脉络舒通丸联合利伐沙班对复杂胫骨平台骨折术后血栓形成的影响

王爱军 陶建峰

1.河北省唐山市第二医院创伤二科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市第二医院关节一科，河北唐山 063000

胫骨平台是膝关节重要负荷结构，暴力冲击下易发生骨折，而复杂胫骨平台骨折损伤面大，关节面破坏严重，多伴有软组织损伤，主要治疗方式是手术[1-3]。然而，手术刺激易激活纤维蛋白溶解系统，增加血栓形成概率，加上术后卧床，导致术后深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的发生，危害极大。目前临床用于预防术后血栓形成的药物包括注射用肝素和口服的利伐沙班、达比加群酯等，但存在出血等不良反应[4]。中药复方脉络舒通丸是国医大师唐祖宣的临床经验方，具有活血化瘀通络、清热解毒利湿等作用，可用于术后DVT 的预防[5-6]，但目前鲜见其在复杂胫骨平台骨折术后应用的报道。本研究在利伐沙班的基础上加用脉络舒通丸用于预防复杂胫骨平台骨折术后血栓，并观察对患者凝血纤溶指标的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取河北省唐山市第二医院2018 年1 月至2019 年12 月收治115 例复杂性胫骨平台骨折患者，均经MRI 或CT 确诊。按随机数字表法将其分为对照组57 例和观察组58 例。其中对照组男30 例，女27 例；平均年龄（51.4±6.0）岁；平均体重指数（23.5±5.2）kg/m2；Schatzker 分型：Ⅴ型22 例，Ⅵ型35 例。观察组男33 例，女25 例；平均年龄（50.8±7.4）岁；平均体重指数（23.7±4.6）kg/m2；Schatzker 分型：Ⅴ型21 例，Ⅵ型37 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入标准

①年龄18～75 岁；②因外伤致胫骨平台骨折需行内固定手术；③新发骨折；④病程＜7 d；⑤患者及家属知情同意。

1.3 排除标准

①病理性骨折、陈旧性骨折；②术前双下肢动静脉彩超检查示有血栓形成；③肝肾功能不全；④有出血性疾病或凝血机制障碍；⑤合并感染、恶性肿瘤、精神疾患；⑥孕妇及哺乳期女性；⑦对治疗药物或辅料过敏。

1.4 治疗方法

两组均接受锁定钢板内固定术，术后禁食辛辣刺激性食物、戒除烟酒。除其余术后常规治疗外，对照组术后6 h 口服利伐沙班片（规格：10 mg，拜耳医药保健有限公司生产，生产批号：X145），10 mg/次，1 次/d；观察组在对照组基础上加服脉络舒通丸（规格：12 g/瓶，鲁南厚普制药有限公司生产，生产批号：20180112），12 g/次，3 次/d。两组均连续用药14 d。

1.5 观察指标

①疼痛：术前及术后1、3、7、14 d 采用数字评分法（numeric rating scales，NRS）[7]评价疼痛情况，分数越高表明疼痛越明显。②凝血纤维蛋白溶解指标：术前及术后1、3、7 d 空腹12 h 抽取肘静脉血，采用雷杜RAC-050 型全自动凝血分析仪（深圳雷杜生命科学股份有限公司）检测凝血指标凝血酶原时间（prothrom bin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB），纤维蛋白溶解指标D-二聚体（D dimer，D-D）和纤维蛋白原降解产物（fibrinogen degradation product，FDP）。③记录患肢肿胀消退时间，其中患肢周长较健侧增加≥10%认为出现肿胀（皮纹可能消失），与健侧周长相差≤5%且皮纹恢复认为肿胀消退[8]。④DVT 发生率：行双下肢动静脉彩超检查观察DVT 发生情况。⑤记录两组用药过程中的不良反应发生情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验，重复测量资料的比较采用重复测量方差分析。计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前及术后1、3、7、14 d 的NRS 评分比较

整体分析发现：两组术前及术后1、3、7、14 d 的NRS 评分组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组术后3、7 d 的NRS 评分均高于术前，术后7、14 d的NRS 评分均低于术前，两组术后3、7、14 d 的NRS评分均低于术后1 d，两组术后7、14 d 的NRS 评分低于术后3 d，两组术后14 d 的NRS 评分均低于术后7 d（P ＜0.05）。组间比较：观察组术后3、7、14 d 的NRS 评分均低于同期对照组（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组术前及术后1、3、7、14 d 的NRS 评分比较（分，±s）

表1 两组术前及术后1、3、7、14 d 的NRS 评分比较（分，±s）

注 与本组术前比较，aP ＜0.05；与本组术后1 d 比较，bP ＜0.05；与本组术后3 d 比较，cP ＜0.05；与本组术后7 d 比较，dP ＜0.05；与对照组同期比较，eP ＜0.05。NRS：数字评分法

2.2 两组术前及术后1、3、7 d 的凝血及纤维蛋白溶解指标比较

整体分析发现：两组术前及术后1、3、7 d 的D-D、FIB、FDP 的组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组术后1、3、7 d 的FIB、D-D、FDP 高于术前，两组术后3、7 d 的FIB、D-D 低于术后1 d，对照组术后3、7 d 及观察组术后7 d 的FDP 均低于术后1 d，两组术后7 d 的FIB、D-D、FDP 均低于术后3 d（P ＜0.05）。组间比较：观察组术后3、7 d 的FIB、D-D、FDP低于同期对照组（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组术前及术后1、3、7 d 的凝血及纤维蛋白溶解指标比较（±s）

