静脉注射地塞米松联合右美托咪啶对股神经坐骨神经阻滞效果的影响

薛小云，邢秀花，邓经飞，于姗姗，余燕梅，周全红，杨永刚，徐超

(1.上海市第六人民医院海口骨科与糖尿病医院麻醉科，海南 海口 570300；2.上海市第六人民医院麻醉科，上海 200233；3.中南大学湘雅医学院附属海口医院营养科，海南 海口 570208)

膝关节镜术后镇痛对患者康复及功能恢复具有重要作用。股神经联合坐骨神经阻滞可有效减轻膝关节交叉韧带重建术后疼痛程度[1-3]。单次神经阻滞(如罗哌卡因)镇痛效果能维持6～8 h，不能满足术后康复和恢复性锻炼的镇痛需求。局麻药中加入地塞米松或右美托咪啶可明显延长单次神经阻滞的镇痛持续时间[4-7]，局部用药的超说明书使用以及可能存在的神经毒性限制了该方法的普及。静脉注射地塞米松或右美托咪啶以及联合使用是否能增加神经阻滞镇痛的持续时间，以及二者是否有协同协调作用，这类研究较少。本实验旨在研究经静脉注射两种药物对神经阻滞镇痛时间的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该研究通过海口市人民医院机构审查委员会批准(SC20190283)并在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR1900027084)。选取2020年10月到2021年7月上海市第六人民医院海口市骨科和糖尿病医院准备实施膝关节镜下关节韧带重建的患者88例。不愿参加研究的患者将接受常规超声引导的股神经阻滞和坐骨神经阻滞。愿意参加的患者将签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)美国麻醉医师协会(American society of Aneshesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；(2)年龄18～70岁；(3)身体质量指数(body mass index，BMI)：19～30 kg/m2；(4)膝关节镜下韧带重建术。排除标准：(1)患侧肢体存在神经病变者；(2)糖尿病；(3)局麻药以及实验药品药物过敏者；(4)长期应用阿片类药物或者类固醇药物者；(5)有周围神经阻滞的禁忌证：穿刺部位感染，出血倾向，凝血障碍注射部位存在感染者；(6)窦性心动过缓，心率小于50次/分；(7)不稳定的冠心病、充血性心衰和心律失常者；(8)沟通困难者。

1.3 方法

1.3.1 分组 采用随机数字表法分为四组，每组22例，对照组(A组)，静脉注射地塞米松组(dexamethasone，DD组)，静脉注射右美托咪啶组(dexmedetomidine，DM组)，静脉注射地塞米松+右美托咪啶组(Dexamethasone+dexmedetomidine，DD+DM组)，每组各22例。实验药物由麻醉护士配置，数据收集和评估由其他麻醉医生负责。

1.3.2 实验方法 四组实验药物都配置成20 mL溶液静脉泵注，给药速度为60 mL/h(A组：生理盐水；DD组：地塞米松5 mg；DM组：右美托咪啶0.5 μg/kg；DD+DM组：地塞米松5 mg+右美托咪啶0.5 μg/kg)。

麻醉准备间留置静脉针。监测生命体征。麻醉护士准备好实验药物并静脉泵注，给药速度为60 mL/h。静脉注射5 μg舒芬太尼3 min后，行超声引导下股神经、坐骨神经阻滞。阻滞结束患者移送手术间。

所有患者全身麻醉插喉罩，保留自主呼吸。诱导，异丙酚注射液2 mg/kg，静脉注射，置入喉罩，七氟醚吸入维持麻醉，术中常规生命体征监护：血压，心率，呼吸率和SpO2。在整个手术过程中麻醉医生根据手术时间、生命体征等，可追加舒芬太尼等镇痛药。麻醉医生记录患者生命体征、手术时间、术中用药情况等相关信息。

手术结束后拔喉罩，麻醉复苏室复苏观察。患者清醒后，采用疼痛视觉模拟评分评估患者疼痛程度。术后1 h，患者被送回病房之前，测试血糖水平。回病房后，要求患者记住开始感到疼痛的时间。鼓励患者尽早活动患肢。回病房后使用止痛药的总剂量、术后不良反应如恶心、呕吐、口干、并发症如局部麻醉毒性和阻滞后神经病变将被记录并监测。骨科主治医师决定患者何时出院。术后7 d，麻醉医生会打电话给患者或家属，询问并发症情况以及麻醉满意评分。

1.3.3 评价方法与指标 通过患者自我报告、直接检查和评估进行数据收集。感觉阻滞的开始时间定义为神经阻滞开始到针刺感觉消失的时间。每隔5 min使用27G针的钝端测量大腿和小腿的后部皮肤感觉，观察时间最多30 min，以确保手术前神经阻滞成功。随访时间为术后2 h、12 h、24 h、48 h、72 h，随访过程中，患者将被问及过去几个小时内疼痛的严重程度以及他们所服用的药物名称和剂量。并将术后72 h内使用镇痛药物的时间和总剂量记录在护理记录中，进行收集和计算。

