产前三维能量多普勒超声在胎盘植入中的诊断价值

曾文华 王先进

江西省妇幼保健院超声诊断科，江西南昌 330038

胎盘植入是女性妊娠期较为严重的一种并发症，临床相关研究指出，子宫内膜炎、高龄、前置胎盘、产褥感染、剖宫产、引产、多次人工流产等是造成胎盘植入的重要因素。胎盘植入孕妇在分娩时会因胎盘难以剥离，造成产后大出血、感染、子宫穿孔等，严重者可出现子宫破裂甚至死亡，对母婴安全造成严重威胁。因此，在产前对胎盘植入进行明确诊断，了解病情严重程度，可以尽早提示临床医生选择合适的时机和分娩方法，减少严重并发症的发生，对于促进孕妇术后恢复和改善胎儿预后具有重要临床意义。

目前，影像学检查是诊断胎盘植入的主要手段，包括二维超声、MRI 等，前者易漏误诊，后者检查时间长，且费用高。近年来，随着临床超声技术不断发展完善，三维能量多普勒超声检查受到临床高度重视，该检查是三维超声与能量多普勒超声相结合的一项技术，能够动态、立体且直观显示靶器官的血流情况，可对血管类型及分布特点进行观察和评估，目前已经在乳腺癌、宫腔粘连、多囊卵巢综合征等疾病检查中得到广泛应用，效果满意。本研究分析产前三维能量多普勒超声评价胎盘植入严重程度的效果，旨在为临床诊断提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过便利抽样法，选取2017年1月至2020年12月江西省妇幼保健院收治的100 例前置胎盘合并胎盘植入产妇作为研究对象，年龄26～39 岁，平均（32.19±4.32）岁；孕龄31～38 周，平均（35.71±1.36）周；胎盘植入程度：胎盘附着在子宫下段瘢痕部位32 例，胎盘未附着瘢痕部位68 例。按照胎盘植入严重程度分为重度组（胎盘附着在子宫下段瘢痕部位，32 例）和轻中度组（胎盘未附着在子宫下段瘢痕部位，68 例）。另选取同时期胎盘位于前壁的100 例正常产妇作为对照组，年龄25～38 岁，平均（32.07±4.28）岁；孕龄32～39 周，平均（35.64±1.32）周。本研究经医院伦理委员会审核批准。纳入标准：①年龄＞18 周岁；②均接受剖宫产手术；③产前均行三维能量多普勒超声检查；④临床资料完整；⑤均为单胎妊娠；⑥均为前置胎盘合并胎盘植入；⑦所有孕妇均对本次研究知情同意。排除标准：①伴有妊娠期合并症者；②畸形胎儿或者胎盘形态异常者；③存在胎盘占位性病变等疾病者；④正在参与临床其他研究者。

1.2 方法

所有研究对象均接受产前三维能量多普勒超声检查，采取美国GE 公司生产的Voluson E8 型彩色多普勒超声诊断仪进行三维能量多普勒超声检查，经腹探头频率设置为4～8 MHz，协助产妇取仰卧位，适度充盈膀胱，首先进行二维超声检查，重点观察胎盘位置、内部回声、胎盘后间隙及子宫下段肌层的完整性，通过彩色多普勒观察胎盘内及胎盘后方与膀胱交界处的血流情况；将胎盘附着子宫下段至宫内口处及相邻膀胱壁作为感兴趣区，嘱产妇屏气，固定探头，启动三维能量多普勒模式，对照组取样时三维超声取样容积要包含子宫前壁及附着在其上的胎盘，调节增益、深度、频率及速度标尺，使胎盘周围的血流显示达到最佳效果再进行三维成像并存储图像，观察胎盘后方及其周围血管的立体分布情况；通过VOCAL 软件球体体积自动测量模式对所得图像进行处理，选择A平面作为参考平面，旋转角度为30°，主轮廓轴定位于图像中心，两取样光标之间的距离设定为7 cm，软件自动描绘出所选区域的体积并计算胎盘血管化指数，包括胎盘流量指数（flow index，FI）、血管流量指数（vascular flow index，VFI），同时应用频谱多普勒测量感兴趣区的峰值血流速度（peak blood flow velocity，PSV）。

1.3 观察指标

以术后病理结果作为金标准，比较三组产妇的FI、VFI 及PSV，分析FI、VFI、PSV 对重度胎盘植入的诊断效能。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组产妇FI、VFI 及PSV 的比较

重度组、轻中度组的FI、VFI 及PSV 高于对照组，重度组的FI、VFI 及PSV 高于轻中度组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 三组产妇FI、VFI 及PSV 的比较（±s）

