基于复杂网络分析针灸治疗耳鸣的腧穴配伍规律*

山东中医药大学针灸推拿学院

胡孜岩 张学成△ 胡强基△△ 官 宏 李梦玲 贾红玲△△△ 张永臣△△△△(济南 250355)

提要 目的：使用复杂网络方法分析针灸治疗耳鸣的腧穴配伍规律。方法：检索数据库中自建库以来的针灸治疗耳鸣相关文献。运用R语言、五输穴主治与配伍及数据挖掘软件与Gephi软件进行复杂网络分析、关联规则分析及聚类分析。结果：共提取有效处方508条，构建的腧穴网络中共包含140个节点和2 888条边，发现针灸治疗耳鸣的核心腧穴为听宫、翳风、耳门、听会及百会等，紧密程度最高的组穴是听会-听宫。结论：借助复杂网络分析技术发现针灸治疗耳鸣处方所选腧穴多以局部取穴为主，腧穴归经以阳经为主，特定穴以五输穴为主。

耳鸣是临床常见疾病，主要表现为患者自觉耳内有外界无法检测到的异常声响，其或如蝉鸣，或如钟响，或如潮声。本病的发病机制较为复杂，到目前为止尚未被完全阐明，一般认为其发病与外周听觉系统异常、中枢听觉神经病变、激素水平及心理焦虑等因素有关[1]。有研究[2-3]显示，成人耳鸣的发病率在10%～15%之间，其病程绵延、反复难愈，有约20%的患者无法维持正常的生活质量，需要持续医疗干预。中医中药疗法治疗耳鸣有其独特优势，可在改善耳鸣症状的同时降低复发次数，已有多项研究报道[4-7]肯定了针灸对耳鸣的临床疗效。笔者旨在通过复杂网络分析、关联规则分析及聚类分析等方法对1949年以来针灸治疗耳鸣的相关文献进行总结分析，归纳针灸治疗耳鸣的核心腧穴与腧穴配伍规律，以期为针灸治疗耳鸣提供有价值的参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索 在中国知网(CNKI)、维普资讯中文期刊服务平台(VIP)、万方数据知识服务平台(Wan-Fang)、中国生物医学文献数据库(SinoMed)、超星期刊、PubMed及Web of Science数据库中检索自建库起至2021年12月31日国内外学者已公开发表的相关临床观察文献。中文文献以“主题”为检索字段，以“(针刺 OR 针灸) AND (耳鸣)”为检索词，英文文献以“[TS=(Acupuncture) OR TS=(Moxibustion)] AND TS=(Tinnitus)”为检索词。

1.2 文献纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准：(1)将针灸作为主要方法治疗耳鸣的临床观察，可单独或配合使用其他方法；(2)明确给出针灸处方；(3)有明确疗效评定标准，报告治疗效果且临床疗效具有统计学意义。

1.2.2 排除标准：(1)耳鸣合并有其他疾病的针灸治疗研究；(2)纳入患者量小于等于5例或个案报道类文献；(3)同源数据发表的文献仅纳入最早1次。

1.3 数据标准化与建立数据库 依据《针灸学》[8]对文献中的术语加以规范，如将“揿针法”“埋针法”统称为“皮内针法”；将腧穴名称“医风”规范为“翳风”。将被纳入文献的基本信息及术式类型、腧穴名称、腧穴归经和特定穴属性等针灸处方关键信息录入SQL Server，构建针灸治疗耳鸣处方数据库。

1.4 数据分析方法 在前期建立的针灸治疗耳鸣处方数据库的基础之上，对数据库中针灸处方的刺灸法、腧穴及特定穴选用等进行分析，多种刺灸法组合运用时按照不同的刺灸法各记1次。通过Gephi 0.9.2构建复杂网络模型，对获取的数据进行清洗与可视化分析，总结针灸治疗耳鸣的整体腧穴配伍规律。通过R 4.1.2与Rstudio软件设置支持度>10%、置信度>80%、最大前项数为1的关联规则对2个腧穴间的使用规律进行分析，通过五输穴主治与配伍及数据挖掘软件 V1.0(2022SR0024001)对频次≥30的高频腧穴聚类分析，找到针灸处方数据库中关联密切且可信度较高的配对穴组。

