自拟糖明组方联合激光治疗糖尿病视网膜病变疗效分析*

河北省沧州中西医结合医院

张沧霞 郑艳霞 葛含笑 杨来庆 王庆金 于 海△(沧州 061001)

提要 目的：研究分析自拟糖明组方联合视网膜激光光凝(PRP)治疗重度非增生性糖尿病视网膜病变(NPDR)的临床疗效。方法：我院门诊及住院诊断重度NPDR需行PRP的患者60例(60眼)随机分为2组。治疗组30例(30眼)予PRP治疗，1次/w共4次，自拟糖明组方口服，1剂/d共2个月；对照组30例(30眼)仅给予PRP治疗。于治疗前及治疗后检查2组患者视力、眼底照相、荧光素眼底血管造影(FFA)、光学相干断层成像血管成像(OCTA)，观察视力及黄斑中心厚度(CMT)、视网膜毛细血管丛的血流灌注密度(PD)情况，并进行统计分析。结果：治疗组30眼，治疗后视力下降6眼，不变20眼，提高4眼；对照组视力下降14眼,不变15眼，提高1眼；治疗组视力下降低于对照组，差异有显著性(P<0.05)。治疗后2组CMT均较治疗前增厚，差异具有显著性(P<0.05)；治疗后2组CMT比较，治疗组低于对照组，差异有显著性(P<0.05)。治疗后2组PD比较，对照组浅层视网膜毛细血管丛(SCP)较治疗前下降，差异有显著性(P<0.05)；治疗组SCP较治疗前升高，但差异无显著性(P>0.05)；治疗后SCP治疗组PD高于对照组，差异有显著性(P<0.05)；治疗前后2组深层视网膜毛细血管丛(DCP)比较无明显变化，差异无显著性(P>0.05)。结论：自拟糖明组方联合PRP治疗重度NPDR安全、有效，能减少激光对视网膜的损伤，降低激光后黄斑区视网膜水肿的程度，保护视功能。

糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病微血管病变的严重并发症，是眼科致盲性眼病之一。其治疗除控制血糖外，还可根据病情发展在相应时期选择视网膜激光光凝(PRP)控制病情进展，适用于重度非增生性糖尿病视网膜病变(NPDR)和增生性糖尿病视网膜病变(PDR)，但可致视野受损、黄斑水肿、视力下降。许多患者因此拒绝PRP治疗，笔者采用口服自拟糖明组方联合PRP治疗NPDR保护视功能，疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2020年1月至2022年1月我院门诊及住院诊断为NPDR的患者共60例(60眼)，随机分为治疗组和对照组。治疗组30例(30眼)，男12例、女18例，平均年龄(49.67±5.35)岁；对照组30例(30眼)，男17例、女13例，平均年龄(51.75±7.12)岁。2组治疗前均进行最佳矫正视力(BCVA)(国际标准视力表)、眼底照相、荧光素眼底血管造影(FFA)、光学相干断层成像血管成像(OCTA)检查。比较2组性别、BCVA、黄斑中心厚度(CMT)等，差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)》[1]《中药新药临床研究指导原则》制定诊断标准。(1)有糖尿病史，散瞳后间接检眼镜检查、眼底照相及FFA确诊重度NPDR；(2)症状表现为有或无视物模糊，病久可有不同程度视力减退，眼前黑影飞舞。

1.3 纳入标准 (1)年龄18～70岁，FFA诊断为重度NPDR(双眼患者随机选择单眼入组)；(2)自愿参加本临床观察，坚持足疗程治疗；(3)CMT≤300 μm，视网膜无增生组织或瘢痕，黄斑无牵拉因素；(4)无视网膜静脉阻塞、青光眼等其他眼病史；(5)空腹血糖≤10.0 mmol/L，血压控制在120/80 mmHg～160/100 mmHg。

1.4 治疗方法 2组均予PRP治疗，1次/w，共4次；治疗组同时给予自拟糖明组方口服，1剂/d，早晚饭前30 min分服，共2个月。2组患者均监测血压、血糖并常规治疗。

