医疗风险基金的建设现状研究与探索

王 茜 王 宁 李新竹

天津市胸科医院 天津 300222

人类疾病具有复杂性、可变性及持续性，医疗活动是对疾病的诊治活动，虽然医疗技术的迅速发展，但仍存在着一定的局限性以及患者对疾病认识的片面性，这导致诊治结果具有不可控性,与患者的期望值相差较远,因此在开展医疗活动的同时必然存在医疗纠纷[1]。医务工作者“一只脚在医院，一只脚在法院”，即便采取全面的预防及处理措施，也不能完全避免，甚至面临巨额的医疗赔款。 2010年医院新会计制度中提出医疗风险基金的概念，主要是指为防范各种医疗不良事件或医疗投诉、纠纷给当事医疗机构造成的资金上的风险而准备的预备金，资金的主要提取于科室的绩效工资以及医院给予的配套资金[2]。因此，本着“风险共担、风险统筹”原则，医疗风险管理基金的初衷是有效预防和降低医疗活动开展过程中因纠纷和差错所产生的赔偿，以期加强医务人员的风险意识以及工作过程中的责任心，提高风险的防范意识和处理手段[3]。

1 意义

医疗风险时刻存在，医疗风险基金作为一种对医务工作者及医疗机构的保护措施，有其存在的客观性及必然性。

1.1 有助于提高医务工作者的风险意识与防范意识

有学者在对某三甲综合医院 2015—2019 年医疗纠纷赔付案例分析中发现赔付占比最高原因是业务水平问题，其次是沟通方式欠佳[4]。为了降低医疗纠纷赔付率，可以通过建立医疗风险基金，把医务人员纳入到医疗风险基金管控体系中，从职工的根本利益出发共同承担医疗服务中的风险和责任，在风险金提取方案中，由医院、科室、职工个人三方面进行压力传导，若风险控制力度较好，风险基金有剩余，则科室及职工在均可受到奖励反馈，否则收到惩处。无形之中对医务人员存在正向激励作用，有益于推动医务工作者主动努力提升自身技能，学习如何管理患者的期望值以及增强与患者的沟通能力，构建和谐的医患关系，积极推动医务人员参与医疗风险防控工作中。

1.2 极大程度上提高医院自身风险承担能力

当前社会科学技术不断进步，医疗水平不断提高，仍存在尚且不能完全克服的疑难杂症。由于这种客观因素的存在即疾病的不确定性和复杂性加剧了潜在医疗风险的爆发，从而加重了某些医疗机构的经济负担。通过医疗风险基金制度的建立，作为一项专款专用、政策性、公益性的基金，主要在各临床医技科室发生医疗风险时起到风险资金的杠杆作用[5]。通常医疗风险基金设立在医院财务部门专用基金下的二级科目里，当医院面对一定数额的医疗赔偿金或者医事法务等方面的开支时，即可从该医疗风险基金中支取，能够有效减轻医疗纠纷对医疗经济运营的成本压力，保障医疗机构正常业务运转，促使医院业务可持续发展。

1.3 尽最大限度保护患者利益，补偿患者损失

目前涉及到医疗纠纷赔偿的条款主要体现在法律层面条款中[6]，在实际运用中，由于各地政策制度尚不完善，在发生医疗纠纷等实际案件中，患者的赔付程序往往效率低，进展慢，面临诸多阻碍和困境。同时若发生医疗纠纷的医疗机构作为经济赔偿的主体经济效益较差，患者往往得不到应有的经济赔偿。因此，作为公益性质的医疗风险基金成立，极大程度地保障了患者的权益，在医患双方达成协议或者上级司法机关作出判决之后，各医疗机构便可快速启动医疗风险基金账户，专项拨款用于患者的赔偿，高效地保护患者的利益。

2 医疗风险基金管理现状

新会计制度修订后，“医疗风险基金”正式从理论宏观规划进入微观操作层面，现阶段众多医疗机构已建立了医疗风险专项基金，用于弥补各种医疗纠纷所导致的医疗机构资金损失。管理者一般关注的是医疗风险基金的来源渠道、管理模式、提取及返还形式。