2 结果

本文共收集相关研究文献5 281篇，查重后排除文献2 961篇，按照纳入、排除标准对剩余文献进行筛选，共排除文献1 817篇，最终纳入503篇有效文献(中文472篇，英文31篇)，纳入文献最早发表于1959年。共涉及508条针灸处方，包含腧穴140个。

2.1 刺灸法、腧穴及特定穴选用情况 在508条针灸治疗耳鸣的处方中，应用频次位于前5位的刺灸法依次为毫针刺法(456)，电针法(50)，灸法(51)，穴位注射法(41)，头针(34)，详见表1。所有处方中使用中药的有81条，占处方总数的15.94%。对选用腧穴归经情况进行分析，统计十四经经脉腧穴使用频次及选用数量(见表2)。其中腧穴使用频次较高的经脉是手少阳三焦经(1 195)、足少阳胆经(1 021)和手太阳小肠经(450)；腧穴选用数量较高的经脉为足少阳胆经(23)、足太阳膀胱经(18)和手少阳三焦经(15)。将特定穴按属性分类并统计分析其应用频次，居于特定穴使用频次第1位的为五输穴，共使用1 255次，见图1。

表1 针灸治疗耳鸣刺灸法频次表

图1 针灸治疗耳鸣特定穴统计分析图

表2 针灸治疗耳鸣腧穴归经频次表

2.2 复杂网络基本拓扑结构分析 Gephi 0.9.2软件显示，本数据库中节点个数为140，边个数为2 888，分别表示针灸治疗耳鸣的腧穴处方共涉及140个腧穴和2 888组对穴；平均度为41.257，表示任意1个腧穴可与其他41.257个腧穴配伍；网络直径为3，平均路径长度为1.704，则表示本复杂网络的路径较短，仅需要1.704个其他腧穴中转即可使2个腧穴相互联系，距离最远的2个腧穴需要3个腧穴作为中转；平均聚类系数为0.806，平均路径长度与其比值为2.11，提示本文构建的复杂网络具有较好的连通性和小世界效应[9]。本文幂律分布特性见图2，其节点度值分布符合复杂网络中无标度网络的特征[10]，说明腧穴间不仅具有特定的配伍关系，而且有少量腧穴在配伍中发挥重要作用，它们与其他腧穴形成广泛的配伍，使用这些腧穴组合成的腧穴处方，可达到穴简效佳的效果。

图2 针灸治疗耳鸣腧穴节点频次分布图

2.3 腧穴节点重要程度分析 在复杂网络中，节点度值、紧密中心性和介数中心性3个拓扑学特征参数是在最短路径的基础上进一步计算得到，可通过其数值大小衡量腧穴节点的重要程度[11]。节点度值反映节点间的紧密程度，节点度值越大意味着腧穴间的关联程度越高；紧密中心性反映节点的平均中转次数，紧密中心性越小，腧穴网络的连通性越好；介数中心性反映节点在复杂网络中作为中心节点的影响力，介数中心性越高，该腧穴在配伍网络中作为核心的可能性越高，与其他腧穴配伍使用时对治疗效率增加越明显。网络中度值超过70的腧穴节点总共有24个(见表3)，按照紧密中心性和介数中心性排序前24位腧穴与表中腧穴一致。综合衡量本网络节点的度值、紧密中心性及介数中心性后发现处于本文构建的复杂网络最核心地位的腧穴为听宫。

表3 针灸治疗耳鸣腧穴重要性分析表(度值≥70)

2.4 复杂网络K-core层次分析 依据“孤证不立”的原则，将数据库中权重>10的边导入Gephi 0.9.2软件，运用“Fruchterman Reingold”布局呈现腧穴配伍网络节点与边拓扑特征的可视化，再使用“K-core”算法对网络进行优化，最终得到高频腧穴核心网络图(见图3)。当滤过节点度数≤19的节点时,处于网络核心节点的腧穴为听宫、翳风、耳门、听会及百会等。除行间、脾俞和内庭外均为重要性排名前22位的腧穴，这表明以上腧穴在508条处方中处于核心地位，可作为临床针灸治疗耳鸣的核心腧穴。

