电切镜联合亚甲蓝在腺性膀胱炎中寻找困难输尿管开口中的应用*

胡 超 段灵星 鲁雄兵

(南昌大学第二附属医院泌尿外科，南昌 330000)

腺性膀胱炎(cystitis glandularis，CG)是膀胱黏膜的化生性病变，好发于膀胱三角区，病变侵及输尿管口首选在内镜下放置双J管进行治疗，但此类患者置管成功率不高，因为病变组织的掩蔽常导致输尿管口观察不清，增加手术难度[1～3]。静脉应用有色试剂、电切镜联合输尿管镜等方法可提高发现输尿管开口的成功率[4,5]。2019年6月～2021年9月我们对13例CG合并困难输尿管开口采用电切镜联合亚甲蓝放置双J管，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，男8例，女5例。年龄23～71岁，平均46.6岁。膀胱刺激症状8例，血尿3例，腰部不适1例和排尿困难1例。初次诊断CG 11例，既往CG手术史2例。泌尿系彩超示9例无肾积水，4例肾积水(右侧3例，双侧1例)肾集合系统分离8～14 mm。静脉肾盂造影(intravenous pyelography,IVP)明确病变组织侵犯输尿管口是导致肾积水的唯一原因(图1)。膀胱镜检查见病变均位于膀胱三角区，且侵犯输尿管口(10例双侧，3例右侧)，呈滤泡样改变11例，乳头状瘤样改变2例，均取活检，病理诊断CG(图2)。3例合并原发性高血压，口服降压药物控制良好。

病例选择标准：术前膀胱镜活检病理诊断CG，且CG病变组织遮挡、侵犯输尿管口导致窥视不清。排除标准：合并膀胱恶性肿瘤；合并泌尿系结核；合并膀胱纤维化；患有精神类疾病；合并严重心血管，肝肾疾病和凝血功能障碍。

1.2 方法

静吸复合麻醉，截石位。电切从膀胱底部和三角区开始，直至肌层，最后处理输尿管口周围的病变。术中适当使用利尿剂，对目标输尿管开口区薄层电切，显露外翻的壁内段输尿管黏膜(图3)。缓慢排空膀胱，注射器经电切镜入口通道将0.01%亚甲蓝溶液150 ml灌注膀胱。在亚甲蓝染色视野中观察输尿管口喷尿情况，可见目标输尿管开口区肌肉呈脉冲式蠕动，初步确定喷尿清亮的部位为输尿管口(图4)。将亚甲蓝溶液保留5 min排出，用生理盐水反复冲洗膀胱，直至引流液清亮。内镜下观察可明确电切后外翻的壁内段输尿管黏膜，与周围手术区膀胱黏膜分界清楚(图5)。确认目标输尿管口后，将电切镜更换为输尿管镜进行操作。在亲水导丝引导下留置F6双J管，另一侧以相同方式置入输尿管支架。

2 结果

13例(23侧)采用亚甲蓝染色明确输尿管口，在导丝引导下成功置入双J管。手术时间(主刀开始电切操作至留置导尿管完成时间)37～178 min，中位时间72 min。术中出血量15～40 ml。术后1～2 d腹部平片示双J管位置良好，无异位、扭曲(图6)。术后4～6 d拔除尿管。术后2～3个月拔除双J管，复查泌尿系超声示4例肾积水肾集合系统分离<7 mm。13例术后3个月膀胱镜检查见术区瘢痕组织形成，输尿管开口喷尿正常(图7)。

3 讨论

CG是膀胱移行上皮的化生性病变，结缔组织的包裹和分离使增生上皮组织化生形成囊腔，腔内柱状上皮包绕进而引起病变[6]。该病病因和发病机制尚未明确，可能与梗阻、长期炎症以及结石等异物的慢性刺激有关[7]。CG病变好发于膀胱三角区及输尿管口周围，形态多样[8]。由于术中无法确切观察输尿管开口位置，经尿道电切病变往往不彻底，全切容易损伤输尿管口，存在输尿管口瘢痕狭窄及肾功能损害的风险[9]。因此，积极显露和保护输尿管口对完整切除病变，保证手术效果具有重要意义。

