血清免疫和炎症指标在白癜风严重程度判断以及活动状态中的价值

王 熠，宋 晗，田庆均

(武汉市红十字会医院 1.病理科；2.皮肤科，湖北 武汉430015;3.武汉市第一医院 皮肤科，湖北 武汉430022)

白癜风是临床较常见的色素脱失性疾病，各年龄段均可发病，确切的发病原因和机制仍不是十分清楚，既往研究认为[1-2]，基因改变、免疫失调、炎症紊乱、氧化应激等机制参与白癜风的发生和发展。白癜风的诊断仍以临床症状为主，缺乏早期敏感性的生化指标，确诊往往较为滞后，延误疾病早期治疗[3]。白癜风对患者身心健康造成严重危害，因此，及早判断白癜风病情及对疾病早期干预，对改善患者临床预后具有十分重要的意义[4]。本研究主要探讨血清免疫和炎症指标在白癜风疾病严重程度判断以及临床干预中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

前瞻性选择2020年1月至2020年10月入武汉市红十字会医院确诊白癜风患者共88例，其中男性50例，女性38例，年龄30-67岁，平均(49.8±12.3)岁，病程1月-30月，平均(12.4±5.5)月。根据皮损严重程度[5]分为轻度(白斑面积小于20%)23例，中度(白斑面积20%-50%)45例，重度(白斑面积大于50%)20例，根据活动状态分为活动期40例，稳定期48例。

活动状态判断[5]：活动期：白癜风疾病活动度积分(VIDA)[6]>1分；Wood灯检查皮损面积>眼观面积，皮损边缘欠清晰；出现同形反应，即皮损部位1年内受物理性、化学性、刺激性等损伤方式出现白斑；有皮损边缘模糊、瘙痒、红斑、纸屑样白斑等临床表现；上述4条满足一条则判定为活动期。稳定期：VIDA评估0分；Wood灯检查皮损面积比眼观面积少或一致；1年以上未出现同形反应；皮损处色素沉着或呈瓷白色、边缘清晰等临床表现；上述4条满足两条或以上则判定为稳定期。

纳入标准：①年龄大于18岁；②符合白癜风的诊断标准[5]，首次接受临床干预；③稳定期和活动期(VIDA<3分)者；④签署研究同意书，临床资料完整。排除标准：①皮肤感染、免疫功能缺陷、黑色素瘤者；②近期手术、创伤史；③严重基础疾病，如肝肾功能损伤；④同时参与其他研究；⑤处于白癜风快速进展期(VIDA≥4分)者；⑥对本研究药物过敏或有光敏体质者；⑦近1个月应用免疫抑制剂或激素药物者。本研究取得我院伦理委员会审批。

1.2 干预方法

参考《白癜风诊疗共识(2018版)》[5]推荐方案进行规范化临床干预，均给予NB-UVB光疗联合局部外用他克莫司软膏方案。NB-UVB：干预前检测病变部位的最小红斑量(MED)，以70%MED为起始剂量，同一剂量连续照射4次，若红斑维持时间<1 d，则剂量递增10%-20%至3 J/cm2；若红斑维持时间1-3 d，则维持原剂量；若红斑维持时间>3 d或出现水疱，则剂量递减20%-50%且推后治疗时间至症状消失；遮挡非皮损位置，2-3次/周。0.1%他克莫司软膏[浙江万晟药业有限公司，国药准字H20133244，规格10 g:10 mg(0.1%)]，局部外涂于白斑位置，2次/d。干预3个月评估效果。

1.3 观察指标和检测方法

采集患者干预前1 d和干预后2月清晨空腹外周静脉血，经离心分层沉淀后，取上层血清采用免疫荧光法检测患者血清免疫球蛋白IgG和IgA，ELISA法检测Toll样受体(TLR)4、核转录因子(NK)-κB和白细胞介素(IL)-1β；取下层沉淀采用流式细胞术检测CD4+和CD8+T淋巴细胞百分比。所有操作均由严格培训的实验员根据说明书提示步骤独立完成。Ig G和IgA试剂购自美国Sigma公司，TLR4、NK-κB和IL-1β试剂购自江苏碧云天科技有限公司，CD4+和CD8+T细胞标记试剂购自美国R&D公司，所有试剂批间和批内变异度均小于15%，满足实验要求。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件对正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，3组间比较采用单因素ANOVA分析和LSD-t法检验，干预前后组间比较采用配对t检验；计数资料[例(%)]比较用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同严重程度患者免疫和炎症指标的比较

随着严重程度增加，血清IgG、IgA、CD4+和CD8+T细胞百分比、TLR4、NK-κB和IL-1β水平逐渐升高，重度组高于中度组，中度组高于轻度组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同严重程度患者免疫和炎症指标的比较

