门脉血流对PHT患者肝功能及预后评估价值*

吴金棉 罗骏阳 梁炎辉 陈大娟

1 广东省佛山市三水区人民医院医学影像科 528000；2 中山大学附属第三医院介入科； 3 佛山市三水区人民医院医学超声科

门静脉高压症(Portal hypertension，PHT)是指门静脉压力>13.3cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)或肝静脉压力梯度(HVPG)>6.7cmH2O，主要由门静脉系统血流受阻或(和)血流量增加造成的门脉及其血管内压力升高[1]。PHT是肝硬化患者的严重并发症，随着病情进展，可能诱发食管或胃底静脉曲张破裂出血、肝肾综合征、肝性脑病、腹腔积液、肝癌等，严重危及患者生命安全[2]。门脉血流动力学是评估PHT患者门静脉血液循环系统的流动参数，改良Child-Pugh分级通过白蛋白、总胆红素、腹水、凝血酶原时间、肝性脑病分析肝脏受损程度，评估患者肝储备功能[3-4]。但PHT患者门脉血流动力学相关指标与改良Child-Pugh分级、预后关系如何尚缺乏大量临床研究。基于此，本研究以我院PHT患者236例为研究对象，分析门脉血流动力学相关指标与改良Child-Pugh分级的相关性及预测预后的具体价值。现将具体结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年5月我院236例PHT患者为观察组，符合《经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见》中PHT相关标准[5]，结合病史、临床表现、实验室检查结果确诊；排除上消化道出血、门静脉血栓、近期使用影响血流动力学的药物(血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、硝酸类药物、抗凝剂、钙离子拮抗剂、利尿剂、化疗药物)、影响门静脉血流动力学手术史(食管或胃底曲张静脉套扎术、硬化剂注射、肝脏手术及脾脏切除术)。按照1∶1的比例选取同期无PHT且肝功能正常、无肝病病史的健康体检者236例为对照组，肾功能正常、血脂正常、病毒性标志物呈阴性、无嗜酒史。观察组男154例，女82例，年龄39～65岁，平均年龄(51.76±5.07)岁；对照组男149例，女87例，年龄38～65岁，平均年龄(50.49±5.75)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 清晨空腹静止状态下取平卧或半仰卧位，采用彩色多普勒超声诊断仪(日本东芝，140A型)，凸阵探头，探头频率为35～40MHz，检测门静脉主干内径、门静脉最大血流速度、门静脉平均血流速度，计算门静脉血流量(π·R2·V·60)，其中R为静脉半径，V为平均血流速度。

1.3 观察指标 (1)比较两组及观察组不同改良Child-Pugh分级患者门脉血流动力学指标，包括门静脉主干内径、门静脉最大血流速度、门静脉平均血流速度、门静脉血流量。(2)采用Spearman相关系数分析门脉血流动力学与改良Child-Pugh分级的相关性。(3)经门诊、住院、电话随访等方式对患者进行追踪，根据PHT患者1年内预后情况分为生存和病死，经Logistic回归模型分析PHT预后的影响因素。(4)采用受试者工作特征曲线(ROC)分析门脉血流动力学指标预测PHT患者预后的价值。

2 结果

2.1 两组门脉血流动力学指标比较 观察组门静脉主干内径、门静脉最大血流速度、门静脉平均血流速度、门静脉血流量大于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组门脉血流动力学指标比较

2.2 观察组不同改良Child-Pugh分级患者门脉血流动力学指标 观察组236例患者改良Child-Pugh分级A级76例、B级102例、C级58例。不同改良Child-Pugh分级患者门静脉主干内径、门静脉最大血流速度、门静脉平均血流速度、门静脉血流量比较，差异有统计学意义(P<0.05)；随着改良Child-Pugh分级增加，门静脉主干内径、门静脉最大血流速度、门静脉平均血流速度、门静脉血流量呈递增趋势，即C级>B级>A级，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 观察组不同改良Child-Pugh分级患者门脉血流动力学指标

2.3 观察组门脉血流动力学与改良Child-Pugh分级的相关性 观察组门静脉主干内径(r=0.315)、门静脉最大血流速度(r=0.357)、门静脉平均血流速度(r=0.403)、门静脉血流量(r=0.426)与改良Child-Pugh分级呈正相关(P<0.05)。

