罕见靶点检测指导肺癌临床治疗决策

文图/《中国当代医药》主笔 潘 锋

近年来，随着靶向RET、MET、BRAF、EGFR20ins 等罕见突变靶点的药物陆续研发成功并获批上市，在初诊初治的肺癌患者中进行此类罕见靶点检测并指导临床实践的必要性越来越强。

为推动临床和病理的沟通交流，提升国内罕见靶点的诊疗水平，促进罕见靶点精准诊疗能力建设，日前，中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌专委会联合中华医学会病理学分会，在北京共同主办了“肺癌罕见靶点诊疗联盟学术会议”，大会主席、北京协和医院梁智勇教授，同济大学附属上海肺科医院周彩存教授携手众多临床和病理领域专家，共话肺癌罕见靶点精准诊疗新进展及规范化检测流程，并共同线上启动“肺癌罕见靶点诊疗联盟暨2022年全国分子病理检测培训班”。

MET 异常可引起肿瘤发生发展

中国医学科学院肿瘤医院胡兴胜教授在题为 《MET 靶点在非小细胞肺癌精准诊疗中的应用》的报告中说，MET 异常的形式包括：MET 14 外显子跳跃突变、MET 基因扩增、MET 激酶域突变和MET融合，MET 蛋白过表达。MET 异常可导致MET 通路异常激活，从而引起肿瘤的发生发展。MET 历经38年探索，自2020年起美国、日本等相继批准了多款新药用于治疗MET 14 外显子跳跃突变的晚期非小细胞肺癌患者。

胡兴胜教授主持学术报告会

基础研究发现，间质上皮转化因子（mesenchymal to epithelial transition factor，MET） 编码合成的蛋白c-MET，是一种可以与肝细胞生长因子（HGF）结合的受体酪氨酸激酶。c-MET 通路正常表达时可促进组织的分化与修复，当表达或调节异常时则可促进肿瘤细胞的增殖与转移。MET 通路异常激活存在于诸多实体瘤中，包括脑瘤、乳腺癌、结直肠癌、胃癌、头颈癌、肺癌、肝癌、皮肤癌、前列腺癌及软组织肉瘤等。MET 通路的异常激活可以通过非HGF 依赖性机制发生，主要包括MET 14 外显子跳跃突变、MET 扩增、重排 和MET 蛋白过表达等。目前认为，MET 高水平扩增和14 外显子跳跃突变是2 种可治疗的变异，在非小细胞肺癌患者中发生率约为5%。临床上MET 抑制剂分为小分子激酶抑制剂和单克隆抗体两大类，目前国际大型药企在中国进行的围绕抗MET 单靶点或多靶点抑制剂的国际多中心临床研究共有20 余项，其中7 项进入Ⅲ期研究。

胡兴胜教授介绍了MET 异常在非小细胞肺癌中的发生情况。他说，MET 作为原发驱动基因，MET异常的形式包括：MET 14 外显子跳跃突变占总体患者的1%～3%，选择性MET TKI 已成为标准治疗；MET 基因融合占总体患者0.5%，由于患者人群小，MET 抑制剂作用尚不明确，研究数据有限；MET 扩增占初治患者的1%～5%，多个MET 抑制剂研究在探索中；MET 蛋白过表达占总体患者25%～75%，也有多个MET 抑制剂研究在探索中。MET 作为继发或共同驱动基因：MET 扩增 继发，1/2 代RGFR-TKI 耐药者占5%～22%，3 代RGFR-TKI 耐药者占15%～30%，RGFR-TKI 联合MET-TKI正在成为研发热点。MET 扩增共驱动，占EGFR 阳性初治患者的2%～10%，MET 抑制剂作用不明显，数据有限。

胡兴胜教授认为，MET14 号外显子跳跃突变是独立的致癌驱动因素，患者预后差；国内现有治疗策略对MET14 号外显子跳跃突变疗效欠佳。单靶点MET-TKI 治疗MET14 号外显子跳跃突变非小细胞肺癌具有临床疗效，赛沃替尼是首个在中国获批的MET-TKI，赛沃替尼相关研究纳入了100%的中国人群，其治疗MET 外显子14 跳跃突变非小细胞肺癌的研究结果显示，93.4%的患者临床获益，中位PFS 达到6.8 个月，中位OS 达到12.5 个月，且 安全性良好，无间质性肺炎发生。更多相关研究正在探索中。