图3 针灸治疗耳鸣高频腧穴核心网络图

2.5 关联规则分析 二阶关联规则分析共得到52对常用腧穴组合，见图4。按照支持度(Support)由高到低排列，排名最高的腧穴组合为听会-听宫(67.91%)，该组合置信度(Confidence)为85.19%，说明在纳入的所有处方中，听会、听宫同时出现的概率为67.91%，且处方中包含听会时选取听宫的概率为85.19%，体现了该穴组在耳鸣治疗中的重要性与关联性。位于支持度排名2～5位的腧穴组合依次是听宫-听会、翳风-听宫、听宫-翳风、听会-翳风。

图4 针灸治疗耳鸣腧穴关联规则分析网络图

2.6 聚类分析 根据高频腧穴的系统聚类分析结果绘制聚类树状图，见图5，结合临床分析得到3个腧穴组合，分别是C1：外关、百会及肾俞；C2：夹脊、足三里、内关、完骨及气海；C3：耳门、太溪、中渚、太冲、风池、翳风及听会。

图5 针灸治疗耳鸣高频腧穴聚类分析树状图

3 讨论

耳鸣，古医籍中亦称之为“蝉鸣”“聊啾”“苦鸣”等，“耳鸣”一词作为病名最早见于《灵枢·口问》[12]“人之耳中鸣者，何气使然？”。历代医家对耳鸣的病因病机各有论述，如隋代巢元方《诸病源候论·耳鸣候》[13]云：“风入乘其脉，与气相击，故令耳鸣。”指出风邪乘虚循经上行至耳，正气在此与之相搏则发为耳鸣。明代江瓘《名医类案·首风》[14]云：“头响耳鸣，顶疼目眩……气挟肝火。”指出耳鸣的发生与肌体气机升降失调密切相关，肝火过盛，火性上炎，扰之耳窍则鸣响不绝。清代李用粹《证治汇补·耳病》[15]云：“耳鸣是痰火上升，壅闭听户，有渐聋之机。”指出痰湿久蕴化火，痰火互结，循经上行，壅塞耳窍，亦可导致耳鸣。袁媛等[16]传承干祖望国医大师经验，认为耳鸣多为心肾功能失调，治疗以清心泻火为先，后期以调补肾阴为要。余亚斌等[17]认为现代对耳鸣的诊治相较于古代更加及时，避免了“久病多肾虚”的可能性，故从脾虚论治耳鸣，取得了很好的临床疗效。综上所述，耳鸣的病因病机较为复杂，实证者以外感风邪、肝胆火盛和痰火郁结居多，虚证者以脾胃虚弱和肾精亏虚为主。

本文结果表明，针灸治疗耳鸣的核心腧穴为听宫、翳风、耳门、听会、百会、中渚、外关、侠溪、丘墟、合谷、太冲、风池、行间、足三里、脾俞、丰隆、内庭、太溪、肾俞、三阴交、关元及气海。听宫为手太阳小肠经与手、足少阳经的交会穴，是临床治疗耳疾的经验要穴，《循经考穴编·手太阳小肠》[18]云：“主耳虚鸣痒，或闭塞无闻。”针之能疏通耳部经络气血、激发太阳经脉的经气。翳风是手、足少阳经交会穴，与耳门同属手少阳三焦经，听会属足少阳胆经，《医林绳墨·耳》[19]云：“耳之为病者，实系于手足少阳二经见证也。”三穴合用可疏导少阳经气，清泻肝胆三焦之火而清耳窍。督脉总督一身之阳气，其经脉循行头顶正中，入属于脑，百会为督脉与足太阳经的交会穴，针刺百会可缓解患者因耳鸣出现的心烦、失眠和抑郁等严重影响日常学习、工作的症状。中渚、外关与耳门、翳风循经远近配合可通上达下，疏经气而通耳窍。侠溪、丘墟分别为足少阳胆经的荥穴和原穴，两穴与听会合用以疏通足少阳经气、清泻肝胆风火。合谷配太冲开四关以取其通调气血、疏肝解郁之功。此外风池重在补益脑髓、熄风通窍，行间重在清泻肝胆火热，足三里、脾俞、丰隆和内庭重在健运脾胃、祛湿化痰、使气血生化有源，太溪、肾俞重在补肾填精，三阴交、关元和气海重在培补元气、增强肝脾肾功能。以上核心腧穴证实针灸治疗本病多以疏调局部经络、疏风散邪、清肝泻火、健脾祛湿和补益肝肾为治法，这与耳鸣的病因病机基本相符。

