新格局下全球卫生治理及对中国的路径建议

□ 周书铎 许 铭

（北京大学 公共卫生学院，北京 100191）

一、引 言

进入21 世纪以来，国际社会关于全球卫生治理的讨论不断深入，但究竟什么才是一个能被广泛接受的合理体系尚无统一答案。纵观人类发展历史，类似新冠肺炎在全球范围急速蔓延并对国际政治、经济、社会乃至生活方式等产生重大影响的公共卫生事件实属罕见。当前，新发、突发传染病已成为全球共同面临的重大健康威胁，现有的全球卫生治理体系面对突如其来的重大疫情明显被动乏力，面临着主要行为体缺位、信息不对称、组织和协调失灵、运行方式落后和资金匮乏等挑战，调整甚至重构全球卫生治理体系和运行机制的呼声日益高涨。由于各利益相关方基本诉求和自身发展水平的差异，在如何打造新型全球卫生治理架构的问题上，新一轮博弈和斗争正愈演愈烈。

作为最大的发展中国家，中国需要在全球卫生治理领域扮演更加重要的角色，进一步扩大话语权，提升影响力，从“跟跑者”向“领跑者”转变。为此，从长期维护我国国家安全和推进卫生外交战略的角度出发，在把握全球卫生治理基本走向的基础上，提出具有针对性、创新性的参与全球卫生治理的思路和策略，有助于加快完善我国整体公共卫生治理体系、夯实开展全球卫生治理的能力基础。同时，在纷繁复杂的全球卫生治理进程中提出中国解决方案，更是彰显我国建立人类命运共同体的意志和决心、贡献中国智慧的重要举措。

全球卫生治理是全球治理理论在健康领域的应用与验证，本文运用全球治理基本要素分析研究全球卫生治理的热点和重点领域，分析近年来特别是新冠肺炎疫情暴发以来全球卫生治理的研究现状，探讨未来全球卫生治理领域的发展趋势，并在此基础上提出中国参与和推动全球卫生治理的路径建议。

二、当前全球卫生治理的主要研究热点

（一）关于全球卫生治理规则

规则是处理全球性事物、维护国际社会正常秩序、实现全球治理目标的规则体系，包括各种正式和非正式的规制安排。全球卫生专家IIona Kickbush[1]把全球卫生治理定义为“在不同层次，通过不同形式的机构和行为体的互动关系，为增进健康而集体解决问题的机制”。美国学者David Fidler[2]指出，全球卫生治理是“国家、政府组织、非国家行为体为需要通过跨境的集体行动来有效应对卫生挑战而采用的正式、非正式的制度、规则、程序”。因此，规则是全球卫生治理的核心，规则的制定是在具有立法权的国际组织平台上谈判的结果。

新冠肺炎疫情大流行再次引发了对全球卫生治理规则的讨论，主要围绕《国际卫生条例（2005）》（International Health Regulations, 2005）的守约机制和内容修订展开[3-5]。该条例旨在“对于在全球范围扩散的、达到并限于公共卫生风险的疾病提供预防、保护、控制和应对”，为大流行性疾病的预防、准备和应对提供了具有约束力的法律义务框架[6]。但是，在本次疫情应对中，一方面，不同国家对新冠病毒的重视程度不同，政府采取不同的措施应对疫情的发生和控制，效果千差万别；不同组织和政府的作用和责任不明，由于政治意愿和财政资源的限制，全球仍有三分之二国家的卫生体系不具备条例提出的核心能力，无法监测和提醒新的疾病暴发，包括信息交流、监测和反应等[7]。另一方面，在疫情应对中，国家、区域和跨区域之间的合作缺位，特别是在疫苗和必需医疗资源分配上难以做到真正的公平和有效，导致全球健康不平等的进一步恶化。针对以上问题，有研究提出，要引入惩罚性和促进性双重机制，对不遵守国际法标准的国家施加道义压力，以提高缔约国对条例的守约能力[8]；针对绝大多数国家卫生体系核心能力不足的问题，国际社会呼吁建立国家公共卫生能力的评价体系[9]，并要求进一步修订完善条例的相关内容，明确国家行为体责任，确保政府问责制和透明度[10]，通过法律约束促进不同国家行为体之间的协作与配合，确保疫苗、药物和其他医疗资源在全球范围内的公平分配[11]。

