经鼻高流量湿化氧疗在类风湿关节炎所致肺功能损害患者中的应用价值

王婉玲，冀海侠

(空军军医大学第一附属医院西京医院，陕西 西安 710032)

类风湿关节炎(RA)属于一种以“慢性炎性滑膜液”为主要病理改变的自身免疫系统疾病，其主要临床表现包括关节屈伸不利、疼痛、肿胀、关节畸形等。RA患者不仅发生关节病变，还常伴有关节外脏器损害[1]。由于肺脏分布着众多的血管与结缔组织，因此，肺脏是RA患者常见的关节外受累靶器官，其中以肺间质纤维化最常见[2-3]。由于肺功能受损，此类患者常表现为进行性呼吸困难与低氧血症，患者日常运动耐力受限，影响生活质量[4]。针对此类患者肺间质纤维化，既往采用传统的经鼻导管氧疗，但氧疗时不能对吸入气体实施湿化与温化干预，不能精确地判断患者吸入的氧浓度，治疗舒适度较差，还常引发各类鼻面部并发症。经鼻高流量湿化氧疗属于近些年应用较多的无创氧疗方式，已经成功应用在了成人呼吸窘迫综合征、慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭气管插管拔管后的治疗当中，并发症较少[5-6]。本研究观察了经鼻高流量湿化氧疗在RA所致肺功能损害患者中的应用价值，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①年龄≥18岁，RA诊断符合《类风湿关节炎诊断及治疗指南》[7]相关标准。②肺间质纤维化诊断参考2000年美国胸科协会/欧洲呼吸协会(ATS/ERS)制定的相关标准[8]。③呼吸窘迫，呼吸频率≥30次/min；需要吸氧流量>5 L/min才能使得末梢血氧饱和度[Sp(O2)]>90%；氧合指数≥200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2排除标准 ①伴肺癌、肺栓塞、肺结核、支气管哮喘、支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染者；②妊娠或哺乳期女性；③严重的心、肝、肾功能不全者；④精神障碍、认知功能不全者。

1.3一般资料 选择2017年2月—2020年1月西京医院收治且符合上述标准的RA所致肺功能损害患者60例，随机分为2组：观察组30例，男19例，女11例；年龄30～68(44.3±7.2)岁；RA 病程2～12(6.85±1.84)年。对照组30例，男18例，女12例；年龄32～69(45.3±9.2)岁；RA病程3～13(7.10±2.56)年。2组性别、年龄、RA病程比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4干预方法 2组均口服来氟米特(苏州长征-欣凯制药有限公司，国药准字H20000550，1 g/次，1次/d)、甲氨蝶呤片(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020644，5 mg/次，1次/d)，同时给予祛痰、镇咳、止痉、纠正水电解质与酸碱紊乱等对症处理。2组入院后均给予教育宣讲，详细向患者讲述RA所致肺功能损害的特点以及“氧疗”的必要性；充分掌握患者心理状况，及时疏导患者焦虑、恐惧、紧张等不良情绪。对照组给予常规鼻导管吸氧：吸氧前责任护士详细检查吸氧管腔是否通畅，患者鼻腔是否存在异物，随后将医用棉签蘸生理盐水后将患者鼻腔清理干净，将氧气表连接在氧气瓶上，之后仔细检查氧气管情况后将鼻导管插入患者鼻腔，氧流量为5～10 L/min。吸氧中如果患者感觉鼻腔干燥，鼓励患者多饮水，以减轻不适感。观察组给予经鼻高流量湿化氧疗：采用专用鼻塞导管和呼吸湿化治疗仪(湖南明康斯百瑞高流量无创湿化治疗仪)，该仪器的温度控制可选31～37 ℃，调节精度为1 ℃。成人模式流量调节范围为10～70 L/min，流量在25 L/min以上时调节精度为5 L/min。使用时首先用含氯消毒剂或75%酒精对管路、鼻塞及湿化罐、进气口过滤棉进行清洗消毒，之后将专用鼻塞导管的一侧插入仪器气体输出口，另一侧插入患者鼻腔，参数设置：湿化温度为37 ℃，Fi(O2)为30%～80%，流量为40 L/min。2组均每次吸氧2～3 h，每日2次，治疗14 d。

