髋关节损伤与腰痛关系的研究进展

李玲，王盛

(苏州科技城医院，江苏 苏州 215153)

Regional interdependence的概念最早由Wainner提出[1]。目前中文文献中尚无针对这一概念的规范名称。根据其含义，我们暂将其翻译为“区域依赖”。目前对于“区域依赖”较为全面的解释是：患者身体某一局部出现的主要症状可能直接或间接与身体其他区域、系统的损伤有关，不论该区域、系统是否靠近发生主要症状的部位[2]。

腰痛在临床中极为常见，其发病机制复杂、治疗方法多样。腰部和髋关节联系密切，二者存在区域依赖关系。而且在临床中，约91%的物理治疗师需要经常对腰痛患者进行髋关节评估和干预，最常用的评估内容包括髋关节肌力、被动活动范围及肌肉延展性，最常用的干预方法包括髋关节肌力训练和髋关节柔韧性训练[3]。为此，本文对髋关节损伤与腰痛关系的研究进展进行了综述，以期为腰痛的诊疗提供借鉴。

1 髋关节骨性结构与腰痛的关系

Offierski等[4]于1983年首先发现了以腰骶部和髋关节为主的症状性疼痛综合征，将其称为髋-脊柱综合征。Radcliff等[5]也描述了脊柱和髋关节在多种疾病中的代偿关系。Sembrano等[6]发现，17.5%的腰痛患者同时存在脊柱、髋关节和/或骶髂关节病变。Ben-Galim等[7]发现，全髋关节置换术不仅能改善患者的髋关节症状，患者合并的腰痛症状也会同时改善。Eneqvist等[8-9]认为，髋关节与脊柱作为一个生物力学整体，二者相互影响，可能是全髋关节置换术可以改善腰痛的原因之一。一项针对合并腰痛的膝骨关节炎或髋骨关节炎患者的队列研究发现，1年后合并腰痛的髋骨关节炎患者存在更严重的髋关节疼痛和残疾[10]。同时有研究指出，合并髋臼撞击征的腰痛患者，其腰痛程度和腰椎功能障碍更明显[11]。综上所述，髋关节与脊柱共同维持躯体的平衡，向上影响腰部稳定，髋关节骨性结构发生病变可引起腰部疼痛。

2 髋关节活动度与腰痛的关系

Van Dillen等[12]对经常参加躯干和髋关节旋转运动人群的研究发现，腰痛组比无腰痛组的髋关节全范围旋转角度更小、全范围旋转的不对称性更明显，并且腰痛组左髋全范围旋转角度明显小于右髋。Harris-Hayes等[13]比较了经常参加旋转相关运动且有腰痛史的运动员、经常运动但不参加旋转相关运动无腰痛史的运动员及经常参加旋转相关运动无腰痛史的运动员，结果与Van Dillen等[12]的研究类似；同时指出，组间的差异与运动需求、性别有关。Nagai等[14]通过对军用直升机飞行员的分析发现，与无腰痛组相比，腰痛组的躯干伸肌力量、躯干伸肌与屈肌力量比值均显著下降，双髋全范围旋转的不对称性更明显。Prather等[15]对101例腰痛患者的研究发现，81%的患者存在屈髋角度减小、76%的患者存在髋内旋角度减小；患者屈髋角度不足分别与改良的Oswestry功能障碍指数增加和Harris髋关节功能评分减少有关，髋内旋角度不足与Roland-Morris评分增加有关。Hicks等[16]的研究发现，与未患慢性腰痛的老年人相比，髋关节疼痛、晨僵和髋内旋疼痛在患有慢性腰痛的老年人中更为常见。这些研究表明，髋关节旋转活动度不足可能与腰痛存在关联。其原因可能是，人体活动时，髋关节旋转受限导致腰部旋转运动代偿增加。

Roach等[17]发现，慢性非特异性腰痛患者与健康对照组人群的双侧伸髋角度存在明显差异，但这2类人群的髋关节内旋、外旋及总旋转角度无明显差异。Paatelma等[18]发现，髋关节活动度检查和屈髋肌群紧张度检查能区分慢性腰痛患者和健康者。由此可见，腰痛患者可能存在伸髋角度不足及屈髋肌群过度紧张。