胡兴胜教授总结道，MET 异常可导致MET 通路的异常激活，从而引起肿瘤的发生发展。对于MET14 号外显子跳跃突变的患者，选择性MET-TKI 已成为标准治疗。MET 扩增既可以作为原发驱动基因，也可作为继发/共同驱动基因，其中MET 扩增和RGFRTKI 耐药的重要机制之一，如何克服耐药已成为当前学术热点。MET抑制剂联合治疗方案，以及METTKI 与RGFR-TKI 联合治疗方案显示出良好的抗肿瘤活性，更多联合治疗方案正在探索中。原发性MET 扩增、MET 扩增及EGFR 共驱动，以及MET 融合目前临床治疗经验有限，多项探索正在启动。

EGFR 突变在肺癌中较常见

河南省肿瘤医院内科副主任、呼吸内科一病区主任赵艳秋教授在题为 《EGFR ex20ins 非小细胞肺癌诊疗现状及展望》的报告中介绍说，EGFR 突变在非小细胞肺癌中较为常见，中国患者EGFR 突变率高，有研究在1770 位中国非小细胞肺癌患者的大规模基因检测结果中发现，约50.3%的非小细胞肺癌患者存在EGFR 突变。非小细胞肺癌的两种组织学亚型均可发现致癌基因突变，EGFR 突变约见于15%的肺腺癌。

基础研究发现，表皮生长因子受体（EGFR）是一种跨膜糖蛋白，为酪氨酸蛋白激酶ErbB 受体家族的成员，该家族还包括HER2/neu、HER3 和HER4。EGFR 受体的激活发生在特异性表皮生长因子（EGF）配体，如与EGF 或转化生长因子α（TGFα）结合后，这些配体会引起结构改变导致两种受体二聚化。在这一过程中，激酶结构域诱导酪氨酸磷酸化，通过下游信号传导通路导致细胞增殖的增强和凋亡障碍。

EGFR 家族成员通过特定的驱动突变或基因扩增参与多种恶性肿瘤的发生和发展，特别是非小细胞肺癌、胶质母细胞瘤、结直肠癌、乳腺癌和卵巢肿瘤。大多数突变的EGFR 可发生自体二聚体化，而不依赖于配体的结合，从而结构性激活了激酶的活性。EGFR突变发生于激酶结构域，即EGFR外显子18 到外显子21，以东亚裔非小细胞肺癌患者为常见；其中EGFR L858R 点突变和19 外显子缺失突变是最为常见的突变类型，约占EGFR 突变的90%。此外，EGFR 基因扩增也很常见，研究表明，高达50%的结直肠和非小细胞肺癌存在EGFR 基因拷贝数显著增加。因此，这些突变可引发信号转导通路下游抗凋亡Ras 信号传导级联的异常激活，进而导致细胞增殖不受控制和细胞凋亡发生障碍。目前抗EGFR 药物主要包括小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）和抗EGFR 的单克隆抗体（mAb）。

赵艳秋教授介绍，20 号外显子插入（ex20ins）是EGFR 的第三大突变，目前国内尚无有效治疗手段。常见EGFR 突变包括19 号外显子缺失和21 号外显子突变，EGFR ex20ins 突变约占EGFR 突变的4%～10%，多数EGFR ex20ins 突变发生在C-螺旋后的内环。EGFR ex20ins 突变患者较EGFR经典突变非小细胞肺癌患者PFS差，与常见EGFR 突变相比，EGFR ex20ins 突变患者死亡风险增加75%；与常见EGFR 突变相比，EGFR ex20ins 突变患者中位OS显著缩短，5年OS 率显著降低；与常见EGFR 突变相比，EGFR ex20ins突变患者疾病进展和死亡风险增加93%。同时，EGFR ex20ins 突变较EGFR 经典突变非小细胞肺癌患者OS 差，与常见EGFR 突变相比，EGFR ex20ins 突变患者经EGFR-TKI 治疗后进展或死亡风险增加169%，与常见EGFR 突变相比，EGFR ex20ins 突变患者经EGFR-TKI 治疗后，中位PFS 显著缩短，1年PFS 率更低。

真实世界的数据汇总分析证实，携带EGFR ex20ins 突变患者的患者，无论接受何种治疗，结局均不佳。临床上化疗给EGFR ex20ins 非小细胞肺癌带来获益较少，一线PFS 约为3～6.4 个月，二线PFS 约为4 个月。传统EGFRTKI 一线治疗患者进展快、预后极差。传统EGFR-TKI 二线及以上治疗疗效欠佳，一项来自中国的研究分析了中国26 个不同地区的99 家医院，接受治疗的165 例晚期EGFR ex20ins 非小细胞肺癌使用不同治疗药物的结局，二线治疗结果显示，传统1～3 代EGFR-TKI疗效不如化疗。