2.4 观察组预后影响因素分析 经单因素Logistic回归模型分析显示，改良Child-Pugh分级、门静脉主干内径、门静脉最大血流速度、门静脉平均血流速度、门静脉血流量均与PHT患者预后有关(P<0.05)；进一步多因素Logistic回归模型分析显示，改良Child-Pugh分级、门静脉主干内径、门静脉最大血流速度、门静脉平均血流速度、门静脉血流量是PHT患者预后的影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 观察组预后影响因素分析

2.5 门脉血流动力学指标预测PHT预后的价值 236例PHT患者随访1年，生存218例，病死18例。以病死者门脉血流动力学指标作为阳性样本，以生存者门脉血流动力学指标作为阴性样本，绘制各指标预测PHT预后的ROC曲线，结果显示，门脉血流动力学各指标预测预后的AUC分别为0.707、0.746、0.805、0.828；应用SPSS软件的联合应用ROC理论模式，构建各指标联合预测PHT预后的ROC模型，结果显示，联合预测的AUC最大，为0.893。见表4。

表4 门脉血流动力学指标预测PHT预后的价值

3 讨论

PHT是肝硬化常见并发症之一。肝硬化患者肝脏内部结构紊乱，肝脏血管结构变化，门静脉无法回流至肝静脉，致使门静脉压力增加；同时血液中血管活性物质分泌增加，加大肝内阻力，持续的门静脉高压力状态进一步导致门脉压力升高[6]。因此，科学有效评估PHT病情、预测预后情况对指导制定治疗方案具有重要意义。

目前改良Child-Pugh肝功能分级是临床评估PHT病情及转归常用工具之一，虽对临床有指导价值，但操作烦琐，易受主观因素影响，需进一步完善相关评估机制[7]。基于PHT发生发展与门脉血流异常密切相关，推测从此入手或可为临床评估PHT病情提供参考。本研究发现，PHT患者门静脉主干内径、门静脉最大血流速度、门静脉平均血流速度、门静脉血流量升高显著，与相关研究[8]结果一致，但其与PHT病情间具体关系如何尚需进一步探讨。继续对比发现，随改良Child-Pugh分级增加，门静脉主干内径、门静脉最大血流速度、门静脉平均血流速度、门静脉血流量呈递增趋势(P<0.05)。分析主要是因改良Child-Pugh分级所评估内容与肝功能损伤程度等关系密切，其分级越高提示肝损害越严重，而门脉血流动力学变化亦与肝损害密切相关，随肝损害及内部结构紊乱程度加重，门静脉回流阻力呈增加趋势[9-10]。上述研究说明PHT患者门脉血流动力学变化与改良Child-Pugh肝功能分级关系密切，可为临床评估病情提供重要参考。

此外，PHT患者预后情况亦是指导临床有效完善治疗方案、确保患者最大化获益的关键环节。本研究结果显示，1年内病死患者门静脉主干内径、门静脉最大血流速度、门静脉平均血流速度、门静脉血流量升高更显著(P<0.05)，同样说明上述指标或可应用于PHT患者预后评估。但还有研究表明，PHT患者预后受多种因素影响，如病史、年龄等均与其预后有关[11]。本研究经Logistic模型分析发现，在校正年龄、性别、病史等混杂因素后，改良Child-Pugh分级、门脉血流动力学仍与PHT患者预后有关(P<0.05)，客观说明门脉血流动力学是PHT患者预后的重要影响因素。因PHT病理生理变化主要表现肝内血流重分布，肝功能较好时，肝左外叶尚能代偿维持肝代谢功能；而疾病进展至晚期时，无法满足肝功能代偿需求，同时门静脉入肝血流被阻断直接造成门静脉压力增大[12-13]。因此，门脉血流动力学升高越显著，肝功能越差，患者病死风险越高，提示临床可根据门脉血流动力学情况积极完善相关治疗方案，以控制病情进展。

综上所述，PHT患者门脉血流动力学与改良Child-Pugh分级密切相关，在预测患者预后中具有较高价值，有利于为临床治疗方案的制定提供参考。