多种指标联合检测对老年高血压早期肾损害的诊断价值

王锋 巫大伟 陈亚新

(合肥市第三人民医院全科医学科，安徽 合肥 230022)

对于老年高血压〔1，2〕患者而言，早期高血压肾损害并不出现典型临床不适症状，肾功能常规检查识别并不灵敏。血清同型半胱氨酸(Hcy)和尿微量清蛋白/肌酐比(ACR)均为评价早期肾功能损害的敏感标志物，近年相关研究报道均证实了Hcy和ACR在诊断早期高血压肾损害方面的临床价值〔3〕，而对于老年高血压患者而言，引入血压相关评估指标间接评估、识别肾功能损害更有助于高血压肾损害的防治。动态血压监测是评估血压真实状态的良好方法，且可用于高血压靶器官损害的预测〔4〕。脉压差是评估小动脉硬化的常用指标，与高血压肾病的发生、发展密切相关，但该指标容易受多种因素的影响。脉压指数(PPI)在反映血管硬化方面的效果良好，关于其与老年高血压肾损害的相关研究报道并不多。本研究旨在探究血清Hcy、尿ACR联合PPI诊断老年性高血压肾损害的诊断效能。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2019年12月合肥市第三人民医院老年病科收治的原发性高血压伴早期肾损害住院患者100例，病程5～12年，所有病例符合2018年《中国高血压防治指南2018年修订版》〔5〕的诊断标准。100例患者中男68例，女32例；平均年龄(65.2±2.76)岁；根据尿检结果分为尿蛋白阳性组(n=56)和尿蛋白阴性组(n=44)，对照组(n=50)为同期本院门诊健康体检者，其中男26例，女24例；平均年龄(63.8±4.36)岁；所有研究者无2型糖尿病、高脂血症、冠心病等基础疾病，本研究已经本院医学伦理委员会批准通过。阳性组纳入标准〔6〕：(1)高血压病史≥3年，血压持续大于140/90 mmHg；(2)出现尿蛋白(+)、血肌酐升高、内生肌酐清除率下降等早期肾功能损害表现〔7,8〕；(3)年龄60～80岁。排除标准：(1)高血压合并有其他组织器官并发症者；(2)存在原发性肾小球疾病、继发性高血压、自身免疫病等情况；(3)存在意识或表达障碍者。

1.2标本采集 入组当天上午8∶00采集研究对象空腹血测定血清Hcy，同时随机留晨尿5 ml用于测定尿ACR。血清Hcy试剂由安徽瑞邦生物科技有限公司提供，检测仪器为西门子ADVIA2400全自动生化分析仪，尿检仪器尿ACR试剂和仪器同样由安徽瑞邦生物科技有限公司提供。

1.3动态血压监测 所有入组患者当日行24 h动态血压监测，间隔0.5 h间断充气测量1次，获取24 h收缩压(SBP)和舒张压(DBP)，PPI=(24 h SBP-24 h DBP)/24 h SBP。

1.4血清Hcy及尿ACR诊断高血压早期肾损害判定标准 高血压肾损伤的诊断指标为血清Hcy>15 μmol/L及尿ACR>30 mg/g〔9,10〕，上述指标任一结果阳性即可明确诊断。

1.5统计学处理 应用SPSS23.0统计软件进行t检验、χ2检验。单独指标检测做受试者工作特征(ROC)曲线，联合指标检测建立二项Logistic回归方程，比较曲线下面积(AUC)，根据最大Youden指数得出最佳诊断临界值。

2 结 果

2.1各组检测指标对比 阳性组和阴性组血清Hcy、尿ACR及PPI均明显高于对照组(P<0.05)，且阳性组与阴性组各指标对比有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 各组检测指标对比

2.2各组血清Hcy及尿ACR阳性率对比 阳性组与B、C两组血清Hcy及尿ACR阳性率对比差异有统计学意义(P<0.05)，阴性组血清Hcy阳性率明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 各组血清Hcy、尿ACR阳性率对比〔n(%)〕