2021 年3 月30 日，鉴于新冠肺炎疫情大流行造成的全球性破坏及《国际卫生条例（2005）》暴露的缺陷和问题，欧盟理事会主席米歇尔和世卫组织总干事谭德赛等23 位领导人联名呼吁制定《国际疫情大流行条约》（International Pandemic Treaty），其目的是通过国际社会的团结合作，加强国家、区域和全球对未来大流行疾病的应变能力。据悉，该条约拟以“One health（同一健康）”为基础，以公平、人权和问责等为基本原则，重点聚焦疾病的预防，关注疾病暴发的上游决定因素[8,12]。条约将涵盖卫生和相关领域，约束涉及的相关部门，让国家和非国家行为体均参与进来，并启动新的融资机制，确定缔约国的责任和义务，商定评估遵守情况的机制等。该条约的内容将包括：树立同一健康理念、建立国际监测体系、确保研究和数据透明度、促进良好治理、明确健康权利、加强世卫组织的权威性、促进伙伴关系、大力推进国际援助合作等[13]。

（二）关于全球卫生治理行为体

行为体是制定和实施全球卫生规则等的主体，主要包括国家行为体、政府间行为体（世卫组织、世界银行等组织）和非国家行为体，其中非国家行为体包括非政府组织、私营部门实体、慈善基金会和学术机构。世卫组织是全球卫生治理的核心，但随着全球化进程的加快，世卫组织所处的政治、经济、社会和环境不断变化，面临的挑战也越来越多，新冠肺炎疫情暴发进一步加速了世卫组织改革的进程[14]。在历次的国际关注的突发公共卫生事件（Public Health Emergency of International Concern, PHEIC）的应对中，世卫组织在技术和规范、协调、监测、规则制定以及为受影响国家提供物质援助方面发挥着主导作用[15]。然而，由于世卫组织对主权成员国缺乏硬约束，加之包括开发银行在内的全球金融机构在提供短期和长期财政援助方面占主导地位，对中低收入国家的影响重大，世卫组织的行动能力受到了限制。长期以来，世卫组织会费增长基本停滞，自愿捐款逐年增加，从而较难将获得的资金与世界卫生大会确定的重点规划相匹配，同时增加了对数量有限的自愿捐款方的依赖[16]。随着资金流向其他多边新型伙伴关系等专业技术组织，比如抗艾滋病、结核和疟疾全球基金（The Global Fund to Fight AIDS,Tuberculosis and Malaria）、全球疫苗免疫联盟（GAVI）等组织，世卫组织的影响力也随之被削弱。

与之前国际关注的突发公共卫生事件相比，新冠肺炎大流行的规模更大，导致更多的行为体参与到新冠肺炎的全球治理中，包括非政府组织、公民社会和慈善基金会等非国家行为体。比如在本次新冠肺炎疫情的应对中，盖茨基金会、洛克菲勒基金会以及无国界医生组织等行为体发挥了重要作用，在疫情应对中取得了良好效果。然而，行为体的多元化客观上也给全球公共卫生政策协调和行动统一增加了难度[17]。如何在行为体多元化的全球卫生格局中有效地发挥领导作用，是世卫组织面临的一大挑战。

有研究指出，世卫组织应进行全面改革，为增强其权威性，需要建立一个多边治理模式，即由来自不同国家和学科的科学家组成的大型网络[18]。这个网络将负责就主要的全球健康问题达成科学共识，这些共识可作为制定全球议程的基础。此模式将依据一个高度分散的全球专家网络开展工作，多中心的模式将确保地理上的多样性，与国家研究机构、媒体、城市、民间组织和当地社区保持更密切联系，要确保让全球科学界发出声音，将科学的智慧置于国家政治和产业界游说之上[18]。同时，使世卫组织非政治化将是各国更好地保护本国人民免受全球健康威胁的唯一途径。此外，还有研究强调支持世卫组织需要拥有更多资源，对筹集的资金拥有更大支配权，小幅、长期增加会费，并要加强在应对突发公共卫生事件中的权威性等[19]。

