三级综合医院第三方见证医患谈话机制的探索与实践

陈郁明 侯铁英 文政伟 李敬华

广东省人民医院//广东省医学科学院 广东广州 510080

近10年，我国医患暴力冲突成井喷式暴发[1]，辱医、伤医、杀医事件时有发生，触目惊心，正常的医疗秩序甚至社会秩序面临着严峻的挑战[2]。人们的医疗服务诉求与能得到的医疗服务之间的矛盾越来越尖锐，医患矛盾已经成为了社会矛盾的焦点。权威机构调查发现[3]：综合医院是医疗损害责任纠纷的主要发生地，在医方败诉案件中“未尽告知义务”占22%，排名第二。医疗机构对告知义务的履行仍存在“形式主义”。研究发现如知情告知不当或医患沟通不足已成为引起医疗纠纷的重要原因之一[4-5]。《民法典》新规为“先告知后同意”法则提供了“具体”的法律依据，避免了医疗说明义务流于形式化，明确了以患者为中心的说明标准，拓宽说明义务的形式，完善了医疗知情同意制度，对医务人员履行说明义务提出更高的要求[6-7]。我院近年纠纷案件分析显示科室对患者知情告知不充分、不及时、文书签署不规范是导致纠纷产生的重要原因。

有研究显示，患者在就医过程中，对疾病的认知权、知情权和选择权也日益看重，维权意识越来越强[8]，良好而有效的沟通有助于降低医疗纠纷的发生[9-11]。目前，较多医院通过律师介入术前谈话从而实现医疗风险识别转移[12-14]，在提高医患双方的风险意识，将医疗纠纷预防关口前移方面发挥了重要作用[15]。但目前几乎均聚焦于术前谈话。人民调解是一种快速、合理、正确解决医疗纠纷的有效方式，“医调委”是解决医患纠纷的重要途径[16]，目前医调委多在纠纷发生后才介入调解，较少医疗机构与医调委合作实施第三方见证医疗谈话。第三方能否提前介入，从重视医疗谈话环节开始，且不仅仅局限于术前谈话，通过第三方见证的方式有效实现纠纷预防关口前移是本文主要的研究目的。

随着分级诊疗制度建设的推进，三级医院为急危重症、疑难复杂病种患者提供诊疗服务的功能定位逐渐明确[17]。我院为三级甲等公立医院，通过与广州和谐医患关系研究中心合作，结合三级综合医院危重患者多、患方对诊疗期望值高、医疗运行效率要求高等特点，制定了符合医院实际情况的第三方见证医患谈话程序与制度、明确谈话范围与对象、规范相关工作文书、全程录音录像、完善文档管理，上述举措有效做到了纠纷事前防范，促进医患间的理解与和谐，减少医患矛盾。如后续一旦产生医疗纠纷，也为双方维权提供有力的证据基础[18]。

1 资料与方法

1.1 见证谈话对象

在2022年1月1日—3月31日我院开展第三方见证医患谈话以来，共纳入患者38例。患者平均年龄为39.67岁，年龄9～81岁。男性21例，女性17例。见证人为广州和谐医患关系研究中心工作人员。

1.2 评价方法

分析2022年1月1日—3月31日间，实施第三方见证谈话患者的出院率、投诉和纠纷发生的情况、对谈话原因进行分析。同时在2021年1月1日—3月31日在我院进行过重大手术备案、新技术或新项目、四级手术、发生纠纷投诉的住院患者中抽取相同例数患者进行对比分析，比较出院率及投诉率。同时对比这两个时段的医疗运行指标：平均住院天数及术前平均住院天数，观察是否有缩短。

1.3 见证要点

1.3.1 第三方见证范围 三级综合医院具有急危重症、疑难复杂患者收治比例高，患方对疗效期望值高等特点，因此在我院探索实践阶段，该类谈话并没有局限于术前谈话，而是拓展至以下情景，包括：病情复杂危重或病情突然恶化、重大特殊疑难手术前、新技术或新项目开展前、存在纠纷隐患或已经出现纠纷、患方对疗效的期望值过高、患者身边无直系亲属、无委托代理人、医患双方对诊疗方案不能达成一致共识。谈话由患方、医务人员提出或医务科建议下启动均可。

