Orem支持-教育系统对维持性血液透析患者的影响

丁淑贞，邝先民，曾 彦

(赣州市赣县区人民医院 江西赣州 341100)

终末期肾病是一种常见的渐进性疾病，目前常用维持性血液透析(MHD)进行替代治疗，以延缓患者病情恶化，延长生存时间。由于MHD过程漫长而复杂，患者需承受躯体与精神的双重压力，同时在透析过程中会出现导管感染、透析通路失功等并发症，对临床效果造成较重的影响，易使患者产生焦虑、抑郁等负性情绪，降低生活质量[1]。如何优化MHD护理管理，改善患者生活质量已成为医学关注热点。Orem支持-教育系统以Orem自理为理论基础，包括个性化针对性护理和适时情感支持两个特点[2]。有研究报道，该系统可有效提高患者对管理自身不良情绪的积极性[3]。2018年12月1日～2020年10月1日，我们对收治的45例MHD患者运用Orem支持-教育系统，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的91例MHD患者作为研究对象。纳入标准：①符合慢性肾脏病的诊断标准[4]者；②均为持续规律性MHD治疗，透析时间≥3个月者；③患者及家属对本研究内容知情并签署知情同意书。排除标准：①伴严重认知功能障碍者；②合并视力、听力、口语功能严重障碍者；③重要脏器严重功能不全者；④慢性消耗性疾病(如肺结核)者；⑤恶性肿瘤者。将患者随机分为对照组46例和观察组45例。对照组男27例、女19例，年龄43～78(56.61±5.04)岁；受教育程度：初中及以下24例，初中以上21例；原发疾病：慢性肾炎16例，糖尿病肾病13例，高血压肾病13例，其他3例；透析时间：<2年18例，≥2年27例。观察组男25例、女20例，年龄43～78(56.61±5.04)岁；受教育程度：初中及以下24例，初中以上22例；原发疾病：慢性肾炎14例，糖尿病肾病15例，高血压肾病12例，其他5例；透析时间：<2年20例，≥2年25例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规透析护理，严格控制导管及穿刺部位卫生，观察穿刺点是否有渗血、渗液并及时清理，保持穿刺部位清洁、干燥以防感染；由医护人员对患者及家属进行MHD基础知识、传统入院健康教育、出院指导、营养干预等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上根据患者自我护理能力及需求，予以Orem支持-教育系统护理干预，具体如下。

1.2.2.1 成立团队 成立由5名具有护师及以上职称、3年以上护理经验的责任护士组成的团队。在干预前，团队所有成员均接受统一的Orem支持-教育系统理论培训，强化理论基础并通过考核。

1.2.2.2 针对性干预 采用自我护理能力量表(ESCA)[5]分别从自我护理技能、自护责任感、自我概念和健康知识水平对患者进行评估，结果显示患者普遍存在上述4个方面的欠缺，依据测评结果进行针对性干预，具体如下：①自我护理技能。主要围绕动静脉瘘护理技能培训展开，教会患者自我监测内瘘有无震颤感，一旦发现震颤减弱或消失立即就医；指导患者掌握穿刺处局部护理方法，观察有无渗血、水肿、疼痛等症状及弹性绷带包扎保护的方法和注意事项等。②自护责任感。向患者发放原发病及血液透析的健康指导手册，使其了解自身疾病发展阶段，并介绍血液透析治疗的目的及对康复的意义。③自我概念。为患者讲解疾病过程出现的症状，教会自我护理的方法，引导树立积极乐观的态度面对疾病，提高在疾病护理中的积极性和主动意识。④健康知识水平。向患者讲解常见食物的热量，避免进食含钠、钾过高的食物，如腌制品或烧烤等，指导患者进食清淡、易消化、富含蛋白质的食物，如瘦肉粥、鱼肉等；指导患者透析前后测量体重、正确限制饮水量的方法如口渴时用温水或凉水漱口，用湿棉签涂抹口唇和口腔等，避免短时间内大量饮水。根据医嘱按时合理用药，定期复查血常规，并结合患者生理指标检查结果及日常生活习性，对患者自我护理能力及需求进行评估，评估后存在欠缺的部分，护士再次为患者从上述方面进行干预，联合家属共同参与，向其再次讲解自护的相关知识。

1.2.2.3 健康教育座谈会 每周定期开展健康教育座谈会，结合患者身体状况及自护评估结果给予信息支持和心理教育，向患者和家属共同讲解需学习和注意的疾病知识，如动静脉内瘘管的自我护理、出血、感染等紧急处理，根据患者性格特点和受教育程度由双方共同制订适当的自我护理方案；鼓励患者与病友或家属进行交流，向患者发放日记本，鼓励每日自由记录当天面对疾病的感受和关于自护存在的疑惑或尚未完全掌握的知识及技能等，护士每周回收查阅，针对患者存在的不足再次强化讲解，必要时进行模拟演练，以促进患者自护能力的提高；对患者正向行为给予鼓励、支持，增强治疗自信心。

1.2.2.4 调整方案 依据患者病情变化及时调整自护方案，对有运动能力者参照意愿规划运动方案，鼓励患者适当进行低运动量的运动如瑜伽、散步、太极拳等，每周运动3～5 h，增强体质；指导患者进行普拉提运动训练，用鼻吸气并将双手置于肋骨两侧，用嘴呼气，同时感觉肋骨像被压缩一样，收窄胸廓并延长呼气时间；依据个体耐受程度指导患者进行单腿环绕、仰卧脊椎旋转、脊椎向前拉伸、单腿拉伸等普拉提体式训练，每个动作做3～5次，30 min/d，每周进行2～3次。当患者感到疲惫乏力时，指导注意休息，保证睡眠质量。