（三）关于全球卫生治理价值观

全球卫生治理的价值观是开展全球卫生合作的基础。新冠肺炎疫情的暴发更是激起了对全球卫生治理价值观的讨论。总体而言，“One health”（ “同一健康”），团结互助、坚持全球多边主义，健康公平是目前全球卫生治理价值观的主要内容。

新冠肺炎疫情再次表明，人类健康、动物健康和环境紧密相连，要发挥监测体系在大流行早期预警和应急响应中的重要作用。通过建立“One health”监测体系，能够有效且快速地发现在不同物种间具有类似基因型的新传染病原体，并监测此类感染的时空传播，指导公共卫生的应对措施；应用“One health”方法可以促进不同利益相关者之间的协调和合作，并且强调需要公平地解决传染病的挑战，确保政策制定或干预措施反映出弱势和边缘化人群的需求[20,21]。

在2020 年、2021 年第73 和74 届世界卫生大会上，世界各国领导人呼吁团结协作，抗击新冠肺炎大流行，强调全球共享疫苗和治疗方法。然而，国际机构面临来自民族主义政府的压力越来越大，一些民族主义情绪和行为破坏了全球团结，导致了国际协调应对方面的失灵[22]。事实证明，如果全球社会仅仅致力于解决本国境内出现的公共卫生威胁，疫情则永远不会终结。坚持全球卫生多边主义对于应对新冠疫情以及之后的突发公共卫生事件至关重要。国际社会的主流观点是，各国家行为体要团结协作，充分发挥积极作用，维护全球卫生多边主义，维护全球卫生安全[23]。

“人人享有健康，维护健康公平”是国际社会普遍认同的价值观。多年来的全球卫生发展合作要求不断加强包容性和平等性，如国际援助计划的实施应采取国家所有制（Country Ownership），由受援国主导，援助国和受援国之间的关系应为平等的“伙伴关系”等[24]。 然而，新冠肺炎疫情大流行可能延续并加剧全球不平等，扩大了社会内部和人与人之间的不平等，特别是在低收入和中等收入国家，尤其是针对女性、老年人、黑人等弱势群体[3,25]。因此，对于大流行性疾病防范和应对的全球治理需要规避优先考虑高收入国家利益的做法，进而使公平与平等在指导大流行性疾病的防范和应对战略中得到充分体现。

（四）关于全球卫生治理的问题症结

全球卫生治理的问题即治理的对象。新发、突发传染病的层出不穷，进一步凸显出全民健康覆盖和全球卫生安全已成为全球治理中的最重要问题之一，也是各国实现《2030 年可持续发展议程》中与卫生相关目标的重要保障。实现全民健康覆盖，维护全球卫生安全，需要通过资源投入、治理改革和政治意愿，将全球卫生政策制定从具体的反应性模式转变为系统的、整体的和预防性的模式。而卫生体系的能力水平是全球卫生政策有效实施的先决条件，重中之重是如何培育和提升卫生体系的应变能力（Resilience)[26,27]。应变能力一般被定义为 “准备和有效应对危机的能力；维持核心功能；并在条件需要时，根据所获经验教训进行重组”。应变能力由三方面构成：一是吸收能力：在卫生体系受到冲击时，继续向民众提供相同水平的服务和保护的能力；二是适应能力：通过组织调整，利用较少或不同的资源提供相同水平医疗服务的能力；三是转型能力：卫生体系参与者通过转变其功能和结构应对不断变化的环境的能力[28]。