3 髋周肌群与腰痛的关系

髋周肌群与周围其他肌肉、筋膜、韧带和骨骼等共同组成一个完整的系统来维持腰部稳定，髋周肌群的功能改变可能是慢性腰痛的原因之一。

Nourbakhsh等[19]的研究发现，腰痛患者的髋关节外展肌、内收肌、屈肌和伸肌肌力明显低于健康人群。后续的研究也发现，非特异性腰痛患者的髋外展肌力明显下降[20-22]。Cooper等[23]的研究发现，臀中肌无力和臀肌压痛是慢性非特异性腰痛的常见症状。Bewyer等[24]指出，臀中肌无力与妊娠期腰痛的发生密切相关。Nadler等[25]发现，髋部肌肉失衡与女性运动员腰痛的发生有关。Kamaz等[26]通过CT扫描发现，部分慢性腰痛患者的臀大肌存在不同程度的萎缩。Skorupska[27]发现，超过50%的腰腿痛患者存在臀肌萎缩。由此可见，腰痛患者的髋周肌群可能具有这样的特点：臀中肌和臀大肌肌力相对较弱、臀大肌存在一定程度萎缩。

人体活动过程中，腰痛人群髋周肌群的肌电活动也存在异常。罗荣庆[28]的研究发现，腰痛组和对照组完成躯干屈伸动作时的肌肉肌电活动类似，但在躯干前屈和后伸终末时，对照组的臀大肌随着股二头肌的松弛而松弛、腰痛组的臀大肌随着竖脊肌的松弛而松弛，表明腰痛患者臀大肌的收缩、放松存在异常；躯干前屈时腰痛组臀大肌的收缩时间明显短于对照组，说明腰痛患者臀部肌肉激活不足。Paquet等[29]的小样本研究发现，部分腰痛患者在躯干前屈过程中出现髋-脊柱交互运动异常，原因是前屈终末时竖脊肌不松弛；同时研究者也发现，躯干前屈过程中肌电异常的患者，腰痛持续时间更长。Nelson-Wong等[30]通过2 h的站立任务诱发腰痛，发现站立任务中发生腰痛与未发生腰痛受试者的臀中肌募集模式存在差异：发生腰痛者在站立任务中表现出双侧臀中肌的协同收缩模式，而未发生腰痛者则表现出相反的收缩模式。Arab等[31]比较了俯卧位下肢优势侧伸髋测试中双侧竖脊肌、臀大肌和腘绳肌的激活情况，发现腰痛组患者上述肌肉的肌电值更高，腰痛组和无腰痛组患者伸髋同侧竖脊肌和对侧竖脊肌的肌电值有明显差异，而臀大肌和腘绳肌的肌电值无差异。以上研究结果提示，腰痛患者在进行特定动作活动时，腰部和髋部肌群的收缩常存在异常，如竖脊肌过度收缩、双侧臀中肌持续收缩等。

4 髋周干预对腰痛的影响

Kendall等[21]对非特异性腰痛患者进行髋外展肌强化训练，经过为期3周的站立位弹力带训练后，患者的髋外展肌力增强，腰部疼痛视觉模拟量表评分降低。Cooper等[32]发现，臀中肌强化训练能有效缓解腰痛，但与腰椎稳定训练相比并无明显优势；无论臀中肌强化训练还是腰椎稳定性训练，只要能坚持锻炼都能缓解腰痛。Kendall等[33]也认为，在腰部运动控制训练的基础上增加髋部肌力训练，并不能提高对非特异性腰痛的疗效。De Jesus等[34]的Meta分析表明，在常规康复治疗中加入特定的髋周肌群强化锻炼，可能有助于改善腰痛患者的疼痛症状和腰部功能。

Bade等[35]的研究发现，通过针对髋周的软组织手法和关节松动训练，能有效改善腰痛患者的Oswestry功能障碍指数、疼痛视觉模拟量表评分及患者满意度。Zafereo等[36]的研究表明，对腰痛患者进行针对髋、骨盆和胸椎的手法治疗，有助于减轻患者的临床症状。

综上所述，针对髋周肌群的肌力训练，如臀中肌强化训练似乎是一种治疗腰痛的有效方法，但其疗效并不优于腰椎稳定性训练、运动控制训练及核心训练；针对髋关节的手法操作和牵伸治疗似乎能改善腰痛，但仍需大量研究进一步验证。

5 小 结

腰痛作为一种常见疾病，病因复杂。从“区域依赖”角度出发，探讨髋关节损伤与腰痛的关系具有一定的临床意义。目前能够明确的是：髋关节骨性结构发生病变可引起腰部疼痛；髋关节活动度不足，尤其是髋旋转和后伸角度不足与腰痛有关；臀中肌无力和臀大肌萎缩与腰痛有关；腰痛患者活动时腰部和髋部肌群的收缩存在异常，以竖脊肌和臀中肌为主。臀中肌强化训练似乎是一种治疗腰痛的有效方法，但其疗效并不优于腰椎稳定性训练、运动控制训练及核心训练。