导师制联合目标导向教学法在麻醉科进修医师培训中的实践与探讨

邝立挺，张涛

中山大学附属第一医院麻醉科，广东广州 510080

“导师制”目前主要用于研究生的教学工作，并有在本科教学和住院医师规范化培训中应用的趋势[1-5]，其特点是“一对一”带教，实现教学的个体化，但目前在进修医师教学和培训尚处于初步探索阶段[6-8]。 目标导向教学法是以教学目标为导向，在教学的过程中围绕教学目标展开具体的教学活动，导师引导学员自主学习，激发学习兴趣和积极性[9]，并为教学目标付出努力，实现教学相长。

麻醉科属于医院的平台科室，是一门基础医学与临床医学紧密结合的学科，麻醉医师需要掌握多学科的知识和技能。中山大学附属第一医院麻醉科每年招收数十名麻醉进修医师， 其为麻醉科工作人员的重要组成部分，需要参与日常临床工作，其临床能力和业务素质必然会对麻醉科的临床安全和诊疗质量产生影响， 因此，进修医师的教学工作是麻醉科教学工作的重点。传统的教学方法已经不能很好地适应临床和教学的要求，故本文选择2017 年1 月—2019 年12 月中山大学附属第一医院进修医师76 名为研究对象， 探索导师制联合目标导向的教学法在麻醉科进修医师培训中的应用，以提高进修医师的业务水平和教学质量， 保障临床工作的安全。 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取本院麻醉科进修学习的麻醉医师76 名， 随机分为两组，每组38 名，对照组采用传统带教老师的教学模式，研究组采用导师制联合目标导向教学法。 每名进修医师的培训时间均为半年。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施传统带教老师的教学模式，每名进修医师安排一名带教老师。 由于临床工作的需要，每天排班时并不一定安排固定的带教老师，但务必每天都会有上级医师。麻醉进修医师在上级医师的指导下进行麻醉诊疗工作，有相关问题及时请示当天的上级医师，保证临床工作的安全，业余时间也可以向带教老师请教相关问题。

1.2.2 研究组 采用导师制联合目标导向教学法。 首先为每名进修医师安排一名高年资主治医师以上的本院医生作为“全程导师”，导师与进修医师进修“一对一”配对，制订渐进的阶段教学目标、提出问题、解决问题、导师指导和帮助进修医师不断地实现教学目标，进修医师也需及时向导师反馈自身的不足和尚需改进之处，激发学习的主动性和积极性。阶段目标分为：①基础阶段：入科岗前培训和教育，熟悉工作环境，明确各项规章制度，麻醉文书的书写，目标是熟悉麻醉工作流程。 ②提高阶段：在导师的指导下进行常规麻醉和基本操作，如术前访视、全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞、术后随访、术后镇痛管理的规范实施，目标是规范掌握麻醉的基本方法和操作。③专业阶段：根据自己的需求，学习特殊的麻醉技术和专科麻醉，如动静脉穿刺置管术、双腔气管插管术、喉罩、心脏专科麻醉、器官移植专科麻醉、心肺脑复苏技术等。④学术阶段：积极参加各种形式的业务学习，在导师的指导下进行科研选题、设计等，目标是进一步提升专业素质和培养科研思维。

1.3 观察指标

1.3.1 入科前基线能力测试的成绩 进修医师入科前均进行基线能力测试，成绩以百分制表示。结业考核：麻醉进修医师在培训即将结束时，进行结业考试，考试分为书面理论考试和临床操作技能考试，成绩以百分制表示。

1.3.2 评估反馈 制订麻醉科进修医师培训情况调查表，内容包含麻醉科临床教学是否规范，是否有利于提升临床思维和麻醉操作能力，提高科研思维能力和自我学习能力等方面进行等级评价，分为非常满意、比较满意、不太满意、不满意4 个等级，满意程度以百分制表示。满意程度=（非常满意人数+比较满意人数）/总人数×100.00%

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据， 计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组进修医师一般资料比较

两组进修医师性别、职称、平均工作年限等比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表1。

表1 两组进修医师一般资料比较

2.2 两组进修医师入科前基线能力测试和结业考核情况比较

两组进修医师入科前基线能力测试的成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 研究组结业考试成绩明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组进修医师入科前基线能力测试和结业考核情况比较[(±s)，分]

表2 两组进修医师入科前基线能力测试和结业考核情况比较[(±s)，分]