基于当前全球卫生治理状况的分析可发现，不少国家对卫生体系特别是基层卫生体系的投资不足，未能采用 “系统方法”有效解决面临的结构性问题。近来，研究者纷纷从新冠疫情的角度审视和预判未来大流行疾病的威胁，探讨什么才是对抗未来大流行疾病的“法宝”所在，其基本共识是，建立具有应变能力的卫生体系对全民健康覆盖和卫生安全至关重要。2021 年初，世界卫生组织专门就“打造卫生体系的应变能力，以实现全民健康覆盖和卫生安全”发布了立场文件，强调全民健康覆盖与卫生安全应相辅相成,融为一体，并提出了七大建议：一是利用当前的应对措施，加强对未来健康威胁的防范；二是投资各级卫生系统的基本公共卫生服务；三是建立强大的初级卫生保健基础；四是投资全社会参与的制度化机制；五是创造和促进有利于研究、创新和学习的环境，提高应对未来威胁和突发事件的能力；六是各国和国际社会增加对卫生体系基础和所有危害性的突发事件风险管理的投资；七是解决先前存在的不平等和新冠肺炎疫情对边缘化和弱势群体的不同影响[29]。由于各国国情千差万别，卫生体系应变能力的提高不会一蹴而就，必然要经历一个相当长的过程。同时需要指出的是，新冠肺炎疫情凸显了建设全球公共卫生产品产业链和供应链的迫切性。为此，要大力加强公共卫生应急仓储、应急筹资机制等建设，预先建立大流行期间全球公共卫生产品研发、生产、分配机制并制定实施细则。同时，从维护全球卫生安全的角度出发，还需确保大流行期间公共卫生产品及原料供应不应受政治、经济、军事等因素的影响，尤其要关注发展中国家对药品、疫苗、诊断试剂等产品的公平获取等[30]。

三、新格局下全球卫生治理的趋势分析

（一）全球卫生治理行为体多元化，新兴多边合作机制不断涌现

主权国家外的各类组织在全球卫生治理中扮演愈加重要的角色。随着非国家行为体在全球卫生治理领域的作用日益增强，新兴的多边卫生合作机制不断涌现，世卫组织领导作用受到的冲击不断加大。同时，多元化行为体在卫生发展援助、卫生应急等方面存在一定竞争，且有行为重复和职能缺位问题。在行为体多元化的格局下，行为体之间唯有加强资源整合，相互协作，形成集体阵营合力，才能最大程度发挥各行为体在全球卫生治理中的作用。因此，在新格局下，如何协调多元化行为体，确保所有行为体明确角色并进行合作，共同维护全球卫生安全和促进全球卫生发展是全球卫生治理领域面临的重要任务。最为典型的是，由世卫组织、全球疫苗免疫联盟（GAVI）、流行病防范创新联盟（CEPI）和联合国儿童基金会（UNICEF）等共同领导的多边合作倡议—全球新冠肺炎疫苗获取机制（COVID-19 Global Vaccine Access Facility，COVAX）是继《巴黎协定》之后全球范围内最大的多边合作倡议，也是促进政府和社会资本间合作、推动疫苗研发和可及的创新型融资模式[31]。COVAX 机制在促进疫苗公平分配，确保发展中国家有平等机会获取适合、安全和有效的疫苗发挥着重要的作用。在未来全球卫生治理中，专业性机构、慈善组织和企业等出资方发挥的作用也将愈加显著。

（二）完善全球卫生治理规则体系的呼声日益高涨，法理框架再塑进程加速

近年来的突发性公共卫生事件不断暴露出全球卫生治理规则体系的固有问题，正如非典之后对《国际卫生条例》进行了修改，明确了对缔约国卫生体系核心能力、通报及归口单位建设等要求。本次新冠肺炎疫情的大流行，必将触发新一轮关于全球卫生治理规则的大讨论。与之前不同的是，本次全球层面讨论的是结构性改变。2021 年12 月，国际社会启动了《国际疫情大流行条约》的政府间谈判进程，重点是针对条约的内容、程序、实施路径及面临问题的讨论与磋商：首先是明确《国际疫情大流行条约》与《国际卫生条例》（2005）的关系；其次要通过对不同国际行为体的立场分析，规定《国际疫情大流行条约》包含的内容，并要细化条约出台的程序和相应的安排；最后，要考虑可能解决面临的各种技术问题，比如旅行健康中的邮轮疫情问题、国家行为体的主权和世卫组织对突发公共卫生事件的核实等[32]。由于不少关键内容超出了世卫组织自身的职责范围，需要各国家行为体集思广益、群策群力，共同致力于全球卫生治理规则体系的充实与完善。