免疫治疗一线、二线疗效均有限，PFS 不足5 个月，未能改善患者生存结局。一项回顾性研究探索了EGFR ex20ins 非小细胞肺癌患者接受不同治疗方案的结局，研究数据来自美国280 个中心，评估了患者使用化疗、传统EGFR-TKI以及OI 治疗的疗效。结果显示，在一线治疗中免疫单药带来的中位PFS 为3.1 个月，免疫联合化疗带来的中位PFS 为4.5 个月，对于既往使用过含铂化疗的患者，二线及以上免疫单药治疗带来的中位PFS 仅为2.1 个月。真实世界中，无论化疗、EGFR-TKI 还是OI 治疗EGFR ex20ins 非小细胞肺癌，均疗效有限。

赵艳秋教授表示，EGFR ex20ins 靶点已发现18年，但由于EGFR ex20ins 与WT EGFR 相似，造成药物研发存在诸多困难。EGFR ex20ins 突变诊断不足，常见PCR 只能检测到50%的EGFR ex20ins 的患者，而NGS 检出率更高，并可识别出多种独特的ex20ins。近年来，随着研究的深入和技术的进步，EGFR ex20ins 非小细胞肺癌治疗领域终于有了突破，治疗困境逐渐被打破，NCCN 指南也推荐了2 款药物用于化疗进展后EGFR ex20ins 非小细胞肺癌的治疗。

赵艳秋教授认为，针对EGFR ex20ins 未来的研发和探索方向是：一、开发更理想的联合治疗方案，目前正在进行的Ⅲ期临床试验有望证实特异性靶向治疗与一线化疗对比的效果，未来化疗或抗血管生成药物与莫博赛替尼等靶向药物的联合治疗策略，对EGFR ex20ins 非小细胞肺癌的疗效值得探索。二、EGFR ex20ins 突变体存在异质性，因此需要探索不同EGFR ex20ins 突变体患者的疾病特征及其对治疗反应的影响。三、不同EGFR ex20ins 突变体的下游信号通路特征是否具有相似性，这些下游信号通路是否存在潜在的共同治疗靶点有待进一步阐明。四、近1/3 的EGFR ex20ins 非小细胞肺癌患者在基线时有脑转移，因此药物的颅内疗效值得关注，未来需要开发能够更好地控制脑转移的有效治疗药物。五、靶向药物的长期临床持久反应至关重要，因此需要更好地了解EGFR ex20ins 原发性和获得性耐药机制，并了解目前正在开发的新疗法的常见耐药机制。

赵艳秋教授最后说，我国肺癌发病率、死亡率居恶性肿瘤第一位，EGFR 突变在非小细胞肺癌中较为常见，亚洲患者突变率高达50%，其中EGFR ex20ins 是EGFR突变中的第三大突变亚型。EGFR ex20ins 突变异质性高，预后差，目前常用的化疗、EGFR-TKI 和免疫治疗对其疗效有限，且药物研发历程异常艰辛，临床亟需有效药物。目前，NCCN 推荐了2 款针对EGFR ex20ins 非小细胞肺癌的靶向药物，靶向治疗联合其他治疗方法需要进行进一步探索。

BRAF 突变是肺癌不良预后因子

中国医学科学院肿瘤医院内科王志杰教授在题为《BRAF 阳性NSCLS 治疗进展》 的报告中首先介绍了BRAF V600 突变非小细胞肺癌（NSCLS）的疾病特征及检测方法。

BRAF 基因是丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶RAF 家族的成员之一，已在多种肿瘤类型中被发现。BRAF 是有丝分裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路的重要一部分，对调节细胞的生长、增值和存活至关重要。BRAF 能够激活MAPK 信号通路，促进肿瘤细胞增长、生存和增值。目前，研究最多的激活BRAF 的突变发生在V600 位置（V600E 和V600K），导致BRAF的组成性激活以及MEK 和ERK的下游激活。因肿瘤类型而异，BRAF 突变比例在黑色素瘤患者中约占50%，渐变性甲状腺癌（ATC）中约占25%，非小细胞肺癌中约占2%～8%。研究发现，BRAF突变多发生在肺腺癌，东西方人群发生率相似。有研究显示，92%的BRAF 突变患者为肺腺癌，不同国家人种非小细胞肺癌中BRAF 突变频率没有显著差异，如法国人群非小细胞肺癌BRAF 突变频率为2%，美国人群肺腺癌BRAF 突变频率为2%，中国人群肺腺癌BRAF突变频率为1.3%。