2 结 果

2.1 一般资料 四组患者的性别构成、年龄、BMI及手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 四组患者围术期副作用比较 四组患者使用不同药物可能导致的围术期反应包括心动过缓、低血压、术中需要继续追加阿片药物及术后恶心呕吐等情况，四组患者围术期副作用比较，差异无统计学意义(见表2)。

表1 四组患者一般资料及手术时间比较

表2 四组围术期使用不同药物可能导致的反应比较(例)

2.3 四组镇痛时间比较 A组镇痛时间为(890.9±233.8)min，DD组为(1 315.5±607.3)min，DM组为(880.5±204.2)min，DD+DM组为(1 194.2±194.6)min，DD组与A组、DM组比较，阻滞时间明显延长(P<0.05)；DM组与A组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。DD组与DD+DM组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 地塞米松和右美托咪啶对神经阻滞时间的交互作用 地塞米松和右美托咪啶合用时对下肢神经阻滞时间的影响根据主体间效应检验并没有交互作用(P=0.367)，故认为右美托咪啶对地塞米松延长下肢神经阻滞镇痛时间的效果没有交互作用，既没有协同作用，也没有拮抗作用(见图1～2)。

图1 地塞米松对下肢神经阻滞镇痛时间的交互作用图

图2 右美托咪啶对下肢神经阻滞镇痛时间的交互作用图

3 讨 论

本研究观察静脉注射地塞米松、右美托咪啶或地塞米松联合右美托咪啶对股神经坐骨神经神经阻滞麻醉效果的影响，结果表明，单纯应用地塞米松能显著延长神经阻滞的感觉阻滞时间，降低术后疼痛评分。两种药物合用未能显示出明显的优势，不具备协同作用或拮抗作用。

良好的镇痛对膝关节交叉韧带重建术后康复至关重要。有报道称韧带重建术后12 h疼痛的发生率高达62%，且疼痛通常会持续2～3 d，神经阻滞是目前最有效的镇痛方式。单次的神经阻滞镇痛持续时间大约在6～8 h，之后就难以提供满意的镇痛疗效。所以如何能有效延长神经阻滞的持续时间一直是临床关注的焦点，连续外周神经阻滞虽然可行，但导管移位、伤口感染的风险和护理成本的增加等因素导致不能大范围的推广。许多药物作为局麻药佐剂也可使阻滞时间延长，但神经周围用药仍属超说明书用药，佐剂的安全性有待商榷。

地塞米松可以减轻疼痛和手术后组织损伤的炎症反应。对于接受神经阻滞的患者，地塞米松可在神经周围局部注射或静脉注射，以延长神经阻滞的镇痛持续时间。最近的一项荟萃分析显示，神经周围给药或静脉注射具有同等的镇痛效果和相似的安全性[8]。地塞米松延长罗哌卡因作用时间的机制尚未完全明确，可能是通过直接作用于糖皮质激素受体和抑制钾通道而使伤害性感受性C-纤维传导下降，从而起到协同作用[9]。

右美托咪啶是高选择性α2肾上腺素受体激动药，具有镇静、催眠、镇痛、抗交感等作用。研究表明静脉注射或神经周围局部注射对神经阻滞镇痛持续时间无差异，可延长局麻药的作用时间[10]。但本实验经静脉右美托咪啶(0.5 μg/kg)给药，与对照组相比未能显示出明显的延长效果。右美托咪啶延长神经阻滞作用时间的机制尚未明确。有研究表示可能是通过局部血管收缩作用，减缓局麻药的吸收，延长神经阻滞的作用时间[11]。也有报道称右美托咪啶延迟抑制整流钾离子通道/钠离子通道，达到同样的效果。

两种药物的复合作用通常表现为拮抗、相加或协同。本研究结果显示，地塞米松和右美托咪啶两种药物间不存在协同或拮抗作用。潜在的协同机制可用效应相加模型来解释，该模型显示，某单一有效剂量的药物与第二种亚镇痛剂量的药物合用可使总体镇痛效能显著增加。但是本实验给出了阴性结果。Kang等[12]研究表明，0.5 μg/kg和1.0 μg/kg的剂量均未显示出镇痛效应。几项关于右美托咪啶在临床静脉使用时的药代学和药效学研究表明，其镇静效应呈现明显的剂量依赖性，但镇痛效应则不依赖剂量，且在一定阈值下镇痛效能并不明显[13]，而这一点也支持本研究中右美托咪啶0.5 μg/kg的作用不甚明显。

综上所述，单独静脉注射地塞米松可延长镇痛时间，联合用药没有显示出协同和拮抗作用。