2.2 FI、VFI 及PSV 对重度胎盘植入的诊断价值

VFI 诊断重度胎盘植入的敏感度、特异度、约登指数以及AUC 高于FI 和PSV（图1、表2）。

图1 FI、VFI 及PSV 诊断重度胎盘植入的ROC 曲线

表2 FI、VFI 及PSV 对重度胎盘植入的诊断价值

3 讨论

前置胎盘是妇产科常见危重症，孕妇临床表现以突发无诱因阴道出血为主，往往合并胎盘植入，尤其是胎盘附着在子宫下段瘢痕部位者，严重威胁其生命安全。临床相关研究显示，近年来随剖宫产率升高，胎盘植入发生率亦逐年增长，主要危害体现在产后大出血及危及孕妇生命方面，是造成产妇子宫切除的一个主要原因。

由于胎盘植入缺乏典型的临床表现及特征，尚无明确的检测指标以及诊断指标，主要是通过术后病理报告进行明确诊断，不过在产前通过影像学检查可以提供有效的辅助诊断信息，从而在一定程度上为制定治疗方案提供参考。目前，产前超声检查仍然是胎盘植入首选的诊断方式，通过超声检查可以清晰显示胎盘植入孕妇子宫下段的形态，对胎盘以及周围脏器进行观察，在多普勒超声模式下可观察血流情况，在初步评估是否存在胎盘植入时，主要是通过了解有无胎盘内陷窝、胎盘后间隙、子宫肌层最薄处厚度等超声征象，以及多普勒超声模式下膀胱与子宫交界处的血流信号进行综合评估。二维超声表现主要为：胎盘后间隙消失，胎盘回声异常且胎盘陷窝形成，子宫肌层菲薄；胎盘内陷窝形成，其内血流称漩涡状血流呈异常的集中，胎盘下血管显著扩张，子宫膀胱壁交界处高度血管化，但是由于胎盘植入超声图像特征较正常孕妇相对复杂多变，导致漏误诊率较高。

三维能量多普勒超声为新型多普勒技术，能直观、立体、动态显示组织和器官的整体血流灌注情况，可呈现靶器官完整的血管网及血管的立体分布，能量多普勒是根据靶器官一定单位体积内的血管结构和血流情况，而且多普勒能量与散射体、红细胞密度及数量有关，能提供组织及器官的血流灌注信息，具有对低流量、低流速的血流敏感性高且无角度依赖性等优点。三维能量多普勒超声技术相对安全、简单，非侵入性的并且不需要药物造影剂或暴露在强射线下及高强度的磁场中。胎盘植入最主要的临床特征为胎盘植入部位高度血管化，这为三维能量多普勒超声应用提供了有利基础。

在血流情况定量分析中，FI、VFI 是重要指标，其中VFI 指的是血管信息与血流信息的结合，FI 指的是在三维超声扫描瞬间血细胞通过数。FI、VFI 能够显示出单位体积胎盘当中小血管血细胞浓度，并可显示血管数量及分布情况，然后定量分析血流分布情况。本研究中，通过VOCAL 软件球体体积自动测量模式，可以快速得到胎盘血管血流定量参数指标，其中重度组、轻中度组的FI、VFI 及PSV 高于对照组，重度组的FI、VFI 及PSV 高于轻中度组，差异有统计学意义（P＜0.05）。凌思卓等的研究结果指出，胎盘植入组患者FI、VFI 均明显高于无胎盘植入组患者，与本研究结果相近，相较于在胎盘植入时血管化程度明显增高，且随着胎盘植入程度增加，血管化程度亦明显增高。同时，同时应用频谱多普勒测量感兴趣区的PSV亦随着胎盘植入严重程度增加会逐渐增高。本研究结果还显示，VFI 诊断重度胎盘植入的敏感度、特异度、约登指数及AUC 高于FI 和PSV，VFI 的AUC 为0.909，提示VFI 对重度胎盘植入的诊断价值较高。VFI 是FI与血管化指数的乘积，与血管化指数密切相关。FI 表示血流信号强度的高低，并不是反映机体血流灌注的主要敏感指标，因而AUC 低于VFI。但有学者指出，三维能量多普勒超声检查亦存在局限之处，如随着胎儿逐渐增长，会导致胎盘被遮挡，使得后壁胎盘成像率降低，不能获得完整超声图像，增加漏误诊风险，需要引起临床注意。

综上所述，三维能量多普勒超声是诊断胎盘植入的有效方式，在评价胎盘植入严重程度中具有较高应用价值，值得广泛推广。本研究亦存在一定局限性，为单中心研究，且样本量不足，未来可设计大样本、多中心研究，以充分验证该方法的临床价值。