王志杰教授介绍，BRAF 突变是肺癌疗效较差的预后因素，化疗为主的治疗疗效不佳，以化疗为主的晚期肺癌，BRAF 突变肺癌患者的中位PFS 和中位OS 均差于EGFR/ALK 阳性人群，因此，所有晚期肺癌患者都应进行BRAF 检测，不必严格参考其临床特征。目前常用的基因突变检测方法有免疫组织化学法（IHC）、PCR 检测、一代测序和高通量测序（NGS）。在NCCN 指南分子检测部分，目前推荐的BRAF 检测方法有NGS、RTPCR 等，IHC 方法在临床实践中使用较少，仍需进一步临床验证。

双靶治疗是优选方案

王志杰教授介绍了BRAF V600 突变非小细胞肺癌一线药物选择策略。达拉非尼（Dabrafenib）为BRAF 抑制剂，可强效阻断抑制BRAF V600 突变，阻断异常增殖信号向下游MEK 传导；曲美替尼（Trametinib）为MEK 抑制剂，可强效抑制MEK 激酶，进一步加强增殖信号被阻断，从而促进肿瘤细胞凋亡，达拉非尼联合曲美替尼可全面抑制MAPK 的上游下游通路。

BRF113928 是一项多队列、多中心、非随机、开放性Ⅱ期试验，2014年4月至2015年12月共入组了8 个国家19 个中心的36 例患者，该研究旨在评估达拉非尼联合曲美替尼治疗既往未经治疗的BRAF V600E 突变转移性非小细胞肺癌患者的活性和安全性。研究结果显示，达拉非尼联合曲美替尼一线治疗客观缓解率（ORR）达到64%（中位随访时间15.9 个月），中位DOR 达到10.4 个月；达拉非尼联合曲美替尼一线治疗中位PFS 达到14.6 个月，中位OS 达到24.6 个月，超过半数以上患者获得2年以上生存获益。双靶治疗5年生存率证明长生存获益，5年OS率高达22%。

达拉非尼联合曲美替尼使用安全性可控，三级不良反应发生率低。因此，与BRAF 抑制剂单药靶向治疗、化疗、免疫治疗相比，达拉非尼联合曲美替尼是BRAF V600突变非小细胞肺癌一线治疗的最佳选择。

王志杰教授介绍说，双靶治疗与单靶治疗相比，双靶治疗疗效更优，而BRAF 单药疗效有限。在短期疗效方面，双靶治疗ORR 可达63.2%，而单靶治疗的缓解率为33%～45%；在长期疗效方面，双靶治疗的中位PFS 可达9.7 个月，而单靶治疗仅为5～6 个月。欧洲IMMUNOTARGET 研究探索了驱动基因阳性的非小细胞肺癌免疫治疗疗效，结果发现，尽管相较于其他突变位点如EGFR、ALK 等，BRAF 突变的患者PD-L1 表达较高，但免疫治疗的疗效并无明显提高。此外，有研究显示，先靶向治疗后免疫治疗策略，或可降低疾病进展风险和贯续治疗安全风险。美国FDA 于2017年6月，EMA 于2017年4月分别批准达拉非尼联合曲美替尼可用于治疗BRAF V600E 突变的晚期非小细胞肺癌，NCCN、ESMO、泛亚洲ESMO 等国际指南，均将达拉非尼联合曲美替尼（D+T）双靶治疗作为最高级别的推荐治疗策略。

王志杰教授介绍说，BRAF 靶向治疗有两大耐药机制，一是依赖MEK 的耐药机制，包括MEK1 突变、BRAF 突变、BRAF 扩增、BRAF截断、NRAS 突变、COT 过表达等。二是不依赖MEK 的耐药机制，如RTK 过表达，RTK 配体过表达等。NCCN、ESMO、CSCO 等国际指南对一线双靶治疗进展后的治疗方案进行了推荐。王志杰教授认为，克服BRAF 靶向治疗耐药未来的探索方向是，一、研发新型BRAF抑制剂，以及通过新的联合方式克服耐药，如BRAF 抑制剂联合ERK1/2 抑制剂，BRAF 抑制剂联合mTOR 抑制剂，CDK4/6 抑制剂联合ERK1/2 抑制剂等。二、BRAF突变免疫联合靶向治疗。三、BRAF突变是EGFR-TKI 耐药机制之一，EGFR-TKI 联合双靶治疗可能是克服获得性BRAF 突变的有效治疗方法之一。

