李守超, 高 越, 曹军英, 蒋 南, 谢雁春, 张 萌
1.锦州医科大学北部战区总医院研究生培养基地,辽宁 沈阳 110016;2.北部战区总医院 超声诊断科,辽宁 沈阳 110016;3.大连医科大学北部战区总医院研究生培养基地,辽宁 沈阳 110016
跟腱断裂是最常见的运动相关性疾病之一,跟腱断裂好发于30 ~50 岁的成年男性,以及经常参加跑步和跳跃等的运动员中[1-2]。 跟腱由腓肠肌内、外侧头腱膜和比目鱼肌肌腱融合而成,大多数跟腱断裂发生在跟腱与跟骨附着端以上2 ~6 cm处,此处肌腱横截面较小,且血运较差[3]。 开放性跟腱断裂的诊断并不困难。 有研究报道,急性闭合性跟腱断裂漏诊率约为10%,可能由于部分患者踝关节疼痛和肿胀导致屈伸功能受到影响,进而影响诊断[4-5]。 目前,磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)是诊断跟腱断裂的影像学“金标准”,但在部分偏远地区,急诊MRI 尚未普及。 超声对跟腱断裂具有较高的敏感性和特异性,对于部分因疼痛而不能忍受踝关节屈曲和伸展的患者,通过超声探头动态扫描,也能取得较好的诊断效果。 本研究旨在探讨急诊超声在急性闭合性跟腱断裂中的诊断价值。 现报道如下。
1.1 研究对象 选取自2019 年1 月至2021 年8 月在北部战区总医院急诊入院诊断并手术的106 例跟腱断裂患者为研究对象。 其中,男性89 例,女性17 例;年龄14~67 岁,平均年龄(32.3±6.74)岁;入院时间0.5~7.0 h,平均入院时间(3.34 ±0.32)h;左跟腱断裂50 例,右跟腱断裂56 例;军事训练中损伤37 例,其他职业69 例,全部为运动损伤所致急性闭合性跟腱断裂。 体格检查:106 例患者中,95 例(89.6%)小腿后突发疼痛,行走困难,伤侧脚趾活动受限;78 例(73.6%)跟腱损伤处有明显空虚感;76 例(71.7%)跖屈阻力试验阳性;74 例(69.8%)Simmonds-Thompson 试验阳性(小腿挤压实验);11 例(10.4%)仅出现损伤部位肿胀、局限性疼痛。 所有患者均行急诊超声检查,并接受手术治疗。 本研究经医院伦理委员会批准。 所有研究对象均知情同意。
1.2 研究方法 采用美国GE 公司Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪,线阵探头,频率2 ~10 MHz,应用肌骨检查条件。 足踝部各层组织结构的超声扫查以美国超声医学会、美国放射学会制定的肌骨超声检查指南为标准[6],令患者取俯卧位,足悬垂于检查床的边缘,充分显露损伤部位,从肌-腱结合部开始至跟骨附处,做纵向及横向联合扫查,观察跟腱连续性及其内部回声改变。 随后,指导并协助患者做主动背伸及被动跖屈动作,观察不同状态下超声表现,在正常跖屈状态下测量断端间的距离及断端间血肿情况。 在扫查过程中,保持探头方向与跟腱纤维的长轴方向垂直,从而减少各相异性的发生,所有患者均接受超声检查后行手术治疗。
1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行处理。 计数资料用例(百分率)表示,以手术探查结果为诊断“金标准”,将急诊超声与手术探查结果比较,采用四格表χ2检验,并计算急诊超声诊断急性完全性跟腱断裂的的敏感性、特异性、诊断符合率等。 以P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 急诊超声诊断跟腱断裂与手术术中所见情况 急诊超声诊断跟腱断裂的106 例患者中,完全性断裂82 例,部分性断裂24 例;术中探查,完全性断裂80 例,部分性断裂26 例。 经分析,急诊超声诊断完全性跟腱断裂的敏感性为97.5%,特异性为84.6%,阳性预测值为95.1%,阴性预测值为91.6%,误诊率为1.5%,与术中所见诊断符合率为94.3%。 超声结果与术中所见情况见表1。
表1 急诊超声诊断跟腱断裂与手术术中所见情况/例
2.2 跟踺断裂患者不同运动状态下声像图表现
2.2.1 踝关节正常跖屈状态超声表现 完全性跟腱断裂超声表现:纵切扫查断裂跟腱两端明显增厚,跟腱回声连续完全中断,断端挛缩,断端之间出现不同程度的裂隙,超声可清晰显示因撕裂产生的缺损,其内被无回声或低回声的血肿充填,部分患者中腱旁组织保持完整,呈整齐的回声包膜,清晰显示出断裂的部位。 横向扫查由跟腱起点向止点依次进行,正常跟腱起点表现椭圆形的均质强回声,接近断端时,跟腱增粗,回声不均匀,断端则出现跟腱回声中断,其内充满低回声或无回声。 见图1。
部分性跟腱断裂超声表现:跟腱纤维连续性部分中断,回声不均匀,实质内可见纵向低回声缺损,跟腱前方呈波浪状,呈弥漫性低回声,部分患者伴周围软组织肿胀,分界模糊。 见图2。 横切可见跟腱内少量液性暗区及部分保持连续的跟腱纤维。见图3。 正常跟腱声像图表现(箭头所示)纵切见图4。