1.4.1 PRP：采用德国蔡司公司的532眼底激光治疗仪治疗。激光参数，光斑直径200～400 μm，曝光时间0.2 s，能量200～400 mW，激光斑间距为≤1.5个光斑直径，光斑强度Ⅲ级。

1.4.2 自拟糖明组方：密蒙花、鬼箭羽、车前子、黄精、槐花各10 g，三七粉3 g，黄连5 g，茯苓20 g，葛根15 g，柴胡8 g，肉桂3 g。由沧州中西医结合医院中药房统一煎制，取浓煎剂200 mL，每日1剂，早晚饭前30 min分服。

1.5 观察指标 所有患者治疗前、治疗后行BCVA、眼底照相及OCTA检查。采用OCTA(蔡司CIRRUSTM OCT血管成像-5000)AngioPlex模式对黄斑区进行3 mm × 3 mm范围扫描，获得浅层视网膜毛细血管丛(SCP)和深层视网膜毛细血管丛(DCP)的血流灌注密度(PD)[2]。

1.6 BCVA评价标准 治疗后视力同治疗前为不变；下降1行及以上为下降；提高1行及以上为提高。

2 结果

2.1 2组治疗后视力情况比较 治疗组30眼，治疗后视力下降6眼，不变20眼，提高4眼；对照组视力下降14眼；不变15眼，提高1眼；治疗组视力下降者少于对照组，差异有显著性(P<0.05)。详见表1。

表1 治疗后2组视力情况比较 [n=30，眼数(%)]

2.2 2组治疗前后CMT情况比较 治疗后2组CMT均较治疗前增厚，差异具有显著性(P<0.05)；治疗后2组CMT比较，治疗组低于对照组，差异有显著性(P<0.05)。详见表2。

表2 治疗后2组患者CMT情况比较

2.3 治疗后PD情况 治疗后2组PD指标，对照组SCP较治疗前下降，差异有显著性(P<0.05)，治疗组SCP较治疗前升高，差异无显著性(P>0.05)；2组DCP与治疗前比较差异均无显著性(P>0.05)；治疗后2组SCP比较，治疗组PD高于对照组，t=1.840 5，差异具有显著性(P<0.05)；治疗后2组DCP比较无明显变化，t=0.352 1，差异无显著性(P>0.05)。详见表3。

表3 治疗后2组患者PD比较

3 讨论

随着糖尿病患者病程的进展，DR患者也逐年增加，给社会、家庭及个人造成了极大的负担。由于血糖控制不佳、病程进展等多种因素致本病预后不佳，大部分患者视力逐渐下降，最终因玻璃体积血或牵拉性视网膜脱离而丧失视功能。重度NPDR在控制血糖的基础上，需采用PRP治疗控制病情进展，但可能导致黄斑水肿、视力下降。虽然合并黄斑水肿的重度NPDR可以先行黄斑区格栅样光凝，但由于黄斑格栅光凝所需的黄激光并不是各级医院标配，以及C形黄斑格栅光凝损伤视网膜外层、可能伤及玻璃膜、造成中心暗点，仍成为患者不愿接受激光的原因之一[3]。

中医学将DR归属“消渴内障”范畴，最基本的证候是阴虚。随着阴阳盛衰和气血精津的改变，在阴虚证的基础上可以表现为气阴两虚、肝肾阴虚、血瘀痰凝、阴阳两虚等不同证型。在不同的证型中，DR眼底病变的分类与程度在通常情况下是与证候的严重程度相一致的。辨证论治时除遵循阴虚的基本证候还应与现代医学眼科各种检查设备相结合，以准确判断证型与病变程度的关系，临证加减。控制血糖是治疗DR的基本原则，但也不能有效阻止其发展；DR的发生是在糖尿病中后期的阴阳、寒热、虚实的转化过程中渐进发展而成的。针对PRP治疗重度NPDR时对眼组织的结构和功能产生黄斑水肿、视力下降、视野缺损等不良影响，笔者根据益气养阴、活血利水、清热明目为原则，采用自拟糖明组方口服用于重度NPDR围激光治疗期，以减轻PRP术后反应，促进眼底出血、水肿吸收，进一步保护视功能。

