团体认知行为治疗对中重度抑郁症患者睡眠障碍的影响

陈迪锋，凌迎春，陈晶，刘广华，吕丹萍

抑郁症是一种以显著而持久的心境低落为主要特征的精神障碍性疾病，其发病机制复杂，包含遗传、生物、心理和社会等因素，但通常具有不同程度的认知障碍与睡眠障碍[1]。抑郁症患者睡眠障碍表现为入睡困难、易醒、醒后再次入睡困难、伴有日间精神萎靡、认知障碍、注意力不集中、记忆减退、负性刺激注意偏向等，精神障碍与睡眠障碍难分因果，精神障碍导致睡眠质量下降，睡眠质量低下反作用于精神障碍，形成恶性循环，对患者预后造成影响。相关研究显示，睡眠紊乱是抑郁症发作的危险因素之一，且与情绪障碍患者自杀行为相关[2]。团体认知行为治疗（G-CBT）是在团体背景下进行的认知行为治疗，包括了认知、刺激控制和睡眠限制疗法的多种干预理念[3]，利用认知技术手段，根据病因对患者睡眠认知进行重建，帮助患者识别并纠正歪曲认知，缓解抑郁、焦虑情绪，最终建立规范化睡眠行为。本研究评价GCBT 对抑郁症患者睡眠障碍的改善作用，以期为该方面的研究与实践提供更多依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1-12 月于浙江省绍兴市第七人民医院治疗的抑郁症患者70 例，采用分层随机化方式进行分组，分层因素包括性别、年龄及抑郁严重程度评分（HAMD），共生成6 层。层内以住院编号顺序，按照随机数表进行分组，再进行层间合并；排除失访、评估资料不全及因各种主客观原因退出研究的样本5 例（干预组1 例，对照组4例）。最终得到干预组32 例，其中男15例，女17 例；年龄21～67 岁，平均（38.1±14.2）岁；中度抑郁10 例，重度抑郁22 例。对照组33 例，其中男11 例，女22 例；年龄20～74 岁，平均（37.4±13.7）岁；中度抑郁8 例，重度抑郁25 例。两组年龄、性别、抑郁严重程度差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。

纳入标准：（1）在本院接受治疗，符合中重度抑郁症诊断标准[4]，汉密顿抑郁量表（24 项）评分＞20 分[5]；（2）无视听及认知障碍，可配合完成相关量表调查；（3）知情同意。排除标准：（1）合并重要器官、系统疾病；（2）有酒精或成瘾性物质依赖史；（3）其他原因引起的睡眠障碍；（4）合并其他精神障碍；（5）近4 周内行电抽搐（MECT）治疗；（6）干预依从性差，无法完成整个干预期内的干预内容。

1.2 方法 对照组患者给予单一五羟色胺再摄取抑制类药物（SSRIs），具体用法与服用剂量根据患者实际情况遵医嘱。干预组患者在对照组治疗基础上，联合施加G-CBT。

（1）建立团队：小组成员8 名，包括精神科医师2 名，心理治疗师2 名，主管护师4 名；成员均具备本科以上学历，中级以上技术职称，从事专业领域工作3年以上，且经G-CBT 相关培训。（2）半结构访谈：通过半结构访谈对每位患者的基线状态进行摸底，以适当调整干预措施。（3）认知行为治疗：8～10 例患者为一个干预单元；干预时限设定为6周，干预频率为1 次/周，干预时长控制在1.5～2 h，并于干预前和干预后期（6周末）对研究相关指标进行采集。（4）认知技术与干预治疗步骤：①睡眠限制疗法。首先，记录第1 周睡眠情况，并计算平均睡眠时间；从第2 周开始，将睡眠时间设定为平均睡眠时间+20 min；重复两步骤。②刺激控制疗法。明确床是仅用于睡眠的工具，有睡意才上床，不在床上做与睡眠无关的活动。③不良认知纠正疗法。1～2 周干预治疗以抑郁症、抑郁症患者睡眠相关知识的健康教育为主，小组讨论以达到互相理解，从而降低疾病带来的病耻感与孤立感。3～4 周干预主要围绕认知模式分析与纠正，内容主要包括“识别自动性思想”与“真实性检验”两个方面。5～6 周干预治疗的重点在于“去中心化”与“犹豫或焦虑水平主动监测”的主动监测，以达到降低患者自我注意，掌握自身情绪波动规律的目的。

