易行、经济实惠，适用于ICU 的危急重症患者，有利于帮助临床医师快速找出疾病诱因，从而制定具有针对性和个体化的治疗方案。为探究重症超声快速管理方案在ICU 重症患者急性呼吸困难/血流动力学不稳定病因诊断中的应用，选取我院2019 年7 月至2022 年2 月收治的100 例ICU 低氧血症患者作为研究对象，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象

入组对象为我院2019 年7 月至2022 年2 月收治的100 例ICU 低氧血症患者，男女分别为57 例、43 例，年龄45 至72 岁，平均年龄（56.47±4.36）岁，存在呼吸困难57 例、血流动力学不稳定者24 例、呼吸困难合并血流动力学不稳定者19 例、合并冠心病37 例、合并高血压23例、合并糖尿病44例。本次临床研究经院伦理委员会批准，基线数据无差异，可比较，P ＞0.05。

入选标准:（1）急诊、院内普通病房病情加重、急诊手术或手术后因低氧血症而转入ICU 的患者；（2）低氧血症的定义为动脉血气分析PaO/FiO＜300mmHg（1mmHg ＝0.133kPa）；（3）年龄大于18 岁。

排除标准:（1）每日择期手术预约患者；（2）内科病房预约收治患者；（3）计划内再次入室患者；（4）合并胸廓严重畸形或大量皮下气肿无法行心脏超声检查者；（5）住院期间放弃积极治疗者。

1.2 方法

所有患者均由ICU 医生结合患者病史及体格检查、实验室检查和X线等常规检查结果，对低氧血症的病因作出初步临床诊断，然后再由一位具备重症超声经验的ICU 医生，采用重症超声快速管理方案进行床旁心、肺超声诊断，并将上述两种检查结果，与所有检查结果和治疗反应结合生成的最终诊断结果进行对比分析。

重症超声快速管理方案具体包括：（1）重症心脏超声：①以剑突下四腔心切面和剑突下下腔静脉切面评估患者的心包积液、下腔静脉宽度及随呼吸变化情况；②以心尖四腔切面评估心脏长轴收缩、右心室/左心室比、左心房大小。（2）重症肺部超声：通过定位被检者手部，指导患者保持手部与锁骨平行，沿着锁骨下缘摆放，以此将肺部分为：①上蓝点：受检者的手部第三、四掌指关节处，评估患者肺部气化情况，有无气胸；②膈肌点：沿腋中线水平肺与肝或脾的交界处，评估膈肌运动情况；③M 点：上蓝点与膈肌点的连线中点为M 点，评估是否发生肺水肿；④PLAPS 点：M 点垂直向后与同侧腋后线相交点，评估肺部实变和胸腔积液情况；⑤后蓝点:肩胛下线和脊柱围成区域，评估肺实变。

值得注意的是：（1）如超声检查出现以下超声征象时，则确诊为肺实变和肺不张：①肝组织样变；②碎片征；③支气管充气征。（2）如出现以下征象，则确诊为气胸：①胸膜滑动征消失；②B线消失；③M－mode显示条码征或肺点。（3）出现以下征象，则确诊为肺水肿：肺水肿的典型征象为随胸膜滑动的放射状B线，同时有“四边形征”和“正弦波征”。（4）出现如下征象则为肺栓塞，即①肺滑动征存在，A 线清晰或者胸膜下呈现三角形、楔形或圆形均匀低回声区；②心脏超声检查示右心室增大、肺动脉压力增高，可见室间隔向左室移位的“D”字征改变；③病史为急性起病的特点。符合上述3 点，便可作出肺栓塞的临床诊断。

1.3 观察指标

分析ICU 低氧血症患者呼吸困难或血流动力学不稳定的原因及诊断时间、诊断符合率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 ICU 低氧血症患者呼吸困难或血流动力学不稳定的病因分析

100 例低氧血症患者中有呼吸困难57 例、血流动力学不稳定者24 例、呼吸困难合并血流动力学不稳定者19 例。经重症超声快速管理方案诊断发现，存在心源性肺水肿患者数量最多，其次是急性呼吸窘迫症、肺炎和哮喘患者，常规检查与该项检查具有一定相似性，但确诊数量存在差异。见表1。