图1 跟腱完全断裂声像图表现(箭头所示)纵切
图2 跟腱部分断裂声像图表现(箭头所示)纵切
图3 跟腱部分断裂声像图表现(箭头所示)横切
图4 正常跟腱声像图表现(箭头所示)纵切
2.2.2 踝关节背伸及被动跖屈超声表现 完全性跟腱断裂:踝关节主动背伸运动时,跟腱远侧断端随足背伸展可见断端裂隙增宽;踝关节被动跖屈时,断端距离缩短,但断端难以完全对合,断端间仍有间隙,部分患者跖屈时间隙无明显变化,表明断端已有一定程度的挛缩。
部分性跟腱断裂:做背伸动作时,实时状态下可观察到残存跟腱纤维被拉薄,断端进一步分离,断端的界限更加清晰,被动跖屈时,跟腱断端显示不清,轮廓模糊,其内可见不规则无回声区。
跟腱(A-T)是人体中最长、最强壮的肌腱[7-8],长约12 ~15 cm,跟腱无腱鞘,直向走行,附着在跟骨后面,不与其他结构直接接触,其远端背侧面、外侧面和内侧面由腱旁组织包绕,以利跟腱滑动。 跟腱末端接收骨膜血管的血液供应,此处血液供应相对丰富,很少发生撕裂;跟腱头侧至远端附着点2 ~6 cm 处为乏血液供应区,断裂大多发生在此处[2,9]。临床上要明确跟腱断裂的程度及类型十分困难,早期误诊率为20% ~30%[10]。 有研究报道,跟腱撕裂后如未予缝合,1 周后则可出现小腿三头肌的变性坏死以及肌腱挛缩,随着纤维组织增生,断端瘢痕组织填充,引起关节的运动障碍[11-12]。 临床上根据损伤后的就诊时间不同,分为新鲜跟腱损伤和陈旧性跟腱损伤。 陈旧性损伤时间较久(一般时间>3 周),断端间隙被纤维结缔组织充填,跟腱非生理性延长,如不及时治疗,易导致行走困难,严重影响生活质量,陈旧性跟腱断裂超声表现复杂多样,且在急诊情况下很难遇到,因此不在本研究讨论范围内。
目前,利用急诊超声诊断跟腱断裂的相关报道较少[13]。 本研究对超声在跟腱完全性断裂中的应用价值进行了初步探讨,106 例患者均为急诊入院,跟腱断端与周围组织无粘连,也无瘢痕组织增生,均属新鲜跟腱损伤,以术中探查为“金标准”,超声诊断完全性跟腱断裂的敏感性为97.5%,特异性为84.6%,误诊率为1.5%。 Buddecke 等[14]研究报道,常规超声诊断跟腱断裂的敏感性为96% ~100%,特异性为83% ~100%。 本研究结果中的敏感性、特异性与其相近,但误诊率偏高。 本研究5 例部分断裂的患者被误诊为完全断裂而行急诊手术,分析原因可能如下:部分患者由于入院时间较短(时间<30 min),检查过程中出血尚未停止,新鲜血肿将深层部分仍然连接的纤维结构掩盖,造成误诊;其次,个别患者跟腱周围软组织肿胀十分明显,分界模糊,嘱患者做主动背伸动作时,断端距离增大,此时部分仍然连接的纤维结构极易被忽略;最后,由于在本院就诊患者及时间的特殊性,有部分士兵在夜间训练或拉练过程中出现急性跟腱损伤而入院,考虑到多为负重或急行军情况下,强度较普通患者偏大,在检查过程中也会影响超声医师的主观判断。
笔者将急诊超声诊断跟腱断裂的要点总结如下。 (1)患者体征,106 例患者中有97 例(91.5%)有急性外伤病史,如训练、打球等,多自述运动时患侧小腿后部突发剧烈疼痛,有可听到的爆裂声或咔哒声,专科医师进行体格检查发现跟骨上方2 ~6 cm处可触及断裂处横形凹陷,部分患者由于疼痛,踝关节跖屈功能受限。 (2)熟悉正常跟腱声像图特征,掌握正确的扫查手法,正常跟腱纵切面超声表现为跟腱呈细线样连续均匀的强回声;横切面跟腱的起点、中点、止点分别为椭圆形、圆形和新月形的均质强回声,附着点处骨质光滑,跟腱内部未探及明显血流信号,跟骨后滑囊无或仅有极少量积液[12]。 扫查过程中,声束需与被检查肌腱垂直,避免各向异性伪像,尤其注意在跟腱断裂处,部分患者因局部皮肤凹陷,使线阵探头与皮肤接触不良而不能获得满意声像,此时需变换探头方向或凹陷处使用超声耦合垫,使图像更加清晰。 (3)掌握常见的急性跟腱损伤的声像图特点。 根据跟腱程度不同,将其分成以下情况[15]:①急性完全断裂伤,跟腱完全断裂时表现为跟腱增厚,断端挛缩,肌纤维连续性完全中断,断裂间隙夹杂无或低回声区,可伴有周围软组织肿胀,界限模糊。 ②急性部分断裂,临床不易诊断,易误诊或漏诊,但超声常可做出明确诊断。 超声可显示跟腱纤维连续性部分中断,背伸运动时可使断端进一步分离,断端的界限更加清晰,损伤处跟腱内部正常纤维结构局限性消失,层次紊乱,新鲜出血可呈强回声或不均匀回声,边界不清,形成腱旁积液回声。 ③急性挫裂伤,跟腱完整连续,嘱患者做踝关节背伸及跖屈动作,纵向及横向扫查均无明显裂隙,与健侧对照,患侧跟腱内径稍增粗,跟腱周围无明显积液及异常回声。
综上所述,急诊超声可迅速、准确诊断急性闭合性跟腱断裂,可作为跟腱损伤性疾病首选的检查方法之一。