我国分级诊疗研究现状综述

黄爱芝，胡爱荣

新疆医科大学第一附属医院昌吉分院财务科，新疆昌吉 831100

目前居民对医疗的需求日益增加和国内医疗资源缺乏的矛盾日益突出,根据需救治人病情的轻、重、缓、急和治疗的难易等级对前来寻求救治的患者分级分流,让各级医院担负各自职责,形成“小病去基层、大病到医院、康复回基层”的诊疗顺序,是我国推行分级诊疗的重要目标。 在2009 年国家医药卫生体制进行了深化改革,其重要目标和方向就是建立与适合我国国情的分级诊疗, 实现保障民生的基本公共卫生服务的公平及透明、让不同级别的医疗服务机构进行合理分工协作并承担各自的诊疗责任。 廖智柳等[1]认为随着经济的进步居民对健康的重视程度不断提高,对医疗服务的需求也不像过去那样随意，目前的医疗服务也不再可以用过去的老传统来对待它们所要服务的对象，现在整体上对医疗卫生服务体系的整合要求也日渐强烈，对医疗资源进行深化整合提高医疗资源的质量，让目前国内的医疗资源发挥它们最大的效用已经不可忽视。 任飞等[2]认为分级诊疗虽然在执行的进程中困难很多， 也有一些杂音出现，但是这是每一个新的事物出现的“必跨之坎”，就目前我国的现况来说，分级诊疗依然是我国可以进行选择的合理配置国内日渐不足的医疗资源的最好选择,通过分级诊疗对医疗资源的整合配置，让患者在医疗服务的权利方面人人平等、机会公平、程序透明，最终实现健康公平。在学术界,分级诊疗的经济理论目前还不成熟。但不可否认的是,分级诊疗体系的成功建设是可以解决贫困问题、提升国内经济水平、保证社会公平正义的重要举措。相信以后会在福利经济学和制度经济学的研究中占有一席之地。

本文的价值主要在于:文献收集的范围广、时间新,在归类分析的基础上,归纳分析了分级诊疗目前存在的困境及尚需进一步深化的方面。指出分级诊疗的建设既要走“政府管控引导、市场自发竞争”的“双轮驱动”的分级诊疗的救治模式,分级诊疗模式建设也当然不能忽视创新的作用,不能人云亦云地吃“剩饭”。

1 我国分级诊疗的发展现状

我国政府对分级诊疗的建设给予了极大关注,在2013 年召开的十八届三中全会上 《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中提出“完善分级诊疗合理模式,建立当地居民与就近社区医生诊疗的契约关系”。 紧接着在2015 年召开了十八届五中全会，提出了《2015 年政府工作报告》《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020 年)》的文件,还有随后政府的多次会议和文件中也多次提到要克服困难加快分级诊疗体系建设，已解决国内日渐不足的医疗资源现状。 大量的学者就分级诊疗展开了如火如荼的讨论。O'Donnell CA[3]认为国内外对分级诊疗的概念并不统一。我国学者对分级诊疗的定义也不统一,政府对分级诊疗的定义也未明确,国务院办公厅在印发的《指导意见》中表明了目前分级诊疗想要达成的是"基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动"诊疗程序。 陈朝晖等[4]观点是,分级诊疗把需救治人将病情分为轻、重、缓、急和治疗的难度级别,并根据难度级别将患者分流到不同级别的医疗服务机构,在各级医疗机构之间进行分工的明确,让患者去选择最适合的地方就医。 保证居民就医的公平性、可及性。 王婵等[5]研究表明分级诊疗可以改善医疗机构之间的分工,形成合理的就医秩序。 苗豫东等[6]指出分级诊疗要求基层首诊让使得基层医疗机构资源更加优质,还可以将一部分患者留在基层,让医疗能力较强的综合性大医院去解决基层无法克服的疑症和难症患者,使得医疗资源的利用更加合理[6]。申曙光等[7]认为目前分级诊疗的转诊制度分为横向转诊与纵向转诊两个大方向,城市综合型大医院之间将自己医疗机构无法治愈的患者转到有能力救治的医院去是横向转诊,目的是给予患者合理治疗。 林妍妍等[8]表示指医疗服务能力较弱的基层社区医院将难以救治的患者转送到医疗救治能力强的上级综合医院进行救治就是纵向转诊;方向相反也是,即上级医院把病情已经得到很好治疗,仅仅是康复期的患者转送到社区中心进行康复治疗也同样是纵向转诊。 李杰等[9]认为我国分级诊疗制度大力推进的就医秩序是患者先去社区医疗中心经全科医生进行诊治,全科医生对其进行基础的救治,当出现社区卫生服务中心的医生无法治疗的病情复杂患者时,再经社区将其转送救治能力较强的城市综合医院继续诊治;经城市综合医院治疗后到了康复阶段时再将转诊的救治患者送还社区医疗中心康复治疗。在政府相关医疗政策的鼓励下,分级诊疗解放了城市大型医院的医疗资源,让大医院可以有更多的精力去克难疑难杂症。 同时,分级诊疗为基层的社区医院增加了患者，为其增添了活力,提高了基层医院的工作热情。 总体来看,我国的分级诊疗建设正在按计划开展,当然各地的分级诊疗建设也在积极探索适合自己本地特色模式开展,形式也出现了多样化的特点,在解决我国医疗卫生服务体系困境方面效果虽未达到预期, 但也取得了极大成效。