表1 ICU 低氧血症患者呼吸困难或血流动力学不稳定的病因分析

2.2 不同诊断方式的ICU 低氧血症患者的诊断时间对比

观察组的各项诊断时间均明显短于对照组，P ＜0.05。见表2。

表2 不同诊断方式的ICU 低氧血症患者的诊断时间对比（±s）

2.3 不同诊断方式的ICU 低氧血症患者的诊断符合率对比

观察组（96%）的诊断符合率明显高于对照组（86%），P ＜0.05。见表3。

表3 不同诊断方式的ICU 低氧血症患者的诊断符合率对比

3 讨论

随着现代社会的快速发展，社会大众的工作压力、社会压力、生活节奏、作息饮食方式相较过去都有了明显改变，不少人群在潜移默化中养成了昼伏夜出、暴饮暴食等不良习惯，我国是世界人口大国，也是老龄人口大国，面临严峻的社会老龄化问题，这也导致ICU 接收的危急重症患者越来越多，并且逐渐呈现年轻化的发展趋势。这类ICU 危急重症患者常伴有呼吸困难和血流动力学不稳定等临床表现，而引发这类现象的原因十分复杂，是多系统受累引发的综合表现，早期及时发现与识别，并快速找出病因展开针对性治疗是保障患者救治成功的关键。

临床诊断这类ICU 危急重症患者，既往常使用生物标志物、超声心动图和放射影像学等检查手段，但这类检查方法普遍耗时较长、花费较高，且无法在床旁及时获得相关信息，同时转运患者到专门的诊断科室有可能带来较高的转运风险，难以满足ICU 危急重症患者的时效性和准确性要求。本组研究中，我院采用了重症超声快速管理方案对ICU 危急重症患者进行诊断，取得了显著的效果。研究结果显示，观察组的各项诊断时间均明显短于对照组，且观察组（96%）的诊断符合率明显高于对照组（86%）。分析结果如下：肺部疾病和心脏疾病是诱发ICU 重症患者发生低氧血症的高危因素，例如气胸、胸腔积液、急性呼吸窘迫综合征、心源性肺气肿、COPD、肺栓塞和支气管哮喘等心肺疾病就是常见的诱发病因，考虑到ICU 低氧血症患者病情变化较快，病势较为危急，常规检查不符合诊断的时效性和准确性，故而我院选择了以重症超声快速管理方案为主的心肺超声检查。自超声医学发展以来，肺部区域一度被认为是超声检查的禁区，直至1992 年，Daniel A．Lichtenstein 教授就重症肺部超声的诊断发表了相关著作，这才纠正了既往临床医学上的诊断误区，使得超声影像学得到了重视，逐渐被应用于相关危急重症患者的诊疗当中。

肺部超声是一种无创、可重复检查的床旁检查技术，在评估气胸、肺实变、肺挫伤等诸多方面有着较高的诊断和指导价值。Alzahrani 等通过一项纳入2513 例患者的肺炎超声诊断的Meta 分析研究指出，超声诊断肺炎肺实变的灵敏度与特异度分别为85%和93%，与X 线及CT 检查相比精确度更高。蒋瑶等通过对60 例患者的研究指出，超声检测肺实变具有较高的特异性，且比CT 操作更简便快捷，检查费用便宜实惠。在ICU 中，ARDS 危重患者和长期机械通气患者普遍容易出现气胸，气胸发生会加剧患者的缺氧现象，导致患者呼吸困难，延长机械通气时间。肺部超声成像可快速诊断出气胸，诊断效率显著优于胸部X 线检查。当发生肺间质病变时，肺间质水分增多、声阻抗增加，声波在肺泡气与肺水之间发生强烈混响，也可利用肺部超声成像进行探测，如超声成像显示为弥漫增多的B 线或彗尾征、火箭征，则说明肺间质综合征的发生。心源性肺水肿、肺间质纤维化、ARDS 以及创伤性肺水肿等是ICU 常见的肺间质综合征，临床研究表明，采用CT诊断这类症状的灵敏度与特异度分别达到93%与97%。随着影像学技术的快速发展，超声在心血管诊断方面的应用愈加成熟，其中最常用的超声筛查手段包括血管内超声显像、食道超声显像、三维和四维超声显像以及组织多普勒显像等，这些显像技术可充分明确心血管疾病的性质与部位，为临床医师的诊疗提供充分可靠的病理学依据。例如，IVUS 是一项通过结合有创心血管导管技术和无创超声技术的综合诊断技术，可直接评估血管内壁的病理改变，在冠状动脉的超声显像中采用IVUS 技术，可在病程早期及时筛查出动脉粥样硬化，同时可根据冠脉造影结果，采用股动脉穿刺法将导管探头输送到病灶部位，以此获得血管壁横截面图像，为临床治疗心血管疾病提供可靠的病理学数据。本组研究结果证明，以重症超声快速管理方案检查ICU 低氧血症患者，可快速准确地筛查出患者发病诱因，具有较高的诊断效率和诊断符合率。

综上所述，以重症超声快速管理方案检查ICU 低氧血症患者，可迅速找出诱发病因，作出快速而有效的诊断，诊断符合率普遍较高，可作为一项高敏感性和特异性的病理学筛查手段在临床诊断中应用与推广。