高蛋白比例的营养管理在颅脑损伤并发低钠血症患者中的应用效果

钟友娣 汪兴玲 潘朝勇

1.广东省肇庆市第二人民医院危重症医学科，广东肇庆 526060；2.广东省肇庆市第二人民医院营养科，广东肇庆 526060

创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）并发中枢性低钠血症的发生率约为33.04%，是中枢神经系统病变引起的一组以血钠降低为主要临床表现的临床综合征，又称为低钠性脑病，分为脑性盐耗综合征（cerebral salt wasting syndrome，CSWS）和抗利尿激素分泌异常综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH），均具有低钠血症、意识障碍、头痛头晕及恶心呕吐等特点。CSWS 是指继发于急、慢性中枢神经系统损伤，肾脏保钠功能下降，血容量下降引起的低钠血症。SIADH 是指丘脑下部-垂体系统受损，促肾上腺皮质激素和抗利尿激素分泌异常，尿钠排出增加，肾对水的重吸收增加，导致低血钠、低血浆渗透压而产生的一系列神经受损的临床表现。颅脑损伤并发血钠异常的发生率与患者损伤部位相关，罹患硬膜下血肿、颅内血肿及弥漫性轴索损伤的比例较高，同时患者死亡率也较高。也有报道显示，颅脑损伤程度越重，中枢性低钠血症发病时间缩短，持续时间延长。因此，低钠血症一经确诊临床医生应立即予以补液补钠以维持内环境的稳定，此时患者往往有明显的血容量下降，先给予等渗葡萄糖盐水快速补充血容量。对于伴有低蛋白血症患者，为了更快地纠正胶体渗透压常静脉输注人血白蛋白。但白蛋白价格昂贵，来源受限，与目前医保控费的大趋势相背；另一方面，静脉输注白蛋白的总量有限，难以长期维持血浆白蛋白水平，随着骨骼肌蛋白库的消耗，患者体重下降，负氮平衡明显，容易发生营养不良，延缓创伤修复。为减低医疗费用，改善患者营养状况，从肠内（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）两种方式提高这类患者的蛋白质供给量，由常规1.0～1.5 g/（kg·d）提升到2.0～2.2 g/（kg·d）。同时给予足够的热量应对高代谢。本研究旨在探讨高蛋白比例的营养支持对颅脑损伤并发低钠血症患者短期疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年12月肇庆市第二人民医院收治的98 例颅脑损伤并发低钠血症患者作为研究对象，按照随机数字表法分为试验组（49 例）和对照组（49 例），两组患者多有2 种以上损伤类型。两组患者的性别、年龄、疾病类型、损伤类型、体重指数（body mass index，BMI）、改良危重患者营养风险筛查（modified nutrition risk in the critically ill score，mNu tric）评分、格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow coma scale，GCS）等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①经头颅CT 或MRI检查证实颅脑损伤诊断；②血钠水平＜135 mmol/L；③肾脏功能正常。排除标准：①伴脊髓损伤、心肺损伤、腹部损伤、肾功能损害患者；②有心肺复苏术史。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理审批文号：肇庆市第二人民医院20171220）。参与者家属均自愿签署知情同意书。

表1 两组患者营养干预前一般资料比较

1.2 方法

两组患者均给予原发病相应治疗、补钠治疗和不同蛋白比例方案的营养管理，两组营养干预均持续14 d。

1.2.1 补钠方案 补钠公式为补充量（mmol）=[血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6（女性0.5）。对于诊断为SIADH 引发低钠血症的患者，对其限水，调整脱水药剂量，同时补钠，具体细节由主管医师按补钠原则进行；同时亦注重原发脑损伤的治疗，并积极防治并发症。此外，补钠过程不能太快。

1.2.2 营养筛查和评定 入科后24 h 内应用mNutric评分标准进行营养风险筛查，使用主观全面营养评定法（subjective globel assessment，SGA）进行营养状况评估。

1.2.3 肠内营养途径、监测、评估 两组患者均采用短肽类营养素经鼻胃管或鼻肠管管饲，采用营养泵滴注；滴注时抬高床头15°～30°，注意营养液的温度、浓度；滴注速度为40～120 ml/h。依据患者胃肠耐受情况调整肠内营养液输注速度、浓度、总量，对胃肠不耐受情况进行相应处理；重复评估、实施、监测等综合处理流程，确保营养治疗进行。1.2.4蛋白供给量 对照组的蛋白供给量为1.0～1.5 g/（kg·d），试验组蛋白供给量为2.0～2.2 g/（kg·d）；两组患者均给予等热量。

1.2.5 每例患者每日所需总热量和总蛋白计算 ①理想体重：理想体重=身高-105，当理想体重与实际体重有差别时，按以下方法校正。BMI＜18.5 kg/m，校正体重=实际体重；BMI≥18.5 kg/m，校正体重=理想体重。②每日总热量估算：总热量=校正体重（kg）×（20～25）kcal/（kg·d）。③总蛋白供给量：总蛋白供给量=肠内供给量+肠外供给量。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 观察指标 ①记录两组患者住院期间低钠血症纠正所需时间和总住院时间；②检测两组患者的肾功能，包括24 h 尿量、尿素氮、血肌酐；③比较两组患者干预前后的血清指标，包括血清白蛋白水平、淋巴细胞计数；④记录两组患者住院期间的低钠血症复发率和住院期间的死亡率。

1.3.2 评价标准 低钠血症纠正所需时间=低钠血症恢复正常血钠水平时住院天数-首次发现低钠血症时住院天数。低钠血症复发率=血钠恢复正常患者再次出现低钠血症的例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者营养干预后低钠血症纠正所需时间及住院时间的比较

