腹腔镜空肠回肠吻合术后2型糖尿病患者瘦素水平的变化

谷 洋，吕洪亮，戴春雷，张红裔，金 虎，张 博

(吉林省一汽总医院，吉林 长春130013)

我国糖尿病流行形势不容乐观，2015-2017年中华医学会内分泌学会流行病学调查显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%[1-2]，我国糖尿病流行特点是以2型糖尿病糖(T2DM)为主、汉族患病率最高、未诊断糖尿病比例高、肥胖和超重人群患糖尿病比率显著增高。由于糖尿病患者血糖控制不佳其并发症多、死亡率显著增高[3-4]，所以糖尿病治疗面临巨大挑战。手术治疗糖尿病是治疗糖尿病有效方法之一，本研究目的是确定腹腔镜空肠回肠吻合术对瘦素水平的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2021年1月至2021年8月既往明确诊断2型糖尿病患者20例，行腹腔镜空肠回肠吻合术。其中男性13例(65%)，女性7例(35)，年龄21-66岁，平均年龄51.3±12.1岁。体质指数(BMI)为27.61±3.42 kg/m2。

手术适应症：①临床明确诊断2型糖尿病。②年龄≤70岁。③病史≤20年。④无严重心肺脑等疾病。⑤C-肽≥正常下线值1/2。⑥糖尿病自身免疫抗体阴性。⑦BMI≤32.5 kg/m2。对于滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病；智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者；对手术预期不符合实际者；不愿承担手术潜在并发症风险者；不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者均不纳入本手术。

本研究方案获得医院伦理委员会的批准。所有受试者均已了解研究的性质和目的，并签定知情及同意书。

1.2 方法

病人取仰卧位，全麻后常规消毒术区皮肤，先于脐下缘切开1.0 cm切口，置入穿刺针，冲入二氧化碳建立人工气腹，腹压维持在12 mmhg，置入其他troca，探查腹腔后找到预切断小肠位置，应用腔镜切割吻合器及钉匣切断肠管，应用超声刀纵行劈开肠系膜约8 cm，将远端回肠与近端标记处空肠肠管应用吻合器进行侧侧吻合，应用4-0不可吸收性缝合线将吻合口下缘肠系膜关闭缝合。再将近端回肠肠管与远端标记处回肠应用吻合器行侧侧吻合，同样将吻合口下缘肠系膜关闭缝合。探查腹腔有无活动性出血及肠漏，必要时留置腹腔引流管，术毕。

术后常规给予抗炎、补液、调节水电解质及酸碱平衡等治疗，术后监测血糖。手术操作过程均由同一经验丰富医生操作。

1.3 观察指标

分别检测患者术前、术后5天、术后6个月瘦素、空腹血糖、糖化血红蛋白、空腹胰岛素、胰岛β细胞功能指数(Homa-β)、胰岛素抵抗指数(Homa-IR)、BMI。其中瘦素检测是应用上海酶联生物科技有限公司购得人瘦素ELISA试剂盒进行检测。瘦素样本严格按照试剂盒使用说明书指定操作步骤完成，最后应用酶标仪在 450 nm 波长下测定吸光度(OD 值)，通过标准曲线计算样品中瘦素含量。测定空腹血糖应用葡萄糖氧化酶法、糖化血红蛋白应用离子交换高效液相色谱法、空腹胰岛素应用全自动化学发光免疫测定法。胰岛β细胞功能指数(Homa-β):20×空腹胰岛素/(空腹血糖-3.5)、胰岛素抵抗指数(Homa-IR):空腹血糖×空腹胰岛素/22.5。

1.4 统计学方法

2 结果

瘦素、血糖术后5天及术后6个月水平较术前明显下降，差异显著有统计学意义，P<0.05(t值分别为8.628、9.068；4.024、4.072)； Homa-β术后5天及术后6个月水平较术前明显上升，差异显著有统计学意义，P<0.05(t值分别为8.628，9.068)；糖化血红蛋白、BMI术后6个月水平较术前明显下降，差异显著有统计学意义，P<0.05(t值分别为2.492、4.850)，二者术后5天较术前无明显变化，无统计学意义，P>0.05(t值分别为0.241、0.364)；胰岛素及Homa-IR术后5天及术后6个月较术前水平均无明显变化，无统计学意义P>0.05(t值分别为0.364、0.553；0.000、0.000),见表1。