1.5观察指标 ①检测2组治疗前、治疗14 d后血气分析指标，包括氧分压[p(O2)]、Sp(O2)、二氧化碳分压[p(CO2)]、pH。②检测2组治疗前后肺功能指标，包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1/FVC、一氧化碳弥散量(DLCO)。③治疗14 d后评估2组临床疗效。显效：干咳、进行性呼吸困难等症状缓解，血气分析及肺功能指标恢复正常；有效：干咳、进行性呼吸困难等症状有所缓解，血气分析或肺功能改善；无效：干咳、进行性呼吸困难等无改善甚至恶化，血气分析或肺功能无明显改善。显效+有效为总有效。④采用视觉模拟评分法(VAS)评定2组患者治疗期间舒适度，总分0～10分，分为极度不舒适(0～2分)、不舒适(3～4分)、一般(5～6分)、舒适(7～8分)、非常舒适(9～10分)[9]。⑤记录2组氧疗过程中相关并发症发生情况。

2 结 果

2.12组患者血气分析指标比较 与治疗前比较，治疗后2组p(O2)、Sp(O2)均明显提高(P均<0.05)，且观察组治疗后上述指标均明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组类风湿关节炎所致肺功能损害患者治疗前后血气分析指标比较

2.22组患者肺功能比较 与治疗前比较，治疗后2组FVC、FEV1、FEV1/FVC、DLCO均明显提高(P均<0.05)，且观察组治疗后上述指标均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组类风湿关节炎所致肺功能损害患者治疗前后肺功能比较

2.32组患者临床疗效比较 观察组治疗总有效率为90.0%(27/30)，显著高于对照组的70.0%(21/30)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组类风湿关节炎所致肺功能损害患者治疗14 d后临床疗效比较 例(%)

2.42组患者治疗期间舒适度比较 观察组治疗期间舒适度显著优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组类风湿关节炎所致肺功能损害患者治疗期间舒适度比较 例(%)

2.52组患者并发症发生情况比较 观察组氧疗相关并发症发生率为10.0%(3/30)，显著低于对照组的36.7%(11/30)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组类风湿关节炎所致肺功能损害患者治疗期间氧疗相关并发症发生情况比较 例(%)

3 讨 论

RA可诱发关节内骨骼与软骨损害，最终引起关节功能受损和畸形，患者日常生活能力严重下降[10]。相关研究表明，大约40%的RA患者可伴有肺间质纤维化，此类关节外肺组织受累发病隐匿，肺功能呈进行性下降，临床症状常表现为进行性呼吸困难或低氧血症、干咳等[11]，患者活动耐量降低，严重者出现体重减轻、心慌气短、全身乏力、呼吸衰竭。有研究显示，RA所致肺损害引起的病死率为7.2%，仅次于肿瘤、肾损害、感染性疾病[1-2]。此类患者血气分析检测表现为二氧化碳弥散功能变化不大，但是氧的弥散功能障碍较为突出[12]，因此，对于RA所致的肺间质纤维化患者来说氧疗至关重要。

传统氧疗模式主要以经鼻导管吸氧途径进行干预，在吸氧过程中并未提供湿化的气体，由于气体较为干燥，因此治疗过程不舒适。另外，传统氧疗所导致的鼻部压红、鼻腔出血、呼吸道干燥等并发症发生率较高[6]。由于传统氧疗中的给氧浓度较低，且气流速度低于患者主动吸气的最大吸气流速，因此吸入的氧气无法充分进入肺泡，肺功能改善不甚理想[13]。此外，传统氧疗亦无法精准地估算吸入氧浓度，使得氧疗效果大打折扣。经鼻高流量湿化氧疗是指一种通过高流量鼻塞持续为患者提供氧气，可以调控并相对恒定温度、吸氧浓度、相对湿度和高流量。与传统氧疗比较具有以下优势：①吸氧浓度不随患者呼吸节律的变化而改变。②高流量气流速度能够等于或大于患者主动吸气的最大吸气流速，因此可降低氧耗、呼吸做功与气道阻力，增加患者治疗耐受性与舒适度[14]。③充分加温、湿化的气体更加接近呼吸道的生理温度和湿度，能够改善气道黏液纤毛功能，促进肺内和呼吸道分泌物排出，有利于降低肺部感染的发生风险[15]。④高流量气流在某种程度上具有气道正压效应，能够增加肺容积，开放肺泡，减少解剖学死腔，从而提高肺通气功能。⑤经鼻高流量湿化氧疗无面部压迫感，不具有封闭的回路，因此，可方便患者与医护人员交流和进食，提高患者的治疗舒适性和依从性[16]。

本研究结果显示，观察组治疗后血气分析中p(O2)和肺功能指标改善情况明显优于对照组，治疗总有效率均明显高于对照组，治疗期间舒适度显著优于对照组，并发症发生率显著低于对照组。提示经鼻高流量湿化氧疗可明显改善RA所致肺功能损害患者供氧情况与肺功能，提高患者舒适度，降低并发症发生率，建议有条件者尽量采用经鼻高流量湿化氧疗。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。