2 我国分级诊疗的困境

英国是最早开始探索分级诊疗制度的国家,经过不断发展,分级诊疗的制度已经比较成熟,Richard H[10]回顾了英国分级诊疗的制度建设历程发现英国分级诊疗对医疗资源的整合效率不高,各级医疗服务机构中的合作效率不高。 Akinci F 等[11]研究发现德国的人口老龄化现象已经不能忽视,随着人口老龄化德国的慢性病人数也在进一步增加,也凸显了医疗服务机构之间协作关系的不合理,相互之间缺乏沟通,重复检查浪费了过多的医疗资源,医疗卫生资源还未发挥合理效用。 Edward A 等[12]认为美国的自由就诊模式只是表面的人性化,医疗机构责任划分不明确,导致分工的不合理。

与国外相比,我国关于分级诊疗的探索比较晚,分级诊疗制度顺利实施也是困难很多,我国的分级诊疗的推行依然挑战巨大,医院虽然是公益性的特性,但仍有逐利行为,究其根源各级医院存在经济利益及效益流失的考量,导致上级医院不愿转诊,我国在上级医院将康复期的患者下转至基层医院的机制并不合理,虽然目前我国对新医改政策的推行非常重视,政府不断追加基层医院的资金投入,以期提高基层的医疗服务质量,达到患者分流的预期，然而结果却并不如预期,其原因是多方面且复杂的,政府在医疗预算资金方面转诊患者的支付机制和现行的分级诊疗模式存在利益冲突。 首先，在分级诊疗政策支持方面,马聪等[13]发现利益激励机制与监管制度的不完善,低效的医保调节机制也是分级诊疗制度建设的困难点。 申鑫等[14]发现执行力强的政策文件来保障基层医疗机构的医务人员的职业前途,导致他们出现消极情绪。 王晓昕等[15]认为因医保报销比例相近使得居民容易选择城市综合医院就医。 蔡俊等[16]研究认为患者不愿意去基层首诊的原因也表现在基本药物目录范围所限。侯佳等[17]认为医院与社区中心转诊是否高效、奖励惩罚制度、社区首诊制度落实到位与否决定了医疗机构接收救治患者意愿。 其次,在分级诊疗的分工合作方面，王磊等[18]指出国内的医疗的改革探索历程并不长,目前国内的大多数医疗机构还是呈现较强的自主性和独立性，在救治患者的过程中出现了"不想转、不想接"的分级诊疗困境。 田晋莹等[19]认为社区卫生服务发展的制约因素是双向转诊。 最后,在患者的就医选择方面,唐菁等[20]对辽宁省的居民就医习惯研究后发现总体来说基层医疗机构的首诊率并不高,城乡患者在首诊的选择方面存在较大差异;我国政府部门和各级医疗服务机构需要共同努力,改变基层医疗服务机构诊疗能力问题,让患者信任基层医疗中心,真正落实分级诊疗制度。王惠娟等[21]发现当患者觉得自己病情严重时更不愿意选择基层首诊。

3 我国分级诊疗的优化方向

周瑞等[22]发现发达国家分级诊疗比较成熟,患者的救治情况已经实现信息在不同的医疗机构共享,不同级别的医疗机构也是分工模式相当成熟,所以国外的学者在分级诊疗对策的优化方向的研究不多。 Kodner 提出了在卫生服务体系进行系统整合的观点, 强化不同部门之间在有效沟通、筹集资金、服务提供等方面的配合[23]。 近年来医疗资源配置低效引起了政府和社会的注意,我国学者对有效实施分级诊疗展开了热烈讨论。 首先,在政策支持方面,郭儒雅等[24]提出国家应转变现有的政策思路、完善全科医生多点执业的相关配套政策。吴勤德等[25]发现分级诊疗的顺利与否最直接的是相适应的财政、医保配套政策是否相适配、应当不断完善建立有利于分级诊疗的激励机制。 其次,在提高分级诊疗的认知度方面,钱锡红等[26]认为患者的年龄、学历、收入高低及是否有转诊经历对分级诊疗的认知度有着显著影响,目前患者就诊时仍倾向于选择非基层机构,为了保障分级诊疗的顺利实施对其进行大量宣传,在引导患者有序就医很有必要。目前在分级诊疗的宣传方面并没有引起其该有的重视。最后,不断完善医联体的建设方面,蒋晗等[27]要实现分级诊疗医联体的建设是必走之路。医联体实现了医疗资源的有效下放,医疗联合体的联合体之间可以通过让各级别专家共同会诊来解决在单个医院没办法攻克的难题、实现医疗资源的共享,这种诊疗的模式可以很好地影响分级诊疗的运作机制。 徐红芹等[28]医联体的建设可以只有使基层建设得到强化,在医联体的体系中社区医院的医疗水平取得了很好的提升,进而也获得了患者信任和依赖。

4 启示与展望

综上所述, 在我国分级诊疗的十多年摸索进程中，国内有关于此领域的文献成果已经很多。本文得到了两个方向的重要启发:一是我国分级诊疗的研究还是方兴未艾的阶段,还有一些分支领域仍需继续挖掘。 二是对于我国来说,探索分级诊疗困境的突破点,培养分级诊疗相关人才和激励分级诊疗制度大胆创新还有很长的路要走。所以我国分级诊疗的建设既要走“政府管控引导、市场自发竞争”的“双轮驱动”的分级诊疗发展模式,当然在合理监管条件下推进组织创新也是需要努力的方向。