（三）充分发挥国际合作机制职能，已成为国家行为体参与全球卫生治理的重要方式

国际合作机制是参与全球卫生治理的有效载体，根据“柳叶刀卫生投资委员会”对全球卫生国际合作职能的划分，国际合作机制包括四项基本职能：领导和管理、提供公共产品、管理外部性、国家援助（详见表1）[33]。现有的国际合作机制主要包括三种：一是全球倡议，包括“一带一路”倡议；二是跨区域多边机制，包括世界卫生组织主导的治理框架、二十国集团、金砖国家峰会和中非合作论坛等；三是区域多边机制，包括东盟—中日韩卫生合作机制、亚洲太平洋经济合作组织卫生工作组、大湄公河次区域卫生合作、上海合作组织商业理事会卫生合作特别工作组、中亚区域经济合作项目、中日韩卫生部长会议机制等。

表1 国际合作职能分类及具体分类

通过国际合作机制的四大职能，明确参与全球卫生治理的路径具体体现在：一是领导与管理，掌握国际议程的制定规则，通过广泛参与国际磋商，积极参与全球倡议、跨区域多边机制、区域机制等，在相关议题上提出符合本国立场的主张或方案，推动全球卫生治理体系制度性改革；二是提供公共产品，包括诊断试剂、疫苗、药品等医疗产品以及技术工具、知识经验和能力等无形产品，维护全球公共产品产业链和供应链的稳定；三是管理外部性，即制定公共卫生风险评估的战略性规划，建立完善的全球卫生安全风险监测体系，及时与世卫组织和其他国家行为体共享信息，建立区域性联防联控长效合作机制和公共卫生应急联络机制；四是国家援助，明确受援国的具体需求，深入开展国际援助活动，包括卫生服务能力建设、公共卫生体系能力建设，推动全球健康公平，早日实现全民健康覆盖的目标。

（四）全球卫生多边融资体系的作用日显，并将进一步完善和强化

快速发展、持续演变是全球公共卫生发展的基本特点，全球公共卫生生态系统的多样性、复杂性和非均衡性决定了跨领域资源整合的必要性。多年实践证明，全球范围的大规模融资对应对突发公共卫生事件、确保全球卫生安全和解决公共卫生领域重大问题与诉求具有举足轻重的作用。

现有的全球公共卫生融资主体包括各国政府、国际组织、盖茨基金会及洛克菲勒基金会为代表的慈善机构、非政府组织和企业财团等。其中，最有代表性的就是经合组织的发展援助委员会（Development Assistance Committee，DAC）,现有30 个成员，是发达国家援助发展中国家的核心机构。该委员会2018—2022 年的总体目标是：促进发展合作和其他相关政策，以促进实施2030年可持续发展议程，包括持续、包容性和可持续的经济增长、消除贫困、改善发展中国家的生活水平，以及实现没有国家依赖援助的未来[34]。此外，除了每年定期缴纳的联合国会费外，美、英、日、法、德等西方国家和中国政府亦有针对不同多边卫生机制和重大行动计划的财政捐款，如对世卫组织的自愿捐款等。

20 多年前，面对全球范围出现的艾滋病等重大健康挑战，联合国机构和有关国家政府发展援助的资金投入已捉襟见肘。2002 年，全球卫生领域最大的融资机构抗艾滋病、结核和疟疾全球基金成立，其成立以来，通过公私伙伴关系的大范围筹资在全球抗击重大传染性疾病的努力中发挥了重要作用，将三大传染病的发病率降低了50%，拯救了约3800 万人的生命，凸显了专门融资机制的独特功效。此外，世界银行旨在促进妇幼儿童健康与生活质量的Global Financing Facility(GFF)、全球疫苗免疫联盟（GAVI）和国际组织Unitaid 等均通过多种形式的融资方式推动了公共卫生事业的发展。盖茨基金会是当前对全球公共卫生领域提供资金支持最大的基金会。自2000 年成立到2020 年，共捐赠了538 亿美元，其中45%和29%的资金分别用于全球发展和全球健康项目，涉及疫苗开发、疟疾、艾滋病、脊髓灰质炎和妇女儿童健康等领域，援助对象包括134 个国家与多个国际组织和非政府组织等。