1.3.2 见证流程标准化 见图1。

图1 第三方见证医患谈话工作流程图

1.3.3 制度及文书规范化 制定了《第三方见证医患谈话管理办法》《第三方见证医患谈话传达表》《手术类医患谈话内容提示》《非手术类医患谈话内容提示》《术前谈话第三方告知书》《患者权利、义务和风险告知书》《第三方见证会签到表》《患者授权委托书》等制度与文书。见证文书内容包含：患者及委托人的基本信息、第三方见证工作人员的信息；详细列出见证人的职责；告知内容提示，包括疾病诊断情况、治疗名称、治疗指征、治疗方案、治疗范围、治疗风险与利弊、预后、治疗前准备、治疗过程中可能发生的意外、并发症及应对手术意外的补救措施和替代方案；高值耗材的选择和使用、医药费用、用药目的、药物的不良反应、重要检查和患者术后注意事项等需要患方知情、理解的相关内容。相关文书需要三方签字并加按手印。

1.3.4 设备配置全程录音录像 设立配备多角度录像录音设备的谈话室，如患者因病情原因不能移步谈话室，配备实时拍摄记录仪，可由第三方工作人员随身携带，在床旁全程录音录像实施见证。录音录像在做好告知并征得患方同意的前提下实施。

1.3.5 资料保存及总结分析 第三方见证医患谈话的相关文书应建立成档案，签名资料归档存于病案室患者的纸质病历资料中。对每个个案纸质资料均扫描成电子版存档，录音录像资料也应一并归档储存，形成“一人一案”。定期形成工作台账，及时对谈话的内容完整性、见证谈话效果、流程优化等进行总结分析，针对实践中存在的问题持续改进。

2 结果

2.1 基本情况

我院开展第三方见证医患谈话工作以来，从2022年1月1日—3月31日间共纳入38例。患者年龄9岁～81岁，平均年龄为39.67岁。男性21例，女性17例。涉及25个专科，其中14例(36.8%)来自非手术科室，24例(63.2%)来自手术科室。经第三方见证医患谈话后，最终患者同意并实施诊疗方案33例(出院率86.8%)，无死亡，出院率剔除死亡及病危自动出院的情况。充分知情后放弃继续治疗5例。患者治疗结束(出院)后，发生投诉及纠纷均为0例。

2.2 申请第三方见证医患谈话原因分析

经分析，多数案例选择第三方见证医患谈话的原因是复合型的，例如，有可能同时是因为病情危重、患方期望值非常高，且属于重大疑难手术。经分析，患者病情突然恶化、病情危重、属于重大疑难手术是申请第三方见证医患谈话的主要的原因。各类原因具体的情况如图2。

图2 申请第三方见证医患谈话原因

2.3 第三方见证医患谈话实施前后对比

采取2021年1月1日—3月31日数据进行同期比较，从上述25个二级科室的住院病例中，选取38个案例进行回顾分析。为使数据更具可比性，该38个案例分别从上述科室中进行过院内重大手术备案、新技术或新项目、四级手术、发生纠纷投诉的住院患者中抽取，术科与非术科的占比分别为63%与37%，与2022年的比例相似。从患者出院率(剔除病危自动出院及死亡患者)、纠纷投诉率两个指标进行对比。同时，对比2021年及2022年的医疗运行指标：平均住院天数及术前平均住院天数，观察是否有缩短。结果见表1。

表1 第三方见证医患谈话实施前后对比

2.4 第三方见证医患谈话的效果

2022年的38例患者中，经过谈话后，其中患者同意治疗方案并继续治疗33例，充分知情后放弃继续治疗5例，患者治疗结束(出院)后，发生患方不满意投诉及纠纷均为0例，包括原来有纠纷倾向的案例，经过谈话后均能有效使患方打消继续投诉的念头。与2021年同期数据进行比较，实施第三方见证医患谈话后，患者出院率(剔除病危自动出院及死亡患者)、纠纷投诉率两个指标均有提升。而2022年1月1日—3月31日平均住院天数为6.70天较同期6.94天有所缩短，医疗运行效率有所提升。

3 讨论

3.1 患者在第三方见证医患谈话的获益

本文对38例患者实施第三方见证谈话，最后实现零投诉，经与同期相同类型案例的回顾分析，患者出院率与纠纷投诉率及医疗运行效率指标均有提升。患者在充分了解疾病风险与预后，对诊疗结果产生合理预期，进而增加患方的依从性，能为诊疗效果的实现打下较好的治疗基础[19]。第三方见证医患谈话的实施前，患者由于医疗信息不对等，对自身病情不清楚、对专业术语不理解、甚至不知道该如何提问。通过规范的沟通告知流程，有经验的第三方见证人的主持，让患者充分了解自身疾病的风险，对需要进行的诊疗手段也有更深入的了解，对医务人员的信任增加，对疾病的预后有了合理的预期，并且逐步建立医患风险共担的意识。上述基础有利于患方更快更充分地做出决策，从而让患者得到及时的治疗或者对于无法救治的疾病及时放弃治疗，避免遭受进一步经济损失，减少患者痛苦。