表1 各项指标检测水平比较

3 讨论

2009年美国糖尿病协会(ADA)将减重手术治疗糖尿病纳入了糖尿病的治疗指南，中华医学会糖尿病分会于2010年将手术治疗糖尿病写入了指南[5]，但是手术治疗糖尿病的机制尚没有阐述清楚，未得到统一共识。在众多治疗机制学说中,其中“脂肪-胰岛轴学说”认为脂肪因子影响胰岛素的分泌及代谢功能，减重代谢手术后脂肪因子中的瘦素水平明显下降与T2DM的缓解关系密切[6]。瘦素在其中起到重要的作用，但作用如何起动及作用机制不明确。瘦素与糖、脂代谢密切相关，正常情况下作用于下丘脑食欲调节神经元，有抑制食欲，促进能量消耗作用[7-8]，减少胰岛素及胰高血糖素的分泌[9-10]，减少糖异生，增加胰岛素敏感性，降低血糖[11-12]。因糖尿病病人多伴有高血糖、高血脂及肥胖，且瘦素与脂肪含量是呈正相关的，故在糖尿病病人中瘦素水平是明显升高的，但其不能发挥正常生理功能，可能与瘦素的敏感性低及瘦素受体过饱合状态有关，出现瘦素抵抗。高浓度的瘦素促进胰岛素分泌增加，形成高胰岛素血症，导致胰岛素抵抗；反过来高胰岛素血症也会加剧肥胖，导致瘦素分泌的增加，进一步加重瘦素抵抗[13]。这种不良循环导致糖病病人血糖控制不佳，出现各种并发症。降低糖尿病患者瘦素水平对控制血糖及肥胖是有益的，本研究是观察腹腔镜空肠回肠吻合术后瘦素等指标的变化。

瘦素水平术后5天较术前就有明显下降，一般瘦素与BMI及体脂含量呈正相关，术后5天BMI无明显变化，在无其他因素影响的因素，出现这种情况应考虑腹腔镜空肠回肠吻合术后激活了某种机制诱导瘦素水平明显下降，但此种机制尚不清楚，需要进一步研究以明确，如果研究明确能否可根据其机理研究出治疗糖尿病药物，可消除手术带来的风险。术后6个月瘦素水平仍较术前显著下降，与术后5天无显著差别，说明此手术后瘦素水平早期即下降，并保持一种持续稳定状态，但是这种情况维持多长时间不明确，需进一步长期监测瘦素。Homa-β是反映胰岛β细胞功能的一个指标，早期诊断T2DM患者的胰岛β细胞功能就已受损，胰岛β细胞数量已减少近一半。术前病人Homa-β值很低，表明胰岛β细胞功能受授损严重，手术后5天、6个月Homa-β明显升高，表明手术效果显著，可改善胰岛β细胞功能。胰岛β细胞是长期受损的状态，但术后5天胰岛β细胞功能显著恢复，可能是某种因素诱发了β细胞快速恢复功能，但是后期术后6个月与术后5天差异不明显，说明这种机制起动后是一缓慢、恢复β细胞功能的过程，术后应长期监测Homa-β了解胰岛β细胞功能恢复情况。本研究显示术后5天及6个月血糖较术前明显下降，术后6个月糖化血红蛋白较术前明显下降，表明腹腔镜空肠回肠吻合术疗效是明确有效的。判断术后疗效的指标主要是血糖及糖化血红蛋白的水平，当空腹血糖长期小于7.0 mmol/L时糖尿病并发症发生的机率明显减少。本研究显示胰岛素及Homa-IR术后较术前无明显变化，根据“后肠学说理论”[14]，空肠回肠吻合术后升高的Glp-1会增加胰岛素的分泌，但此研究显示胰岛素变化不明显的原因考虑可能是由于术前有外源性胰岛素存在影响术前检测结果；瘦素水平下降，促胰岛素分泌作用减弱；另外的原因是术后胰岛素分泌有所增加的同时，胰岛素的敏感性增加，不需要大量的胰岛素就可产生良好的降糖作用，胰岛素术后平均值较术前是所升高的，但不显著，无统计学意义。虽胰岛素水平变化不明显，但血糖水平是逐渐下降的，说明手术治疗是有效。空肠回肠吻合术主要作用是降低血糖，由于吻合的方式决定进入消化道的少部分食物未经过全程的肠道进行吸收，但不影响正常生理需要量的营养素，另外术后病人依从性较高，嘱照医嘱保持健康饮食及运动习惯，超重的患者体重会有所下降，故术后6个月BMI会明显下降。目前已明确肥胖与胰岛素抵抗是相关的，虽然BMI下降明显，但Homa-IR水平无明显变化，与已知的理论不符合，出现这种情况考虑计算Homa-IR=空腹血糖(FPG)×空腹胰岛素(FINS)/22.5,空腹血糖及胰岛素是两个变量，术后空腹血糖下降、胰岛素升高计算结果与术前比较可能无明显变化。可能随着对患者术后更长时间血糖监测可能会出现Homa-IR下降。