针刺治疗术后胃瘫综合征的选穴规律

孙浩杰 王 宙 夏长军

1.河南中医药大学第一临床医学院，河南郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院普外科，河南郑州 450000

术后胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）是指以术后胃排空障碍、胃流出道非机械性梗阻为主要征象的一种胃动力紊乱综合征[1]，以恶心、呕吐、腹胀、早期饱腹感为主要临床症状[2]。PGS 是胃大部切除术、胰十二指肠切除术常见的并发症之一[3-4]，其会导致患者术后营养摄取障碍，进而使恢复时间延长，严重影响患者术后康复质量[5]。近年来PGS的发病率呈上升趋势，近2%～3%的腹部手术患者会发生PGS[6]。目前PGS 发病机制尚不明确，但可能与手术破坏胃肠迷走神经、影响胃肠道电机械活动的协调性及手术方式等因素有关[7]。现阶段西医治疗PGS以胃肠减压、营养支持和促胃动力药等保守治疗为主，尚缺乏特异性治疗，使治疗存在一定的局限性[8-9]。针刺治疗PGS 具有操作简单、疗程短、见效快等优点，在促进术后胃肠功能恢复、缩短住院时间等方面优于西医治疗，是治疗PGS 的重要方法之一[10-12]。为进一步分析其选穴特点并总结规律，本研究对国内外针刺治疗PGS 的临床研究文献进行数据挖掘，以期更好地应用于临床实践。

1 资料与方法

1.1 文献检索

以（胃瘫综合征or 胃瘫or 胃轻瘫or 胃排空障碍or 胃麻痹or 胃无力症）and（术后or 手术）and（针刺or针灸or 电针or 针药or 腹针or 浮针or 针）为检索式在万方、维普网、中国知网、中国生物医学文献数据库、Web of Science、Embase、PubMed、Cochrane Library 根据数据库的不同特点进行检索。

1.2 文献纳入及排除标准

纳入标准：①目前国内外尚无统一的PGS 诊断标准，本研究纳入对象符合国内广泛认可的复旦大学附属中山医院提出的关于PGS 的诊断标准[13]；②以针刺为主要治疗方法（不排除联合其他治疗方式）；③有明确的治疗腧穴，且腧穴数≥2；④为临床研究文献，且针刺有确切的治疗效果。

排除标准：①研究仅为个案或未明确具体的针刺穴位；②合并其他疾病，如有严重的心、肺、肝和肾功能障碍；③动物实验、文献综述、经验总结类文献；④重复发表的文献仅选取1 次。

1.3 数据处理与数据库建立

腧穴的名称、归经等参考《腧穴名称与定位》[14]标准进行规范化处理。若一篇文献涉及辨证取穴，则按照一证一方处理。建立Microsoft Excel 数据库，并进行频次、频率分析。运用SPSS statistics 21.0 软件进行聚类分析并绘制聚类分析树状图；采用SPSS Modeler 14.1软件进行关联规则分析并绘制腧穴间关联网络图。

2 结果

2.1 文献筛选结果

共检索出2002 篇相关文献，剔除重复文献后得到文献1052 篇，阅读标题及摘要初筛后得到文献166 篇，阅读全文后最终纳入文献116 篇，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 腧穴分析

2.2.1 频次分析 共纳入腧穴处方118 条，涉及腧穴62 个，使用总频次676 次。频次≥10 的腧穴有16 个。见表1。

表1 频次≥10 的腧穴

2.2.2 归经分析 腧穴归经以足阳明胃经的腧穴使用频次最高，其次为任脉、足太阴脾经等。见表2。

表2 腧穴归经

2.2.3 特定穴使用分析 纳入特定穴43 个，累计频次635 次。以下合穴、五输穴（合穴最多）、募穴为主。使用频次前10 的特定穴见表3。

表3 特定穴

2.2.4 腧穴分布部位 腧穴分布部位中，下肢腧穴使用频次最多，其次为腹部、上肢、腰背、头颈、胸部。见表4。

表4 腧穴分布部位

2.3 频次≥3 的腧穴关联规则分析

设置最大规则前项数为3，最小支持度为15%、最小置信度为90%，且提升度≥1，对频次≥3 的腧穴进行关联规则分析，共得到强关联规则22 条见图2，表5 为排名前10 的腧穴配伍，见表5。

表5 频次≥3 的腧穴关联规则分析

图2 频次≥3 的腧穴关联规则网络图

2.4 聚类分析

将频次≥16 的腧穴分为4 个聚类群，第一类为胃俞-脾俞-太冲-下巨虚-阴陵泉-公孙-天枢-气海，第二类为上巨虚，第三类为三里-内关-中脘，第四类为三阴交。见图3。