膀胱壁内段输尿管长约1.5 cm，由逼尿肌包绕的膀胱壁内段和膀胱黏膜下层的黏膜内段组成，与膀胱壁由疏松结缔组织分隔，以利于其在膀胱壁内滑动[10]。输尿管平滑肌的电活动与输尿管内的压力密切相关，当给予输尿管壁一定的压力时，输尿管的长度和直径增加[11]。因此，术中适当使用利尿剂，随着尿流量的增加，输尿管蠕动频率明显增加，使壁内段输尿管黏膜出现外翻，便于术者寻找目标输尿管口。

应用有色试剂帮助定位输尿管开口屡见报道，Luketic等[12]研究表明静脉使用靛胭脂，药物通过肾小管排泄会产生蓝色尿液，有利于指导输尿管开口寻找。近年来，由于原材料缺乏等因素，人们开始探索不同的基质和技术来替代靛胭脂。Espaillat-Rijo等[4]报道与口服非那吡啶相比，荧光素钠在术中能得到更清晰的尿流喷射。因此，在后靛胭脂时代，荧光素钠被认为具有良好的应用前景，然而尿流呈现高亮的黄绿色，有时会影响尿路上皮的镜下评估，在一定程度上限制其在泌尿外科的使用。亚甲蓝在泌尿外科应用有悠久的历史，Gill等[13]研究显示膀胱内滴注亚甲蓝可选择性地对膀胱肿瘤表面进行染色，而不染色正常尿路上皮，增强活检和切除移行细胞癌的内镜定位。安全无害的亚甲蓝与活体组织的亲和力取决于细胞间的黏附力，正常组织由于细胞间的黏附力较强，不易被染色[14]。CG合并困难输尿管开口患者，术中采用适当浓度的亚甲蓝染色，靶输尿管口周围手术创面出现浅蓝色，外翻的壁内段输尿管黏膜上皮未着色，为快速找到输尿管口提供指引。

近年来，随着泌尿外科内镜技术的发展，激光广泛应用于治疗泌尿系统疾病[15]。然而激光治疗CG在大多数医疗中心尤其是基层医院并没有得到普及，经尿道等离子电切仍是治疗CG的常用术式,我们总结以下经验。①薄层逐步切除：为避免切除过深导致输尿管损伤，应薄层切除输尿管口周围坏死组织，尽可能暴露输尿管口形态；②适当浓度的亚甲蓝：合适浓度的亚甲蓝对于观察尿流喷射及术区染色极为重要，高浓度的亚甲蓝常导致视野不清，浓度过低，病变区组织着色不明显，不利于寻找输尿管口；③控制电凝：术中应尽量减少电凝，点状触发时应降低输出能量，防止凝固时输尿管痉挛或输尿管口意外损伤。此外，操作要轻柔，尤其对于反复试插目标输尿管开口不成功的患者，否则可导致黏膜出血影响视野，甚至形成假道[16]。

术后1～2 d复查腹部平片显示双J管位置良好，无异位、扭曲。本组13例均采用该方式成功找到输尿管开口，其中1例壁内段输尿管黏膜外翻不明显耗时较长，考虑该患者既往CG手术史，输尿管周围瘢痕形成。此外，膀胱纤维化患者以膀胱收缩、舒张功能减退甚至丧失为特征[17]，电切后壁内段输尿管黏膜外翻亦可能受影响，该研究的应用在一定程度上受到限制。

我们认为应用亚甲蓝染色，指导术者识别CG患者的困难输尿管开口，是一种微创、高效的手术方式，可避免部分患者实施开放手术，可作为寻找输尿管开口方法的有效补充。