2.2 不同活动状态患者免疫和炎症指标的比较

活动期血清IgG、IgA、CD4+和CD8+T细胞百分比、TLR4、NK-κB和IL-1β水平明显高于稳定期，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同活动状态患者免疫和炎症指标的比较

2.3 干预前后患者免疫和炎症指标的比较

干预后血清IgG、IgA、CD4+和CD8+T细胞百分比、TLR4、NK-κB和IL-1β水平显著低于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 干预前后患者免疫和炎症指标的比较

3 讨论

深入分析白癜风的发病机制对病情严重程度和活动性判断有重要意义，其中免疫和炎症机制研究最为深入。机体免疫分为体液免疫和细胞免疫，IgG和IgA是体液免疫的主要功能分子[7]，CD4+和CD8+T细胞是细胞免疫的主要效应细胞[8]。除了获得性免疫外，天然免疫也参与了白癜风的发生过程。TLR4是重要的模式识别受体，激活后转入细胞核内NK-κB，进而启动下游多个炎症因子的基因和蛋白表达，如IL-1β[9]。本研究重点分析血清免疫和炎症指标在白癜风疾病严重程度、活动性判断以及临床干预中的应用价值。

本研究发现，重度组患者血清IgG、IgA、CD4+和CD8+T细胞百分比、TLR4、NK-κB和IL-1β水平显著高于中度组，而中度组高于轻度组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示血清免疫和炎症水平与白癜风的严重程度相一致。有研究指出[10-11]，白癜风患者血清或皮损局部组织中抗黑素细胞自身抗体(IgG为主)阳性率明显升高，与疾病严重程度密切相关。而IgA抗体表达则主要反映疾病的活动状态[12]。IgG能够诱导抗体依赖的细胞毒性作用进而导致黑素细胞受损。研究学者认为，IgG可以刺激人白细胞DR抗原表达，激活黑素细胞产生多种细胞因子如细胞间黏附分子1(ICAM-1)和炎症介质如Il-8[13]；同时黑素细胞主要组织相容性复合体Ⅱ分子可递呈抗原给CD4+T 细胞产生免疫应答[14]；体液免疫和细胞免疫共同作用诱导黑素细胞功能障碍和数量减少，最终出现白癜风[15]。

本研究发现，活动期患者血清IgG、IgA、CD4+和CD8+T细胞百分比、TLR4、NK-κB和IL-1β水平明显高于稳定期(P<0.05)。提示血清免疫和炎症水平与白癜风的活动状态密切相关。活动期白癜风患者皮损面积可进一步增大，临床综合干预效果也更差，主要与机体免疫和炎症反应异常紊乱有关[16]。与白癜风特异性抗体IgG相结合的抗原分子主要有酪氨酸蛋白、黑素基质蛋白gp100、T 细胞识别黑素瘤抗原1等[17]。抗原抗体特异性结合后通过与酪氨酸酶作用破坏黑素细胞，导致疾病的发生[18]。活动期患者血清中特异性抗原和抗体分子表达异常升高，是疾病活跃的重要原因[19]。

本研究发现，白癜风患者干预后血清IgG、IgA、CD4+和CD8+T细胞百分比、TLR4、NK-κB和IL-1β水平显著低于干预前(P<0.05)。提示血清免疫和炎症水平与白癜风的临床干预行为密切相关。根据疾病严重程度和活动状态，临床干预方案主要有外用激素、口服钙调磷酸酶抑制剂、光疗和手术移植等，但是整体临床有效率仍然不甚理想，且复发率较高[20-21]。因此，寻找疾病发生的主要作用机制并寻找潜在的作用靶点对提高临床疗效具有十分重要的意义。除了T细胞外，单核巨噬细胞、肥大细胞、中性粒细胞均在白癜风的发病过程中发挥重要作用[22]。对白癜风皮损组织进行检测发生，皮损边缘活跃区浸润大量CD4+和CD8+T细胞，与黑素细胞缺失区域重叠[23]。CD4+和CD8+T细胞激活后可释放大量肿瘤坏死因子(TNF)-α和γ-干扰素，诱导黑素细胞凋亡或者坏死[24]。ICAM-1可介导γ-干扰素促进T细胞向皮损部位聚集，启动免疫-炎症反应[25]。CD4+和CD8+T细胞可协同发挥免疫杀伤作用参与白癜风的发生[26]。首先是诱导阶段，CD8+T 细胞依赖CD4+T 细胞进行活化扩增；然后是效应阶段，局部细胞毒性T细胞浸润并产生自身免疫反应破坏黑素细胞。TLR4可对多种机体细胞内外异常分子进行非特异性识别，然后递呈给细胞核内NK-κB效应分子，最终启动炎症介质的基因和蛋白表达，参与白癜风的病理过程[27]。

综上所述，血清免疫和炎症反应可能参与了白癜风的发生和发展，对疾病的严重程度和活动性判断具有一定的临床价值，有助于临床及时实施有效干预手段。