2.1 医疗风险基金的主要来源

现阶段，医疗风险基金主要来源于医疗机构内部。医疗活动是一个长期存在的过程，医疗风险伴随其中，任何医疗纠纷均有可能发生在患者的诊断、治疗、康复的过程中，由此涉及到了医院的各个科室。根据“风险共担、风险统筹”原则，每个科室均应承担一部分责任，但因为不同科室发生医疗纠纷风险可能性不一致，冉隆耀[7]在统计1 601例医疗投诉案件时发现2006—2018 年，每一年被投诉的科室都主要集中在外科性科室，总数达854例，占总投诉例数的比例为 53.34%；排在第二是内科性科室，总数为 487 例，占比 30.42%，因此全院风险基金的金额比例更侧重于医疗风险较高的外科科室。笔者所在的心胸专科三甲医院，经常面临着急性心肌梗死、主动脉夹层或者心力衰竭等危重症患者，因此，在设置全院医疗风险基金金额比例时，在统计各科室近几年发生医疗纠纷数量及其赔付金额数据基础上，对于潜在纠纷出现较多、赔偿金额较大的科室，如外科手术科室设置较高的缴纳比例，而对于医疗风险概率非常低、赔付金额较小的科室如超声等医技科室设置较小的风险基金缴纳比例，同时，医院对医疗风险基金进行一定额外配套，并保持每年的动态浮动更改。

2.2 医疗风险基金的管理模式

目前国内大多数医院的医疗风险基金的筹集、使用等事宜由医疗机构内部成立风险基金管理小组来负责。主管院长担任小组组长，临床科室负责人为主要小组成员，同时还应有会计、审计、法律等方面人才组成。主要是建立实施科学的医疗风险基金管理制度，动态监管基金金额的支出合理性；同时需要每年定期对医疗风险基金的实施情况进行梳理，为设置下一年科室计提比例提供强有力的数据支撑，将每年的基金支出予以公示，对于医疗纠纷较多的科室可以起到警醒作用，以期提高每个科室医务人员的风险意识。此外，谢曼霞[8]提出在医疗风险基金监督过程中应该接受外部人员的监督，使得医疗风险基金的管理更加专业化、系统化和效能化，但外部人员的选派标准及是否合规仍处于争论阶段[5]。

2.3 医疗风险基金的主要建设方式

近年医院面对医疗纠纷赔偿费用主要包括以下全部赔付数额总和、保费、超出保费仍需承担的等方面，具体计算方式见表1。

表1 医院面对医疗纠纷赔偿费用类别

现阶段医疗风险基金的建设有两种方式，一是提取法，即从职工的工资中直接提取；二是预存法，由医院出资预存专用款用于医疗风险的赔偿，之后再由发生医疗纠纷科室及医院共同承担。

提取法：一般医院与配资科室(全体职工)为4 ∶1。医院计提部分亦可参照各科室近几年的赔偿总额来决定计提比例，比例不应过高，除特殊说明，否则按照比例根据医院收入进行提取。根据《医院财务制度》文件中规定一般医疗机构对于累计计提的风险基金金额应限制为当年医疗总收入的1‰～3‰[9]，对于医疗风险滚存较多的医院，可以暂停或降低比例提取[10]。以某三家医院为例，年收入为5亿，医院应计提50～150万(1‰～3‰)，粗略统计平均每年赔偿数额+保费+绿色通道约300～400万，即根据医职比，故医院承担240～320万；科室是在60～80万间(符合1‰～3‰的计提限额)。科室(职工)平均(具体扣除比例按科室计提比例从科室奖金中扣除)扣除奖金额：以1 000为基数，每人每年需扣除600～800元，即每月只需扣除50～67元，基本不会对职工有影响，见表2。

表2 以样本医院为例提取金额示表

预存法：与提取法计算方式大体相同，不同之处是每年初不计提科室(职工)的部分，全部由医院承担，相当于在为各科室储蓄一笔赔偿金。待到医疗纠纷发生后，需要赔偿时，按照计提方式测算出科室的赔偿限额，用于该科室纠纷案件的赔偿。

2.4 医疗风险基金的返还形式

现阶段根据资金筹集方式不同以及医院与科室之间分配及承担比例的不同，医疗风险基金的返还形式也不同。其中提取法基本将科室缴纳的返还80%分给科室，其中20%奖励科主任，80%奖励科内职工。剩余20%用于医疗机构统筹管理。同时若科室较上一年度有更好的管理能力或是开展了新技术新成果，医疗技术水平大大地提升使得本年度的医疗纠纷案件数量减少、赔偿金额降低均可给与额外奖励。预存法是将剩余资金的60%分给科室，其中20%奖励科主任，80%奖励科内职工。剩余40%用于医疗机构统筹分配。储蓄金不足以赔偿情况，由医院先行垫付，超出部分，医院承担80%，科室承担20%，其中科主任承担30%，职工承担70%。见表3。