对核心腧穴进行分析发现，核心腧穴多以调治肝、脾、肾、三焦的腧穴为主，这与古代医家的取穴思路基本相符，值得注意的是古代医家还认为可以从肺论治耳鸣，如《杂病源流犀烛·耳病源流》[20]云：“肾窍于耳，所以聪听……盖肺主气。”肺主气，肾纳气，肺为气之主，肾为气之根，肺肾为母子之脏，金水相生，若肺不能主气则肾气衰，无法上荣于耳。而从经络的角度来看，手太阴肺经之结穴在耳中，耳为清窍，得肺上输之阴精涵育则功能正常。现代文献从肺的角度治疗耳鸣之论不多，提示我们临床确立治疗处方时应当根据患者的症状从整体的角度出发，结合经络与脏腑辨证分析，切不能一概而论。此外古代医家治疗耳鸣的处方简练，常用单穴处方，还多用商阳、天容、肩贞等腧穴[21]，而核心腧穴中选用的丘墟、外关、风池等在古代医家治疗耳鸣的处方中选用不多，同样为我们拓展了耳鸣的取穴思路。

本文发现针灸治疗耳鸣腧穴归经频次位于前5的经脉均为阳经，特定穴多选用五输穴。从经络循行的角度来看，阳经循行与耳联系紧密，手少阳经、足少阳经、手太阳经及手阳明之别均入耳中，足阳明上耳前，足太阳至耳上角。此外手太阳经与足太阳经亦循行于颈项部，且太阳主表，故耳鸣外感邪气或伴有颈项部症状者，应责之于太阳经。由此可见，耳鸣的发生与阳经及阳气变动关系密切，各种原因所致耳鸣大多与阳经的气机不利或失于濡养相关，故临床多重视沟通三阳经以升发清阳、消散伏火、荣利耳窍。特定穴中行间、内庭和侠溪为荥穴，太冲、太溪和中渚为输穴，足三里为合穴。五输穴为十二经经气出、溜、注、行、入的部位，经气由四肢末端井穴逐渐向肘膝关节附近的合穴汇聚，取经络之根本来疏通经络、调节阴阳，从而达到治疗耳鸣的效果。既往对古代文献的数据挖掘研究也表明，耳鸣是五输穴的单穴与配伍主治优势病症[22-23]，本文的发现有效印证了这一观点。

本文的二阶关联规则分析结果显示腧穴间紧密程度最高的5组穴位均为局部取穴，提示所纳入的针灸处方具有以局部取穴为基础加减而成的普遍规律。针刺耳周腧穴可调节耳中精气、疏通耳部气血，起针之病所即愈之效，这与前述核心腧穴及腧穴频次特点相应。有研究发现，针刺听宫和翳风可提高豚鼠脑细胞内ATP水平与神经兴奋传导速度，改善听觉中枢功能[24]，针刺风池和翳风可激活大鼠脑干听觉核团神经元进而影响听觉系统[25]，艾灸听宫或电针刺激百会、听宫均能减轻动物模型耳蜗膜迷路积水程度，改善听功能[26-27]。系统聚类共得到3个有效聚类群，其中C1组体现补肾精、充脑髓、聪耳息鸣的临床思路；C2组腧穴重视调气补气，在调补后天以补益先天之本的同时辅以调节心神，有治病求本之意，与李东垣以益气聪明汤“补脾胃、升清阳”治疗耳鸣的思路相吻合，又在此基础上加以调神，提示从心论治耳鸣的新思路；C3组则以头面部腧穴为主，辅以滋补肝肾、祛风通络，契合病机，总体与从肝肾论治耳鸣、重视局部腧穴的固有取穴思路相符。

综上所述，本文借助复杂网络技术对针灸治疗耳鸣的相关文献进行数据挖掘分析，总结出针灸治疗耳鸣的核心腧穴和腧穴配伍规律，对腧穴之间的内在联系进行了有益探索。由结果分析可以看出核心腧穴较为系统直观地反应出了临床实际情况，符合针灸处方取穴的基本准则，能针对耳鸣的病因病机以及各证型的治疗起到协同增效作用，可将此作为针灸治疗耳鸣的选穴依据。未来可逐步对具体证型、补泻手法与刺激量等进行探索，进一步提高临床疗效。