青海地区老年增殖型糖尿病性视网膜病变不同治疗方法的临床疗效

余萍 普措卓尕 徐晓宁 罗一青

(青海大学附属医院 1眼科，青海 西宁 810000；2肿瘤内科)

糖尿病(DM)最严重的微血管并发症为增殖型糖尿病性视网膜病变(PDR)，PDR已成为大多数国家人群尤其是工薪族首要的致盲原因〔1〕。我国PDR患者占全部DM患者的19.9%～43.1%〔2，3〕。PDR可以致盲，严重危害DM患者的身心健康。血管内皮生长因子(VEGF)在PDR的发生发展中扮演重要角色，并成为抗新生血管治疗的热点。青海地处高原，大部分地区为高海拔、缺氧环境；青海地区多民族聚集，饮食习惯使得该地区糖尿病患者逐日增加，本文拟分析比较不同治疗方法对青海地区老年PDR患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年9月至2020年9月于青海大学附属医院就诊150例PDR患者，纳入标准：(1)≥60岁；(2)确诊为Ⅱ型糖尿病且血糖控制稳定者；(3)确诊为PDR：(4)了解本次治疗方案并同意者；(5)对本研究中使用的全部药品不过敏的患者。排除标准：(1)进行过眼内激光或抗VEGF治疗者；(2)心、肝、肾功能异常者；(3)血压及血糖控制不稳定者及同时患有其他眼部疾病者。本研究患者全部签署知情同意书，收集并记录其最佳矫正视力(BCVA)、黄斑中心凹厚度(CRT)、视网膜新生血管渗漏面积(RNV)及血浆VEGF水平。患者治疗后通过到院复诊、电话沟通等方式随访6个月。

1.2治疗方法 所有患者按照入院先后编号并随机分为3组，A组男27例，女23例，平均(65.04±4.97)岁；B组男24例，女26例，平均(67.06±5.35)岁；C组男29例，女21例，平均(66.42±5.02)岁。A组：激光光凝。术眼散瞳后，丙美卡因眼液做表麻，在全视网膜接触镜下，根据PDR及DM情况分2～3次行视网膜激光光凝。光斑直径：200～300 μm，光斑间距：1.0～1.5个光斑直径，曝光时间0.2 s，光斑反应为灌注区二级、无灌注区域三级；黄斑水肿者行黄斑格栅样光凝，光斑大小 ：100～200 μm，曝光时间 ：0.10～0.15 s，能量：100～200 mW。伴随静脉滴注血栓通0.4 g，之后口服复方血栓通胶囊2～3个月。治疗后行OCT、视力、眼底荧光造影检查、血浆VEGF检查，了解黄斑区水肿改善、视力提高、RNV等改善情况及缺损情况。B组：玻璃体腔注药。药品名称：康柏西普眼用注射液；规格：10 mg/ml,0.2 ml/支。玻璃体腔注药术操作步骤：患者于术前1 w术眼内滴入抗生素眼液4次/d。手术时，对患者手术眼滴入表麻药后进行消毒同时铺巾在手术眼周围贴无菌贴膜，用开睑器撑开术眼眼睑，消毒液冲洗结膜囊。专用注射器抽吸康柏西普注射液0.2 ml，于颞下方距离角膜缘3.5～4.0 mm的巩膜壁上进针，针尖垂直于巩膜壁并指向球心，进针深度约8 mm，将抗VEGF药物约0.05 ml注入玻璃体腔内。拔出针头后使用棉签局部压迫，以防药物反流及结膜下出血。结膜囊内涂入抗生素眼膏后包封术眼。术后24 h注意观察眼压情况。1次/月，共3次。治疗后进行OCT、视力、血浆VEGF、眼底荧光造影检查，了解黄斑区水肿改善、视力提高、RNV、血浆VEGF等改善情况。C组：手术方式与B组相同，但手术后7 d进行激光光凝治疗，期间给予静脉滴注血栓通0.4 g半个月，之后口服复方血栓通胶囊2～3个月。治疗后进行与上述两组相同的检查，3组一般资料无显著差异(P>0.05)。

1.3观察指标 BCVA：用标准对数视力表记录治疗前和治疗后6个月BCVA。黄斑中心凹厚度(CMT)：用OCT仪检査患者CMT。RNV：对全部患者进行过敏试验，无异常才可进行。主照眼为患病眼球，且双眼需交替进行拍摄。血浆VEGF水平：早晨空腹取血2～3 ml，分离血浆后采用酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒检测VEGF水平。

1.4疗效标准 视力：视力提高≥3行为显著；1～2行为有效；无提高甚至下降为无效。RNV：视网膜渗漏、水肿等症状消失为显著；症状改善为有效；症状无变化为无效。CMT：以240 μm为基线，视网膜水肿吸收若>140 μm为显著；40～140 μm为有效；<40 μm为无效。

1.5统计学方法 使用SPSS22.0统计学软件进行方差分析、χ2检验。

2 结 果

2.1治疗前后3组BCVA、CMT及RNV比较 治疗前3组BCVA、CMT及RNV差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3组均显著改善(P<0.001)，且C组变化最为显著，见表1。

2.2治疗前后3组血浆VEGF水平比较 治疗前3组血浆VEGF水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3组均显著改善(P<0.001)，且C组变化最为显著，见表1。

2.33组治疗后效果比较 C组治疗后视力、RNV、CMT治疗效果高于A组、B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 治疗前后3组BCVA、CMT、RNV及血浆VEGF水平比较

表2 3组视力、RNV、CMT治疗效果比较(n，n=50)

3 讨 论

糖尿病性视网膜病变(DR)是最严重的DM并发症之一〔1〕，而PDR仅是DR中的一种，也是致盲率最高的一种。黄斑水肿、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离等导致视力逐渐下降的症状均由PDR引发，严重时患者还会失明〔4,5〕。常用的有效治疗PDR的手段为视网膜激光光凝〔6～9〕，其原理为对患者病变的视网膜进行破坏，但激光光凝会对视网膜有直接损伤，有可能造成视网膜水肿、黄斑损伤及炎症反应等不良反应，这意味着在视力改善方面视网膜激光光凝还存在局限性，其只能间接提高视力。近年来，随着相关领域科学的深入研究，PDR的致盲过程中细胞因子成为不可缺少的重要因素〔10,11〕。近年来研究表明VEGF是眼内致盲最主要的细胞因子之一。因此，阻断VEGF成为治疗PDR的全新方向。2004年12月由美国食品药品监督管理局(FDA)批准的第一个应用于眼科临床的VEGF拮抗剂为哌加他尼钠，此后又有更多抗VEGF药物应用于临床，抗VEGF药物一度是治疗PDR的重要手段〔12～19〕，但其他存在相当大的潜在性风险。青海地处高原，氧气稀薄，当地缺氧条件下会刺激机体局部组织释放大量VEGF，而抗VEGF药物则会抑制新生血管，改善黄斑水肿〔20～22〕。本研究结果表明综合药物、激光和抗VEGF治疗对青海地区PDR患者的治疗效果良好，不仅为本地区开展的防盲治盲提供临床数据，还能改善相关患者的生活质量，对进一步指导临床工作有重要意义。