糖明组方中柴胡、葛根疏肝解郁、调畅三焦之气机，茯苓、车前子利水渗湿兼以健脾共为君药，以解消渴证久气郁脾虚。黄连、肉桂即交泰丸，一药泻心火，一药温肾阳，二药合用，引火归元，针对DR之肾阳虚气化功能不足，肾水不能上行以抑心火而行，使心火得降、肾阳得复，心肾相交，伍黄精滋阴补血、益肾填精，3药配伍不仅使水火既济，又可养血安神，同为臣药，如此则心火不亢，邪不犯目，目内血脉自安。中医理论认为视网膜新生血管属于“赤脉”“赤膜”或“血翳”的范围，多部专著中有应用密蒙花治疗“赤脉”的记载，如《开宝本草》谓其主治“青盲肤翳，赤涩多眵泪，消目中赤脉……”，《外科证治全生集》强调“目中赤脉，加密蒙花”；故采用密蒙花、槐花凉血清肝、泻火明目，可入血络退赤脉，又具轻清之性，引药上行，为佐药。三七粉、鬼箭羽可止血散血、通经活络，通补并行，为使药。诸药合用，利水明目、益气养阴、活血通络，非常适于调理重度NPDR激光光凝后阴津损耗、气阴两虚、气郁水停的状态。

现代药理研究表明组方中各药可以改善视网膜微循环，提高组织缺氧耐受性。葛根的重要成分异黄酮类物质可抑制醛糖还原酶活性、降低山梨醇通路活性，含有的葛根素除降血糖外，还可有效拮抗糖尿病模型大鼠主动脉非酶糖基化形成、延缓或避免相关血管病变发生、改善视网膜血管末梢单位的阻滞状态[4]，从而提高视功能。茯苓健脾利水，其茯苓素可抑制毛细血管通透性改变；槐花可以改善毛细血管的功能，改善糖尿病、高血压等导致的毛细血管通透性增加。三七既促凝又抗凝，有双向调节作用，可改善血液循环提高灌注、抑制血小板凝聚及血栓形成，改善视网膜缺氧缺血状态[5]；密蒙花有抗炎、免疫调节、视网膜降血糖、抗氧化、抗血管内皮细胞增生等作用，诸药联合使用能改善视网膜微循环，促进水肿吸收，增加脉络膜血流速度，从而减少激光治疗对视网膜的副作用，使视网膜在缺氧状态下所受的损伤及因激光治疗导致的视网膜灼伤得以尽快恢复[6]。

临症时根据全身伴症进行加减：如伴目睛干涩，倦怠乏力，气短懒言，五心烦热，口干咽燥辨气阴两虚证，加沙参、麦冬、黄芪；若见精神倦怠，四肢乏力则诊为脾虚气弱证，加党参、白术、陈皮；表现目睛干涩，面色晦黯是为血行瘀滞证，另加郁金、丹参、浙贝母[7]。又因血瘀伴随DR的全程，故应注意活血化瘀；但本病之血瘀为阴虚所致，其证为本虚标实，出血易反复，因此，临床上多选用养血活血、益气活血之品，不宜使用破血消瘀之类药物。激光光凝对眼部组织的创伤在总体辨证中属于标证[8]，在创伤类型上属于伤气或伤血，所以祛病攻邪更当顾护正气，扶正祛邪，方不至于使眼症出现大的反复。

本研究中，治疗后对照组视力下降14例(46.67%)，治疗组视力下降6例(20.00%)，2组比较治疗组视力下降患者较对照组少，差异有显著性(P<0.05)，表明中药联合激光治疗重度NPDR较单纯PRP治疗能更好的保护视功能。治疗后2组CMT同治疗前比较均表现为视网膜增厚，差异具有显著性(P<0.05)；且治疗后2组CMT比较差异有显著性(P<0.05)，证明PRP治疗后有视网膜厚度增加的倾向，继发黄斑水肿的可能性更大，尤其是在PRP后短期内；但联合糖明组方口服的治疗组其CMT低于对照组，证明中药可以与激光相辅相成，能减少激光带来的副作用，进一步保护视功能。治疗后OCTA检查PD：治疗组SCP之PD高于对照组，差异具有显著性(P<0.05)，提示中药用于围激光期可以改善视网膜微循环、增加视网膜血流密度，这与既往临床研究结果相符[9]，但局限于浅层视网膜毛细血管，考虑疗程较短、不同病程、局部及全身情况是重要的影响因素[10]，需进一步研究。

综上，自拟糖明组方口服联合PRP治疗重度NPDR安全、有效，中药通过改善视网膜微循环障碍、增加脉络膜血流速度可以有效减轻激光对视网膜的损伤，降低激光后黄斑区视网膜水肿的程度，保护视功能，二者联合可起到互补作用。