组别入科前基线能力测试结业理论考试结业操作技能对照组（n=38）研究组（n=38）t 值P 值80.97±2.94 80.50±2.36 0.776 0.440 84.68±4.28 89.55±4.51-4.831<0.05 85.29±3.76 91.34±3.82-6.963<0.05

2.3 两组进修医师对麻醉科临床教学满意程度对比

研究组对麻醉科临床教学的满意程度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组进修医师对麻醉科临床教学满意程度对比

3 讨论

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的基础阶段，而进修医师培训则是临床医师继续教育的提升阶段[7]，进修培训可以更好地提升麻醉医师的临床能力。然而，进修医师大多来自于基层医院，受限于当地医院手术类型，对新技术的接触比较少，历练不足可能导致观念落后或操作欠规范， 理论知识和技能水平参差不齐，且进修目标不同，麻醉进修医师的培训不应与住院医师规范化培训混为一谈，更应重视个体化教学。

传统的教学方法，麻醉进修医师主要根据临床需要进行排班工作，并不安排固定的导师，在上级医师的指导下进行麻醉诊疗工作，频繁更换带教老师常常会影响对麻醉进修医师教学的连续性和递进效应[7]。 在进修医师教学中引入“导师制”，导师与进修医师“一对一”配对，双方可以及时有效地沟通，相互了解情况，建立信任， 改变以往进修医师无人管理或管理不严的教学状态， 使导师与进修医师之间建立起明确的师生关系，增加了导师的责任感和进修医师的归属感[10]。 导师均是具有高年资主治以上职称，除了思想作风正派，医德医风高尚，还有着丰富的临床、教学经验，进修医师以目标导向，根据临床亚专业及培训方向，进行双向选择。导师制教学在进修医师培训中目前已经有所开展，在其他临床科室取得不错的成效[11-14]。其优点包括：①充分提升导师的责任感，发挥导师的主导作用，有助于导师提高个人素质、教学水平和改进教学方法。 ②改变以往被动的学习方式，激发进修医师学习兴趣，主动发现问题并解决问题。 同时，导师可以及时有效地解决进修医师的思想问题，培训过程中可以督促学习、解惑答疑，并教导如何独立思考，处理问题，起到推动者的作用[8]。 导师制的成功实施，提高了进修医师的培训效果，保障了麻醉科的医疗质量和安全。

进修医师在麻醉科的培训，不同于学校教育，并没有专门的课程和教材[14]，一方面取决于自身的愿景，另一方面取决于科室的评价[9]。 进修医师通常是基层医院的业务骨干，有多年的临床工作经验，在短暂的进修周期内，如果采用本科教学或住院医师规范化培训的教学模式，从最基础的理论知识开始讲授，显然难以达到进修培训的目的。 以教学目标为导向，个体化教学是进修医师培训的关键[15]。 进修医师在入科培训后，制订自己渐进式的进修目标， 选择合适的导师进行“一对一”配对，针对自己的薄弱环节，不断地提出问题并在导师的指导下努力解决问题，激发学习的兴趣并发挥主观能动性，养成终身学习的良好习惯。 在目标导向的教学模式下，增强了导师的责任感和教学意识，提升个人素质和教学水平，有利于进修医师教学的持续改进和科室的良性发展，实现教学相长。

中山大学附属第一医院麻醉科探索导师制联合目标导向的教学法，取得了不错的成效。除了导师的“一对一”带教，科室还为进修医师制订了完备的培训课程，包括入科前培训、三基理论和技能培训、特殊专科轮转、专家授课、疑难病例讨论、科研学术活动等。 实践证明，导师制联合目标导向的教学法，有助于提升进修医师的专业理论和操作技能水平，增加对麻醉科的临床教学满意程度，与本研究结果相符。

进修医师培训是大型综合医院临床教学工作必不可少的组成部分，也是为基层医院培养业务骨干和提高诊疗水平的重要途径[16]。 同时，做好进修医师的教学工作，可以提升医院的知名度和影响力，吸引更多的进修医师前来学习，缓解科室人员紧张的现状。 导师制联合目标导向的教学模式还处于探索阶段，还存在出一些不足，进修医师们对此教学模式仍未达到百分百满意。 如何进一步加强导师资质与能力的培养， 明确导师的职责，进行导师与进修医师的双向考评等成为日后进修医师培训和教学的重点。 尽管如此，导师制联合目标导向教学法，仍值得进一步推广和完善。