泌尿排石合剂对肾结石输尿管软镜术后残石的排石效果观察

翟新宇，华金骏，郭冬冬，丁 毅

(上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203)

肾结石是泌尿系统的高发病之一，临床主要表现为肾绞痛、尿路梗阻、血尿及尿路感染等，严重者会引起肾盂积水、肾衰竭等并发症，并与多种慢性疾病密切相关[1]。近年来，肾结石在全球发病率呈持续增长的趋势，目前我国男性成人患病率约为6.5%，女性约为5.1%，而未成年人患病率也以每年4%～6%的速度在增长，严重危害患者的劳动能力和生活质量[2-3]。随着体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管软镜碎石(RIRS)及经皮肾镜碎石术(PCNL)等取石术的出现，临床治疗肾结石逐渐向微创医学方向发展。与其他取石术比较，RIRS具有术中术后并发症少、结石清除率高、安全性高等优势，患者接受度较高，是目前临床治疗肾结石的重要手段[4]。虽然RIRS技术成熟，但其处理的碎石需经狭窄的输尿管排出体外，术后常需配置双J管，排石时间较长，单次治疗多不能清除结石，残石率较高的患者需接受二次手术取石治疗，而残留于肾脏内的碎石易成为结石复发的高危因素[5]。因此，为提高RIRS术后患者结石清除率，临床常在术后辅助排石药物治疗。目前西医临床推荐的辅助排石法是在每日饮水2 000～3 000 mL+适当运动基础上，联合非甾体类消炎镇痛药或α1受体阻滞剂等药物治疗，但上述药物不良反应较多，且对肾功能异常患者慎用，导致患者接受度普遍较低。中医药促排石由来已久，认为肾结石的主要病因病机为脾肾亏虚、湿热蕴结，为本虚标实之证，治法当以补脾益肾、清热利湿及通淋排石为主。泌尿排石合剂是上海中医药大学附属曙光医院中医专家根据自身多年临床经验所研制的经验方，临床运用已有数年，能够使部分患者免受手术创伤，为患者节约医疗费用。本研究进一步观察了泌尿排石合剂能否提高RIRS术后的结石清除率及对肾功能的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[6]中肾结石标准：①主要表现为血尿和疼痛。血尿可为镜下血尿或肉眼血尿；典型发作的肾或输尿管绞痛，疼痛沿输尿管向下放射，或仅表现为腰腹部钝痛和酸胀不适；并发输尿管膀胱壁段结石或感染时有膀胱刺激征；并发梗阻时有尿量减少、无尿、呕吐、恶心等症状。②急性发作时输尿管、肋脊角、肾区等部位有压痛或叩痛。③尿液常规、尿沉渣检查：镜下结晶、血尿，并发感染时白细胞计数和细菌计数升高。④KUB检查确定结石位置、大小、形态及数量。⑤B超检查发现2 mm以上及阴性结石。⑥可结合全尿路CT平扫协助诊断。中医诊断参照《尿石症中西医结合诊疗规范(试行)》[7]制定，辨证为湿热下注证：主症为腰部刺痛或胀痛，或牵引至少腹或外阴，小便频数，血尿或色黄赤，灼热刺痛；次症为尿中夹有砂石或小便突然中断，发热，恶寒，口苦，汗出，恶呕；舌质红，舌苔黄腻或薄黄，脉滑数或弦数。

1.2纳入标准 符合肾结石西医诊断标准，中医辨证属于湿热下注证，年龄20～70岁，结石直径2～4 cm，患者均签署书面知情同意书，能够积极配合治疗及复查。

1.3排除标准 存在多囊肾、马蹄肾、输尿管狭窄等泌尿系统解剖结构异常者，伴重度肾脏积水、感染性休克、急性肾衰竭者，伴心脑血管、内分泌等严重原发性疾病者，伴精神或神经系统疾病者，孕妇、哺乳期妇女，对研究用药过敏或不能耐受中药口服者，临床资料不全或存在其他影响疗效判定的因素者。