1.3 观察指标

1.3.1 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表 该量表分7 个因子（包含19 项自评条目与5 项他评条目），分别为主观睡眠质量（SQ）、睡眠时间（SH）、入睡时间（SL）、睡眠效率（SE）、睡眠障碍（SD）、安眠药物应用（SM）和日间功能障碍（DD）。项目评分按照0～3 分4 等级评分，满分21 分，＜8 分提示正常，≥8分提示存在睡眠障碍[6]。

1.3.2 睡眠监测指标（1）睡眠进程指标：①总睡眠时长（TST），TST=自入睡至最后觉醒之间总时长-期间觉醒时长；②睡眠效率（SE），SE=入睡总时长/监测记录总时长；③睡眠潜伏期（SOL），为自准备就寝到实际入睡所需的时间。④觉醒时间（ATA）：为睡眠开始至最后觉醒这段时间内的觉醒时长。⑤觉醒次数（AT），为睡眠开始至最后觉醒这段时间内的觉醒次数[7]。（2）睡眠结构指标：非快速眼动睡眠时间（NREM），快速眼动睡眠时间（REM），非快速眼动睡眠1 期构成比（N1/NERM），非快速眼动睡眠2期构成比（N2/NREM），非快速眼动睡眠3 期构成比（N3/NREM），RT 为REM 占整个睡眠时间的百分比。

1.4 统计方法 采用SPSS 23.0 统计软件建库并分析，正态计量资料采用均数±标准差表示，组间比较t 检验或t’检验；计数资料以N（%）表示，检验水准为0.05。

2 结果

2.1 干预前后组间PQSI评分比较 干预前，组间PQSI各分维度评分及总分差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；干预后，两组SQ、SL、SE、DD 和PQSI 总分差异有统计学意义（均P ＜0.05），见表1。

表1 两组干预前后PSQI 评分比较 分

2.2 干预前后多导睡眠监测指标比较

2.2.1 睡眠进程指标 干预前，两组睡眠进程指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，两组TST、SE、SOL、ATA差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 团体认知行为治疗前后组间多导睡眠监测相关睡眠进程指标比较

2.2.2 睡眠结构指标 干预前，两组睡眠结构指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，干两组NREM、REM、N1/NREM、N3/NREM、RT 差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表3。

表3 团体认知行为治疗前后组间多导睡眠监测相关睡眠结构指标比较

3 讨论

睡眠质量是人类认知与社会功能正常行使的保证，睡眠质量下降与抑郁症患者前额叶低频振幅改变以及记忆力下降呈正相关[8]。目前针对抑郁症患者睡眠障碍的治疗多为睡眠药物（苯二氮卓受体激动剂等）的对症治疗，但对情感障碍无本质性改善作用，长期使用睡眠药物，患者睡眠结构紊乱、认知障碍加重，以及停药后反跳性失眠等副作用，严重危害患者身心健康。本研究采用睡眠限制、刺激控制和不良认知纠正等手段，从改变患者对失眠的错误认知、信念和行为为出发点，给予相应的干预治疗。此种非药物性治疗方式，以其短期、长期疗效确切，无明显不良反应的优点，被世界卫生组织（WHO）推荐为治疗慢性失眠的一线方法[9]。

抑郁症患者（尤其是老年患者）普遍存在快动眼睡眠脱抑制，表现为睡眠潜伏期延长，非快动眼睡眠时间缩短，快动眼睡眠潜伏期缩短，快动眼睡眠时间延长，且活动度和强度增高等睡眠表现[10]，促使消极情绪持续存在。本研究显示，干预组干预后PSQI 中主观睡眠质量较对照组有所提高，入睡时间缩短，日间功能障碍水平下降，总体睡眠质量得到提升。

本研究睡眠监测结果也显示出了团体认知行为干预对睡眠的促进效果。睡眠进程指标中干预组患者TST 增加，SOL 缩短，ATA 有所下降，但AT 并未发生改变。从睡眠结构指标来看，干预组患者NREM睡眠延长，REM缩短。NREM睡眠分期构成比来看，干预组干预后N1/NREM 比例有所下降，干预措施对N2/NREM 并未产生明显影响，N3/NREM 有所提高。可能与干预措施规范睡眠行为后，慢波睡眠时眶额叶和前扣带皮质区域脑血流量得到较好供应有关[11]。

总之，团体认知行为干预综合了认知促进、信念形成、行为改善、睡眠限制以及刺激控制等多方面理论支持于技术手段，对抑郁症患者睡眠质量的改善具有积极的促进作用，对促进抑郁症患者的恢复具有重要意义。