表3 两种资金返还及补充方式区别 (%)

3 医疗风险基金管理的不足

目前国内医疗风险基金处于萌芽阶段，相关制度及实施过程尚待完善，通过众多医疗机构的实践来看，目前医疗风险基金管理的不足主要体现在以下几方面：

3.1 资金来源单一，监督机制尚待完善

目前全国大多数医疗风险基金来源渠道较单一，主要由各自单位、科室、医务人员缴纳资金形成资金蓄水池，缺少社会面的支持。因此，每个医疗机构的医疗风险基金类似于“孤岛”，资金蓄水池的规模较小，稳定性较差。一旦遇到较大的医疗纠纷赔偿时，可能会波及整个医疗机构的运转及医务人员的正常收入。同时，医疗风险基金作为专项基金，国家法律层面上对于医疗风险基金管理监督制度尚不健全，地方政府实施细则不完善，新财务会计文件中只是要求列支风险基金的提取情况，对整个实施开展过程并未做更多的细化条文。

3.2 社会化和市场化分担机制不健全

目前国内医疗风险基金的管理模式更偏向于单个医疗机构的保护行为，没有完全体现医疗风险的社会化分担[11]。2007年《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》中提出要进一步扩大医疗责任保险的覆盖面，但截至2018年3月,全国仅有近12万家医院投保医疗责任险,覆盖率不到10%[12],且由于保费较高，保障范围较窄且报销流程繁琐，医疗机构对医疗责任保险的积极性普遍不高[13-14],保险深度和保密密度仍存在欠缺。目前针对多层次、多元化的医疗风险分担体系尚不健全。

3.3 尚未建立无过错医疗风险补偿制度

在医疗实践中经常出现由于不可抗力的因素存在，导致医疗机构及医生的行为无过错,但患者仍然存在一定的损害。目前有些发达国家及地区通过制定无过错医疗损害救济制度，保障无过错医疗损害的受害患方获得补偿，同时确保医疗机构方面的权益不受损害。但是在我国目前尚无专门的法律对于这种无过错医疗风险补偿作出规定。在实际工作中，该部分的费用支出由医院内部医疗风险基金来承担，却有失公平[15]。

4 建议

4.1 扩宽医疗风险基金来源渠道，健全法律监督机制

针对目前基金来源渠道单一，建议扩宽医疗风险基金来源渠道，成立专门化的社会医疗风险基金，一部分由财政拨款，一方面由社会团体或个人捐赠进行基金投入[16]，资金纳入类型越多，规模越大，其安全稳定性越高。同时，建议借鉴慈善基金会的管理方式，由法律、法规和行业规范相结合的方式进行医疗风险基金的管理，国家法律层面细化医疗风险基金的管理制度，建立统一独立的基金会监管机构行使监督职责。社会规则制度层面则应建立畅快调节纠纷与赔偿途径。

4.2 完善基于医疗责任保险与医疗意外保险的医疗风险社会化分担机制

医疗机构应从推动自身科学和健康发展的战略高度入手，进一步拓展建设领域将建立社会活动基金制度纳入到医疗风险社会化分担制度建设当中[17]，努力使社会化分担制度更具有延伸性，如构建集医疗责任保险、医疗意外保险联合医疗风险基金为一体的医疗风险分担机制。医疗责任保险可保障医院及医务人员违法违规造成的损害，而医疗意外保险则提供了一种社会保障的可能，且能提醒患方注意医疗行为的高风险性，进一步健全和完善医疗风险防控体系，开展社会化分担制度建设，由政府、社会、市场等专业化风险管理手段“社会治理”[18]，有效转移医疗责任风险。

4.3 组建区域范围医疗机构之间无过错医疗风险基金

针对无过错医疗风险，建议组建公益性区域内(以省、市为单位)医疗机构无过错医疗风险基金，由政府发挥主导作用，医院、医药企业、医务人员、患者等多方主体参与，且可以接受社会公益性捐助[19]。医疗机构、医务人员、患者三方可自愿依据自身情况投入一定数量的资金纳入无过错医疗风险基金管理。如医疗机构可以根据自身床位数、门诊病房工作量、既往医疗纠纷赔付率缴纳；医务人员可根据所在科室的性质，自身的技术水平；患者可根据年龄、自身疾病的风险等缴纳风险金。若最终有关纠纷被认定为无过错医疗意外导致的，可由第三方监管部门向政府申请提取风险基金用于患者的补偿，某种意义上减轻医疗机构工作人员开展有创性操作手术的精神压力，有序促进医疗机构的稳步发展。