3.2 医务人员在第三方见证医患谈话的获益

虽然法律上确立了医疗告知义务，医疗机构也普遍明确了术前谈话制度,但医务人员的法制意识远远落后于社会。导致医务人员对术前谈话重视程度不够,缺乏与患者的沟通技巧，缺少法制和证据意识[20]。通过每次谈话的经验积累，有利于增加医务人员法制意识，提高谈话技巧，改善沟通方式和态度，用最通俗易懂的语言去表达医学专业知识，达到有效沟通；通过规范化的见证文书和流程，有利于提示医务人员重点关注谈话要点及再次审视目前对患者病情的评估是否充分。

另外，防御性医疗也是今年值得高度关注的问题，它表现为医生为了避免医疗风险与诉讼，宁愿舍弃最佳治疗方案[21]。随着患者维权意识的提高，国家对满意度、医疗事故管理的进一步加强，医院对纠纷投诉的管理提出了更高的要求，加大了有效纠纷与投诉的处罚力度。出于趋利避害的本能，有的医生在面对疑难危重患者、新技术或高难度手术、已经有纠纷倾向的患者时有可能会选择防御性医疗行为。但是通过第三方见证医患谈话，充分有效的沟通使患方对诊疗后所需要承担的风险有了更深刻的认识，对于治疗效果的期望值也降到了一个合理的程度，对于经治医生来讲，无疑是打了一支强心针，有利于其解开束缚，客观判断及采取对应诊疗方案。

3.3 医院在第三方见证医患谈话的获益

通过第三方见证医疗谈话，双方充分知情的情况下有利于加快患者进入诊疗程序，推进医疗流程，加快周转率；提高患者满意度，减少医疗投诉与纠纷；减轻了医务人员的顾虑后，提升收治患者难度，促进新技术的发展；通过不断的经验总结，不断完善医疗流程，提升医疗管理水平，最终确保了医疗质量安全。

3.4 目前存在问题

在第三方见证医患谈话的实践过程中也发现存在以下问题，需要不断完善和改进。①该项工作开展时间较短，目前纳入研究例数较少，仍有局限性，希望持续开展，有更多的数据去支撑验证结论。②每次谈话的前期准备、谈话过程、谈话后资料整理归档、定期分析均需要人力成本的投入。而且，三级综合医院收治患者病情危重，经常需要在深夜或周末等非上班时间紧急启动谈话。随着工作进一步推进，临床需求的增多，人力因素定必定成为该项工作的最大限制因素。但从经济效益考虑，第三方见证医患谈话最终能达到减少因告知、评估不足引起的医疗纠纷，避免医院赔付的目标，从长远角度来说还是值得投入的。下一步应持续简化流程、推动信息化管理、制定轮班制度等，在人力未能提升的情况下做好准备。③本文所阐述的第三方为和谐医患关系研究中心工作人员，本质上属于私证，具有一般的证据效力，其有别于公证。公证是公证机构根据自然人、法人或者其他组织的申请，依照法定程序对民事法律行为、有法律意义的事实和文书的真实性、合法性予以证明的活动。但第三方见证的程序简化，较为灵活，若后续发生医疗纠纷，也能为医患双方提供证据，因此较公证也有其一定优势。

第三方见证医患谈话使得医患沟通充分、到位，对医生诊疗规范化有正向的导向作用，有效预防医患纠纷的同时促进医务人员开展新技术，打消了其收治疑难重症患者的顾虑，避免防御性医疗。符合三级综合医院功能定位和加快患者周转提升运行效率的实际需求，最终确保了医疗质量安全。同时，有效使纠纷调解关口前移，重在防，有效缓解医患矛盾的社会问题，在这个过程中患者、医务人员、医院、社会多方获益，值得进一步推广。但应不断在探索过程中总结存在问题，优化机制。综上所述，第三方见证医患谈话有利于优化健康服务，提高人民健康水平，助力健康中国的建设。