1.4一般资料 连续入选2018年5月—2020年10月在上海中医药大学附属曙光医院泌尿外科治疗的肾结石患者90例，按照随机数字表法分成2组：观察组45例，男31例，女14例；年龄25～38(31.2±6.1)岁；肾结石病程1～17(7.8±1.3)个月；结石直径20～29(23.1±2.5)mm；结石个数1～3(1.6±0.3)个；结石位置：上盏3例，中盏4例，下盏15例，肾盂23例。对照组45例，男34例，女11例；年龄25～39(31.5±6.3)岁；肾结石病程2～18(7.9±1.2)个月；结石直径21～30(23.3±2.2)mm；结石个数1～4(1.8±0.4)个；结石位置：上盏3例，中盏3例，下盏17例，肾盂22例。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经上海中医药大学附属曙光医院伦理委员会审核通过(2020-869-78-01)。

1.5治疗方法 2组入院当日行RIRS碎石，具体方法：硬膜外麻醉+腰麻诱导成功后，患者取截石位，铺无菌巾。置入Fr8普通尿管，F8.5Wolf输尿管硬镜缓慢进入膀胱内，将预先留置的双J管先拔除，置入斑马导丝，输尿管硬镜在斑马导丝引导下由输尿管膀胱开口进入输尿管上段，沿斑马导丝置入输尿管软镜导引鞘，并在其引导下将输尿管软镜引入肾盂，探及结石位置后，放置200 μm钬激光光纤，将结石击碎成直径小于2 mm的结石碎块，再使用套石篮取出较大体积的碎石块，逐步退出输尿管软镜和镜鞘，在斑马导丝引导下留置双J管、Fr4.7及Fr18三腔尿管。对照组患者术后每日饮水2 000～3 000 mL，适当进行跳跃运动，并口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊[安斯泰来制药(中国)有限公司，国药准字H20000681，规格：0.2 mg]，每次0.2 mg，每晚1次，连续用药4周。观察组患者术后每日饮水2 000～3 000 mL，适当进行跳跃运动，并给予泌尿排石合剂治疗，药物组成：金钱草30 g，石苇、海金沙各15 g，桑寄生、枳壳、淮山药、车前子各12 g，肉苁蓉、夏枯草、蒲黄各10 g。取7剂药量加数倍水，煎2～3次，浓缩分装，500 mL/瓶，每次服用35 mL，2次/d，连续用药4周。

1.6观察指标

1.6.1临床症状积分 治疗前后对2组患者主要症状(血尿、尿频、尿急尿痛、腰腹部及会阴部疼痛、触痛或叩击痛、排尿异常)进行量化积分，评分标准参考文献[8],按无症状、轻度症状、中度症状、重度症状分别记0，1，2，3分。

1.6.2肾功能 取2组患者治疗前及治疗4周后空腹静脉血，检测血肌酐和尿素氮水平。

1.6.3结石排净率 所有患者治疗前后均行腹部B超及X射线检查，比较统计2组患者残石排净率。

1.6.4临床疗效 使用B超或KUB对患者术后结石位置、数量及大小进行检测，以此作为疗效评定标准。痊愈：结石全部排出，无梗阻征象，无肾脏积水；有效：结石降入至输尿管，或结石数量减少，或结石体积变小；无效：结石大小、数量及位置均无任何明显改变。总有效=痊愈+有效。

1.6.5安全性 一般体格检查包括身高、体温、体重、心率、血压、脉搏等，实验室检查包括心电图、血常规及肝功能，记录所有不良事件。

1.7统计学方法 研究数据使用SPSS 22.0统计软件处理。计数资料比较使用2检验，等级资料比较采用秩和检验；定量资料符合正态分布，使用均数±标准差表示，方差齐时采用t检验处理，方差不齐时采用校正t检验处理。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后临床症状积分比较 治疗后2组血尿、尿频、尿急尿痛、腰腹部及会阴部疼痛、触痛或叩击痛、排尿异常积分均明显降低(P均<0.05)，且观察组治疗后以上临床症状积分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组肾结石输尿管软镜术后残石患者治疗前后临床症状积分比较分)

2.22组血肌酐和尿素氮水平比较 治疗后2组血肌酐和尿素氮水平均明显降低(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组肾结石输尿管软镜术后残石患者治疗前后血肌酐和尿素氮水平比较

2.32组残石排净率比较 治疗结束后，观察组和对照组残石排净率分别为71.1%(32/45)和48.9%(22/45)，观察组残石排净率明显高于对照组(P<0.05)。

2.42组治疗后临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组肾结石输尿管软镜术后残石患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