王志杰教授最后总结道，BRAF 突变是早期和晚期非小细胞肺癌的不良预后因子，靶向治疗为BRAF 突变非小细胞肺癌患者带来了更长的生存获益，应尽早检测；国际指南推荐达拉非尼+曲美替尼作为一线优选治疗方案，2020 版CSCO 指南也对双靶方案进行了推荐。一线使用达拉非尼+曲美替尼治疗BRAF V600E 突变非小细胞肺癌患者的中位PFS 可达14.6 个月，中位OS 为24.6 个月，5年OS 率为22%，中国注册临床研究数据疗效优于西方人群。双靶是治疗晚期BRAF V600E 非小细胞肺癌的优选方案。

耐药后根据患者转移灶状态推荐的治疗策略分别是：寡转移患者，选择继续靶向治疗并联合局部治疗或使用化疗；多发转移，使用化疗治疗，首选方案为含铂双药化疗，其次可选方案为免疫治疗。

分子检测指导临床实践

北京大学肿瘤医院林冬梅教授做了题为《中国非小细胞肺癌分子病理检测临床实践指南解读》的报告。

林冬梅教授说，指南基于实践，结合国情，以获批药物和诊断试剂为导向，重在分子检测指导临床实践，明确了非小细胞肺癌常见靶分子基因变异检测必检基因多个，包括EGFR、ALK、ROS1、MET等。EGFR 基因变异类型包括：基因突变（点突变、插入或缺失突变），主要发生在编码酪氨酸激酶的第18～21 号外显子；获得性耐药突变，包括第一、二代EGFR 靶向药的耐药突变T790M 和第三代TKI 的耐药突变C797S 等；EGFR基因扩增。指南推荐EGFR 基因突变常用检测方法有Sanger、Q-PCR或二代测序NGS。

ALK 基因变异类型包括基因重排/融合，目前至少发现了20 多种EML4-ALK 融合变异亚型以及更多少见或罕见的ALK 融合伴侣。获得性耐药突变（点突变为主），ALK 激酶区的获得性突变是ALK 抑制剂治疗耐药的主要机制之一，对指导耐药患者的后续临床治疗具有一定的指导意义。指南推荐，ALK 基因突变常用的检测方法有FISH、Q-PCR、HIC、NGS。

ROS1 基因变异类型为ROS1基因重排，已发现十余种ROS1 基因融合形式，包括CD74、TPM3等，断裂位点主要位于ROS1 基因的第32-36 号外显子。指南推荐，ROS1 基因突变常用的检测方法有HIC、Q-PCR、FISH、NGS。

MET 基因变异类型：该通路有多种异常的类型，主要是MET14号外显子跳跃突变和MET 扩增。国内已有MET 抑制剂获批用于MET14 号外显子跳跃突变；MET扩增包括原发扩增和继发扩增，其中继发扩增较多见于驱动基因阳性患者经TKI 治疗进展后，是EGFR-TKI 治疗耐药的重要机制之一。指南推荐，MET14 号外显子跳跃突变的检测方法包括NGS、Q-PCR 和FISH。此外，HER2 基因突变或扩增、BRAF 突变、KRAS 突变、RET 基因重排等都是非小细胞肺癌的重要驱动基因变异，检测方法可参照基因点突变、基因重排类型的检测方法和检测策略，但尚需更多的临床实践积累。通过IHC检测肿瘤细胞和/或免疫细胞PDL1 的表达水平是目前判断非小细胞肺癌患者能否从免疫检查点抑制剂治疗中得到更多获益的主要评估手段。

林冬梅教授表示，非小细胞肺癌分子病理检测的策略应兼顾时效性和靶向基因数量，在评估患者可供检测的样本质量和能适用的检测方法后，综合考虑患者就诊时间和疾病进展情况，对初测和复测的患者选择适宜的检测策略，为临床治疗决策提供最大程度的帮助。同时，应建立包括临床医师、病理医师、分子检测及生物信息学分析在内的分子肿瘤团队（MTB）及相关运行机制，加强临床病理沟通。（封面图为中国医学科学院肿瘤医院内科王志杰教授）