试验组的低钠血症纠正所需时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者营养干预后低钠血症纠正所需时间及住院时间的比较（d，±s）

2.2 两组患者营养干预前后肾功能的比较

两组患者干预前的尿素氮、肌酐水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组患者营养干预后的24 h 尿量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。营养干预后，两组患者的尿素氮水平低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。营养干预后，试验组患者的肌酐水平高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者干预后的尿素氮、肌酐水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者营养干预前后肾功能的比较（±s）

2.3 两组患者营养干预前后血清指标的比较

营养干预前，两组患者的血清白蛋白、淋巴细胞计数水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。营养干预后，试验组患者的血清白蛋白、淋巴细胞计数水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组患者营养干预后的血清白蛋白、淋巴细胞计数水平高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组患者营养干预后的血清白蛋白、淋巴细胞计数水平与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组患者营养干预前后血清指标的比较（±s）

2.4 两组患者营养干预后低钠血症复发率和住院死亡率的比较

营养干预后，试验组患者的低钠血症复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的住院死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表5）。

表5 两组患者低钠血症复发率和住院死亡率的比较[n（%）]

3 讨论

TBI 患者机体代谢的基本特征是高代谢，分为落和涨两个阶段，涨落反应的程度和持续时间受损伤严重程度的影响。伤后12～24 h 为消落期，表现为低分解和低合成代谢，此时血糖升高、外周血管收缩、外周组织灌注量减少，优先保障心脑脏器血供，以维持生命及内环境稳定；3～4 d 后进入第二期，为高合成和高分解代谢并存，且分解代谢大于合成代谢，因儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素分泌，促使炎症介质释放，肌肉蛋白分解，供应急性期蛋白合成，而白蛋白合成被抑制。其可消耗约20%的机体骨骼肌蛋白，发生负氮平衡。对于TBI 患者，营养支持前均要进行营养风险筛查，此类患者多处于昏迷状态，指南推荐应用mNutric 评分进行营养风险筛查，其涵盖了患者疾病的严重程度和营养状况；推荐早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）优于延迟肠内营养，EEN优于全肠外营养。因EEN 能对肠道黏膜滋养，减少细菌移位，提高肠道耐受性和免疫力，更符合肠道生理。但因TBI 患者能量需求变化大，研究显示其代谢率为132%～300%，对蛋白的需求高，且因颅脑损伤导致下丘脑-垂体功能紊乱，患者呕吐、腹胀发生率高；脑肠轴调节异常，对EN 的耐受性差；存在高分解代谢，肌肉蛋白分解增多，手术治疗和创口丢失蛋白组织多，患者的血清白蛋白水平普遍下降。此时给予TBI 患者高蛋白比例的营养支持可以及时补充外源性氨基酸以减少机体自身肌肉和内脏蛋白分解，最好的首选补充途径是EN。本研究的营养支持途径主要以EN 为主，当mNutric 评分≥5 分时，在患者血流动力学稳定的前提下立即启动EN；在EN 给予的热量不足60%，持续5～7 d 后，才给予辅助性肠外营养（parenteral nutrition，SPN），符合TBI 患者营养管理指南推荐。

为减少TBI 并发的低钠血症复发，必须恢复患者的血容量正常。正常血浆和组织间液的渗透压中的90%～95%来源于单价离子Na、Cl、HCO，正常血浆含有7%蛋白质，而组织间液仅含有0.05%～0.35%，血浆蛋白不能自由透过毛细血管，对维持血管内外液体的交换和血容量具有十分重要作用。提升TBI 患者血浆蛋白至正常就能维持血容量的稳定。TBI 患者原发病危重，EN 实施中胃肠耐受性差，本研究优先选择短肽类营养素，避免整蛋白加重胃肠道的消化吸收负担，促进营养素经肠道吸收，在肝脏合成更多的血浆白蛋白，以维持患者血容量的稳定，减少TBI 并发的低钠血症复发。短肽类每100 克提供18.1 g 蛋白质，试验组和对照组按20%～25%的浓度配制，总量为500～2000 ml/d，能提供18～68 g 蛋白质；试验组依据每日蛋白总需要量额外在营养液中分3 次添加乳清蛋白，增加蛋白供给量；由营养医师、主管医师、床位主管护士三者联合动态监测患者的胃肠耐受性，对胃肠不耐受情况进行相应的处理，逐渐滴定，缓慢达到目标热量，保证每日蛋白质的供给达标；维持患者的胶体渗透压和血容量的稳定。在这种综合治疗模式管理下，试验组低钠血症纠正需要的时间短于对照组，复发率低于对照组，血钠纠正后24 h 尿量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），显示TBI 患者的内环境快速趋向稳定；复查血清白蛋白水平、淋巴细胞计数水平更高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），显示营养状况改善，机体免疫力改善，提示高蛋白比例的营养支持可以改善低钠血症患者的短期疗效。随着住院时间延长，两组患者的尿素氮、肌酐、住院时间和住院的死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），显示其不会增加患者的肾脏损害，提示高蛋白比例的营养支持相对安全。对患者住院时间和住院死亡预后改善不明显的主要原因还是患者本身的颅脑损伤类型对疾病转归的影响起决定作用，尤其是重型颅脑损伤患者的预后更差。

综上所述，高蛋白比例的营养支持可以改善颅脑损伤并发低钠血症患者的短期疗效，适当改善患者的营养状况，有利于免疫力的恢复，短时期的高蛋白比例供给不会引发肾脏损害。