1.2.2.5 负性情绪干预 采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)[6-7]，由护士询问患者量表中的条目并勾选对应的选项记录总分，测评完毕后回收量表问卷，结果显示患者均存在不同程度的焦虑和抑郁。①分散注意力：鼓励患者阅读书籍，与他人交流分享书籍内容，适当开展娱乐活动如唱歌、看电影等，促进患者与他人沟通交流，有利于回归社会；在透析过程中，指导患者通过听音乐以减轻疼痛感和缓解心理压力。②冥想放松法：指导患者在安静的环境下，选择舒适体位，保持心态平和、闭目，将注意力集中到感受呼吸、身体内外的变化上；回忆曾经的美好经历，想象愉快的情景，重塑自信心，进而积极地面对现实及未来生活。心理护理干预在透析期间每周1次，每次1 h，护理人员认真倾听患者的倾诉，促使增强在社会和家庭中的角色感，增加承担责任的勇气与信心，从而提高自我护理能力。

1.3 观察指标 干预3个月后，评价两组负性情绪、自我护理能力、生活质量，统计两组相关并发症的发生情况。①负性情绪：采用SAS、SDS评估两组干预前后负性情绪。2个量表各包含20个条目，其中SAS：50～59分为轻度焦虑，60～70分为中度焦虑，>70分为重度焦虑；SDS：53～62分为轻度抑郁，63～73分为中度抑郁，>73分为重度抑郁。②自我护理能力：采用ESCA评估两组干预前后自我护理能力，包含自我护理技能、自护责任感、自我概念和健康知识水平4项，共43个项目，各项目0～4分，其中11个条目为反向计分，总分172分，自我护理能力与评分呈正相关。③生活质量：采用健康调查简表(SF-36)[8]评估两组干预前后生活质量，包括8个维度、36个条目，每个维度评分范围0～100分，得分越高表示患者生活质量越好。④并发症发生率：比较两组相关并发症，如血栓、狭窄、内瘘失功、感染发生情况。

2 结果

2.1 两组干预前后SAS、SDS评分比较 见表1。

表1 两组干预前后SAS、SDS评分比较(分，

2.2 两组干预前后SF-36评分比较 见表2。

表2 两组干预前后SF-36评分比较(分，

2.3 两组干预前后ESCA评分比较 见表3。

表3 两组干预前后ESCA评分比较(分，

2.4 两组并发症发生情况比较 见表4。

表4 两组并发症发生情况比较

3 讨论

随着技术及设备的不断改进，MHD的疗效及安全性已明显提高，但透析过程中仍无法完全避免不良事件的发生，且由于透析时间长、治疗过程痛苦等原因，使患者极易感到恐惧、抑郁，明显降低其生活质量[9]。如何加强临床护理管理，提高患者生活质量非常重要。有研究表明，运用Orem支持-教育系统管理MHD患者，可明显增强患者自护意识，提高自护能力，从而有效改善生活质量[10]。该管理系统被广泛应用于临床中，以强调自理的重要性为核心，以提升患者自护需求为护理重点，旨在为存在自理缺陷患者提升自护能力，提供最适宜的环境及正确的健康教育，有助于帮助患者克服自护问题，有效提高自理能力[11]。

有报道提出，情绪障碍主要由患者悲观消极的认知造成，会降低患者治疗意愿而影响透析疗效，从而降低生活质量。本研究结果显示，干预后，两组SAS、SDS评分低于干预前(P<0.01)，且观察组低于对照组(P<0.05)，说明Orem支持-教育系统可有效减轻患者的负性情绪。考虑原因为日记可以使患者及时表达自身积极情绪或宣泄消极情绪，且作为引导患者思考的工具，有利于纠正患者错误认知，从而改善其负性情绪[12]。此外，为患者提供注意力转移、冥想放松及家庭社会支持等自我情绪管理方式，有利于帮助患者减轻心理负担，积极配合治疗。

本研究结果表明，干预后，两组ESCA评分高于干预前(P<0.01)，且观察组高于对照组(P<0.05)，说明Orem支持-教育系统可有效增强患者自护意识，有利于提高生活质量。考虑机制为开展健康教育座谈会及护理人员认真倾听患者倾诉，给予其理解、支持和鼓励，同时在写日记的反思过程中，患者改变以往错误认知，增强自信心，提高治疗配合度和自我护理能力。

本研究中，干预后，两组SF-36评分优于干预前(P<0.01)，且观察组优于对照组(P<0.05)；观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，说明Orem支持-教育系统可提高整体护理质量，改善患者生活质量水平，在一定程度上降低并发症发生率。分析原因为有效的心理护理使患者在心理和生理方面达到相对健康的水平，同时每周进行适当运动，改善患者体质，增强患者抵抗能力，减少并发症发生。Orem支持-教育系统依据对患者进行自护能力的评估，向其讲解并模拟出现穿刺点出血、感染等紧急处理及动静脉瘘及时监测，可以有效提高患者院外护理能力，注重对穿刺点护理，防止感染发生。

综上所述，Orem支持-教育系统在MHD患者中具有较高的应用价值，可改善患者负性情绪，提高患者自护意识，增强患者自护能力，降低透析并发症发生率，从而有效改善患者生活质量。