2.3各单项指标及联合检测对高血压早期肾损伤的效能分析 二项Logistic回归模型和ROC分析构建血清Hcy、尿ACR及PPI联合诊断模型，结果显示联合诊断模型的诊断效能显著优于单项检测(P<0.05)。临床影响曲线结果显示血清Hcy、尿ACR及PPI联合诊断模型的预测效能非常理想，见图1、图2、表3。

图1 各指标单独检测和联合检测诊断 高血压肾损害的ROC曲线

图2 血清Hcy、尿ACR及PPI联合诊断模型临床影响曲线

表3 各单项指标及联合检测对高血压性肾损害的诊断效能对比

3 讨 论

病理改变主要与肾小球内压升高、血管内皮细胞损伤、肾血管狭窄、局部炎症反应、系膜增生等因素有关〔11〕。及早发现和诊断高血压肾损害是防治高血压终末期肾病的主要举措。同型半胱氨酸是一种含硫氨基酸，主要通过肾脏被降解和排泄，已有研究证实血清同型半胱氨酸是心脑血管疾病的独立危险因素〔12〕，血清Hcy水平异常升高可见于高血压、糖尿病及肾功能不全者〔13〕。从代谢角度分析，血清Hcy主要通过肾脏排泄，当高血压肾损伤发生早期便可出现肾小球内压的升高和局部血管内皮细胞的损伤，引发局部微循环障碍和微小血管病变〔14〕，严重影响血清Hcy的正常代谢，导致血液中Hcy水平异常升高，故血清Hcy可作为高血压早期肾损害诊断的敏感指标之一。尿微量白蛋白是评价早期肾损害的重要标志物，但该指标容易受到尿量、体液稀释等因素的影响。尿肌酐是评价肾功能的又一重要指标，其与尿量、肾小球滤过率之间存在良好相关性，且在早期肾轻度损伤时其排泄不会受到影响，故可应用尿肌酐校正尿量、体液稀释对尿微量白蛋白的影响，故本研究选用尿ACR评估尿蛋白排除情况，诊断高血压早期肾损害。动态血压监测可以反映老年高血压患者的血压真实水平，同时用于预测靶器官损害〔15〕，近年国内外基于动态血压监测开展了诸多关于高血压靶器官损害和心脑血管意外事件的预测研究，多数研究证实高血压患者的靶器官损害风险与24 h动态血压之间呈正相关关系〔16,17〕。同时，老年高血压患者病程日久，血管内皮功能相对较差，将动脉血压监测指标纳入高血压肾损害预测评估较为合理。本研究中纳入了动态脉压指数这一指标，该指标可以较为准确地反映血管顺应性和血管硬化程度，与脉压差相比不容易受到外周血管阻力、心室射血速率等因素的影响，故更适合用于高血压早期肾损害的预测和诊断。

本研究结果与李蓓等〔18〕、练小芬等〔19〕研究报道的诊断敏感性结果基本一致，但诊断特异性结果相差较大，这种差异考虑与老年高血压的发病特点、基础疾病及不同老年高血压肾损害患者的病情进展存在个体化差异有关。老年群体中代谢综合征(MetS)的患病率较高，已有研究证实MetS患者可出现肾小管萎缩、肾间质纤维化等病理性改变，这些改变可引发氧化应激和内皮功能紊乱，加速肾功能恶化〔20〕，即代谢性因素可能为血清Hcy和尿ACR诊断效能的混杂因素。本研究首次就PPI诊断老年早期高血压肾损害的效能进行了分析，尽管诊断敏感性不高，但仍具有一定的诊断效能。而多指标联合ROC分析结果证实了血清Hcy、尿ACR及PPI联合诊断可提高老年高血压患者早期肾损害的诊断价值，提高诊断准确性，并将血清Hcy、尿ACR诊断高血压肾损害的诊断阈值进一步提前，这对于早期预防和干预老年高血压肾损害具有积极意义，同时提示在防治老年高血压肾损害的同时应注意控制PPI指数。

综上，血清Hcy、尿ACR及PPI联合诊断可提高老年高血压患者早期肾损害的诊断价值，同时建议对老年高血压患者进行早期PPI检测和干预。