表2 两组术前及术后1、3、7 d 的凝血及纤维蛋白溶解指标比较（±s）

注 与本组术前比较，aP ＜0.05；与本组术后1 d 比较，bP ＜0.05；与本组术后3 d 比较，cP ＜0.05；与同期对照组比较，dP ＜0.05。PT：凝血酶原时间；TT：凝血酶时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；FIB：纤维蛋白原；D-D：D-二聚体；FDP：纤维蛋白原降解产物

2.3 两组患肢肿胀消退时间和DVT 发生率比较

对照组患肢肿胀消退时间和DVT 发生率分别为（6.50±1.13）d 和3.51%（2/57），观察组患肢肿胀消退时间和DVT 发生率分别为（5.78±0.85）d 和1.72%（1/58）。观察组患肢肿胀消退时间短于对照组（t=3.866，P ＜0.001），两组DVT 发生率比较，差异无统计学意义（χ2＜0.001，P=0.988）。

2.4 两组不良反应发生情况比较

对照组牙龈轻度出血2 例，鼻衄1 例，停药后消失，不良反应总发生率为5.26%（3/57）；观察组牙龈轻度出血、轻度恶心各1 例，停药后消失，不良反应总发生率为3.45%（2/58）。两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（χ2＜0.001，P=0.984）。

3 讨论

生理条件下，体内的凝血、纤维蛋白溶解系统处于动态平衡状态，如果这个平衡被打破就会导致出血或血栓形成。复杂胫骨平台骨折创面大、损伤重，手术复杂，机体应激反应大；加之术中麻醉、使用止血带等，导致了术后凝血、纤维蛋白溶解系统动态平衡被破坏，增加血栓发生的风险。凝血因子PT 可反映外源性凝血途径的活跃状态，APTT 代表内源性凝血系统功能，TT 可反映血浆内可溶性纤维蛋白原转化为不可溶性纤维蛋白所需的时间，FIB 也是一个关键的凝血因子。D-D 是反映体内高凝状态的标志物，FDP 反映凝血纤溶系统活跃状态，常与D-D 一同检测[9]。上述指标的改变可以作为血栓发生的前瞻性指标。利伐沙班是一种特异性的凝血因子X 抑制剂，通过选择性抑制游离Xa 因子或凝血酶原复合物，阻止凝血酶原转化为凝血酶从而抑制血栓形成[10-11]，因此选为基础治疗药物。

脉络舒通丸是国医大师唐祖宣的临床经验方，由经典名方重组，包括二妙散（黄柏、苍术）、止痉散（蜈蚣、全蝎）、四妙勇安汤（玄参、当归、甘草、金银花）、当归补血汤（当归、黄芪）、芍药甘草汤（白芍、甘草），五方中侧重祛湿消肿（二妙散），有的侧重化瘀通络（止痉散），有的侧重于清热解毒（四妙勇安汤），五方有机融合并进行加味后，优势互补，具有活血化瘀通络、清热解毒利湿等多重功效[12]。现代药理研究发现，黄芪具有增强机体免疫功能和造血功能、抗应激、抗溃疡、抗辐射、抗菌、抗病毒、降低血液黏度等作用[13-16]；水蛭素具有很好的溶栓、抗凝作用，还可降低血液黏度，是其抗凝、抗血栓的物质基础[17-18]；当归具有抗血小板聚集、抗炎、抗肿瘤等功能[19-21]。应用脉络舒通颗粒预防模型动物骨折后的高凝状态，兼有抗炎、保护血管内皮等作用[22-24]，临床除用于预防血栓形成外[25]，也用于血栓性浅静脉炎[26]、血栓闭塞性脉管炎[27]等。

本研究结果显示，两组术后1 d 的D-D、FIB、FDP显著增高，提示此时机体血液处高凝状态，易形成DVT 等血栓；用药后两组D-D、FIB、FDP 均显著降低，提示患者术后血黏度降低、血流状态改善，在一定程度上抑制了血栓形成；与对照组比较，观察组术后3、7 d 的FIB、D-D、FDP 更低，提示血栓形成风险进一步降低。观察组术后3、7、14 d 的NRS 评分较对照组低，提示患者疼痛得到明显改善，可能与脉络舒通丸的抗炎[6,13]、调节机体凝血及纤维蛋白溶解功能有关。为预防股骨头坏死术后DVT 的形成，有研究给予患者低分子肝素及脉络舒通丸，结果发现，与对照组比较，研究组下肢肿胀、疼痛及DVT 发生率较少，静脉血流速度较高，静脉通畅评分较低，D-D 及各凝血指标改善更为明显[5]。也有研究发现，利伐沙班联合脉络舒通丸可抑制术后FIB、D-D 升高，降低患肢肿胀程度，不增加DVT 发生率[7,27]。本研究结果显示，观察组肿胀消退时间短于对照组，提示在发挥抗凝的同时脉络舒通丸还具有良好的活血化瘀消肿作用。两组DVT发生率、不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），提示脉络舒通丸安全性好。

综上，脉络舒通丸用于复杂胫骨平台骨折术后，可改善患者凝血及纤维蛋白溶解功能，有效预防复杂胫骨平台骨折术后血栓形成，优于单独使用利伐沙班。