图3 高频腧穴聚类分析树状图

3 讨论

PGS 在中医上属“痞满”“呕吐”等范畴，病位在胃，与脾密切相关。《诸病源候论·脾胃诸病候》中记载：“脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食。”腹部手术损伤脾胃脉络，脾胃升降失职，则中焦气机不利，饮食水湿停滞，从而出现腹胀、恶心、呕吐、胃气上逆等表现[15]。临床研究表明[16-17]，针刺可以通过刺激腧穴经络影响胃肌电活动、促进胃肠蠕动,从而缩短胃肠动力恢复时间。

3.1 高频腧穴

研究表明，使用频次前三位的是足三里、内关、中脘，主要集中在四肢、腹部，体现了局部选穴和循经取穴的规律。足三里为足阳明胃经合穴，胃之下合穴，具有调理脾胃、降逆导滞的作用，有研究[18]显示，针刺足三里可有效缩短胃排空时间、促进胃蠕动。内关为手厥阴心包经之络穴，又是八脉会交穴之一，通于阴维脉，是治疗恶心、呕吐的效穴[19]。中脘为胃之募穴，八会穴之腑会，主治胃痛、腹胀、呕吐等脾胃病症，其位于上腹部，符合针刺的近治原则。

3.2 腧穴归经

腧穴归经排在前三位的分别是足阳明胃经、任脉和足太阴脾经。足阳明胃经属胃络脾，脾主升清，胃主降浊，脾胃气机通畅则受谷化精而生气血；两经相互促进、相互为用，可使PGS 患者脾胃升降复常，通调有序。《素问·骨空论》曰：“任脉者，起于中极之下……循腹里……入目。”说明与腹部诸脏腑密切相关，且任脉为阴脉之海，对阴经气血有调节作用。

3.3 特定穴

针刺治疗PGS 注重特定穴的使用，以下合穴、五输穴、募穴为主。下合穴为六腑之气下合于下肢足三阳经的腧穴，引导六腑之气下行，使六腑之气升降和顺，主要治疗六腑病证，正是《灵枢·邪气脏腑病形》言：“大肠病者，…… 与胃同候，取巨虚上廉。”的具体应用。五输穴中合穴使用频次最高，“合主逆气而泄”，胃失和降而逆气，脾失健运而泄泻，故合穴在治疗脾胃病证中有重要作用。张培铭等[20]研究发现，在治疗痞满的穴位组合中“五输穴→下合穴”的关联性最强。《难经·六十七难》有云，“阳病行阴，故令募在阴”，六腑属阳，六腑有病，故多取属阴的腹部募穴。

3.4 腧穴配伍规律

关联规则分析显示，针刺治疗PGS 的核心穴对为内关→足三里、中脘→足三里、常用处方为中脘-内关→足三里。足三里为胃之下合穴，主治腑病，具有调理脾胃，补中益气的功效；中脘为胃之募穴，两穴合用为“合募配穴”之意，一升一降，相互协调，增强疗效。周岩等[21]研究发现，针刺足三里配合中脘，可改善胃轻瘫症状，促进胃排空，具有良好的临床疗效。内关为八脉交会穴，通过阴维脉与胃腑相连，故内关能有效的调节脏腑功能，达到宽胸降逆的功效。研究表明[22]，电针刺激足三里、内关穴可缓解胃肠道手术后应激反应，减轻胃黏膜损伤。三穴合用对治疗胃肠疾病有重要作用[23]，相关研究[24]显示，针刺足三里、中脘、内关三穴可以激活延髓背侧网状亚核神经元，进而通过迷走神经对内脏进行调节，尤其是在胃受到伤害性刺激时，作用更加显著。聚类分析结果显示，除核心处方三穴外，剩余腧穴分为三类，符合辨证取穴的特点。脾俞、胃俞为脾胃的背俞穴，是脾胃之气输注之所在，有理气健脾和胃之功；太冲为肝之原穴，刺激太冲穴可调整肝经虚实变化[25]，使肝气条达；下巨虚为小肠之下合穴，有调肠胃、通经络的功效；公孙为八脉交会穴，通于冲脉，冲脉与胃、肝、肾等关系密切，能调节十二经气血；阴陵泉有健脾理气之效，天枢、气海均位于腹部，符合局部取穴的原则，且具有理气行滞的功效，诸穴相配，以理气、疏肝为主，主治肝郁气滞之证。上巨虚属足阳明胃经，为大肠之下合穴，《内经》指出，“合治内腑”，本穴有理气和胃、通经活络之功，气滞血瘀可选此穴。三阴交为足三阴经的交会穴，通调足三阴经气血，有健脾益气，调和气血的功效，脾胃虚弱可取之。

综上所述，针刺治疗PGS 多选取足阳明胃经、任脉、足太阴脾经、手厥阴心包经的腧穴，同时兼顾局部取穴与远道取穴，遵循上下相合、远近相应的选穴原则，注重特定穴的使用与搭配。通过数据挖掘技术分析得出针刺治疗PGS 的核心穴位及处方，为临床实践提供依据。