2.52组安全性比较 2组治疗前后一般体格检查和实验室检查指标均未出现明显异常，治疗期间均未出现头痛、体位性低血压、水肿、恶心等不良事件。

3 讨 论

肾结石是指肾脏内产生的有机物质与晶体物质异常聚集所形成的一种石状物，是泌尿系统结石最常见的一种类型。肾结石的形成大致经历尿液过度饱和与晶体成核、生长、聚集及滞留等病理生理过程，发病原因与饮食习惯、遗传因素、基础疾病、环境因素、代谢紊乱等密切相关。随着腹腔镜技术在泌尿外科领域的不断完善，RIRS成为临床治疗肾结石的重要手段，其与ESWL比较有更高的结石清除率与更低的重复治疗次数，并且RIRS还被证实具有微创、术中术后出血量小及术后并发症少等优势[9-10]。术后无石是RIRS等结石手术治疗的共同目标，但因结石类型的复杂性、病情反复变化及专科技术限制等因素的存在，术后结石残留仍是临床无法回避的重要问题[11-12]。而随着残留结石数量的增多和残留时间的延长，患者继发血尿、肾绞痛及泌尿系统感染等风险也会显著升高，增加患者痛苦[13]。目前西医对术后残石的处理方式主要包括药物溶石和二次手术，然而二次手术需要重新建立新的碎石通道，不仅增加医疗费用，还大大增加治疗痛苦。药物溶石中以坦索罗辛为代表药物，虽对肾结石具有一定的辅助治疗作用，但这类药物易引起恶心、头痛、体位性低血压等多种不良反应，限制了其临床应用。

肾结石归属中医“石淋”范畴。既往中医学认为石淋证形成主要是因久病过劳，或禀赋不足，或喜食肥甘厚味之物，损伤脾肾二脏，酿生痰湿，热邪积于下焦，形成砂石。《丹溪心法》中指出“诸淋所发皆肾虚而膀胱湿热也”；《证治准绳》中指出“膀胱为水脏，热生湿，湿热蕴结于下焦，煎熬尿液，日久结为砂石，发为石淋证”。可见，石淋证以脾肾亏虚为本，湿热为标。肾虚引起膀胱气化无权，影响尿液生成与排泄，脾虚则水湿不化，酿久成热，湿热下注于膀胱之间，煎熬尿液，尿中杂质聚集形成砂石，湿热蕴结，结石梗阻，气机运行不通，故引起尿急尿痛、腰腹部疼痛、会阴部疼痛等症状。针对上述病因病机，本研究采用泌尿排石合剂治疗，方中肉苁蓉、桑寄生、山药为君药，肉苁蓉补肾益精、补益气血；桑寄生补益肝肾；山药补肾生津、补益脾胃；结石在体内迟迟不排，主要是因肾气亏虚，无力推动所致，以上三药合用能补肾益脾，扶正祛邪，促进结石外排。金钱草、石苇、海金沙、车前子为臣药，金钱草清利湿热、通淋消肿；石苇清热止血、利尿通淋；海金沙清热除湿、通淋止痛；车前子清热渗湿、利水通淋；以上四药合用，彰显清热利水、通淋排石之功。枳壳、夏枯草、蒲黄用作佐使，枳壳理气止痛；夏枯草、蒲黄散结消肿、化瘀通淋；三药合用，能够疏通尿路，促进结石排出。现代药理学研究表明，桑寄生具有显著的镇痛和抗炎作用，其抗炎效果与阿司匹林十分接近[14]；金钱草具有增加输尿管平滑肌张力、抑制结石形成、镇痛、抗感染、利胆、利尿等作用[15]；海金沙能够促进输尿管蠕动，提高输尿管上段腔内压力，有防治尿结石作用[16]；车前子可利胆、抗炎[17]；枳壳具有利胆、镇痛、抗炎作用[18]；夏枯草具有抗炎、调节机体免疫力、抑制尿草酸钙结石形成作用[19]。

本研究结果显示，治疗后观察组临床症状明显减轻，肾功能明显改善，残石排净率和总有效率均较对照组高，且均未出现明显不良反应。提示泌尿排石合剂能够有效提高肾结石RIRS术后的结石清除率，缓解局部临床症状，保护肾功能，且安全性高。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。