然而，近年来的形势发展特别是新冠肺炎疫情的发生，暴露出现有融资体系的诸多不足和亟需改进的地方：一是公共卫生领域现有的融资模式难以为继，无法满足持续增长的医疗需要，如治标不治本的目标设定、资金浪费、过重依靠传统捐款国导致资金来源有限、忽视对发展中国家卫生体系的投入等；二是重大传染性疾病的全球流行需要建立一个常态防控和应急机制，而专项性融资机构的周期性融资方式很难应对临时出现的突发事件；三是世界卫生组织等国际组织的经费严重不足，已很难履行其应有职能，必须设计新的可持续的筹款机制；四是药品和医疗服务非平等性造成南北差距进一步加大，需在全球范围内开展转移支付；五是创新性合作模式和金融衍生产品的出现，为撬动更多资源和拓展新的应用空间创造了条件；六是私营部门在公共卫生领域扮演更加关键的角色，但潜力并未得到充分利用。

从国际发展援助角度来看，未来公共卫生融资领域主要涉及全民健康覆盖、健康公平和医药产品可及性的金融支撑、发展中国家公共卫生体系软硬件投资、开发重大传染病和被忽视疾病治疗产品与技术的金融扶持等。融资手段将会多样化，如双多边无偿捐款、受援国配套融资、债务减免与卫生项目转化、混合型投资、私营部门融资、开发银行融资和发行社会影响债券等。强化公私合作伙伴关系或建立新型融资联盟将是提高融资效率和规模的有效方式，其中，如何实现各捐赠主体责权利的明晰界定和彼此平衡、吸引非传统捐赠方加入并参与相关治理，如何确保资金使用的效益最大化和实施全流程监管审计，以及如何动员企业资源，建立其公益投入与社会、经济收益回报之间的有机联系均是必须回答的重要问题。此外，为保障全球公共卫生安全，当务之急就是尽快设立应对重大突发疫情的长效融资机制，如在世界卫生组织的统一组织下，设立疫情监测预警专项资金，并通过颁布《国际疫情大流行条约》, 开展可持续、可预见的卫生紧急募资，包括动员世卫组织成员国自身财政预算,为应对重大卫生紧急事态和高风险病原体奠定法律基础[35,36]。2022 年5 月，第75 届世界卫生大会通过决议，同意改进世界卫生组织的筹资模式，将各会员国缴纳的评定会费占核心预算的比例从现有不到20%逐步提高至50%，标志着世界卫生组织的筹资改革迈出了重要一步。

（五） 全球卫生公共产品供给与可及备受重视，全链条发展的势头显著

关于公共产品的经济学讨论由来已久，非竞争性和非排他性是公共产品的两大特色。而全球公共产品则因其“外部性”的覆盖范围超出国界而冠以“全球”二字，但全球公共产品在国际市场上因企业缺乏积极性往往供给不足，同时，多数国家政府会倾向于搭国际便车不愿投入亦加剧了供给不足。2002 年8 月，世界卫生组织宏观经济和卫生委员会提出了全球卫生公共产品(Global Public Goods for Health) 的概念，并指出“全球化的影响因素之一是增加了潜在渠道的数量。通过这些渠道，单个国家的行为可影响其边界以外的其他国家。影响可以是正面的，也可以是负面的。如果在实质性领域的影响足够大，它应该激励各国政府共同努力，实现在缺乏合作的情况下难以实现的共同目标。而这正是全球卫生公共产品议程背后的逻辑，尽管达到我们预期的合作水平可能会很难”[37]。在大多数情况下，对全球卫生公共产品的狭义理解一般是指医疗产品、服务及其标准和指南，公共监测体系等，这也是本文的讨论范畴。

新冠肺炎疫情全球暴发以来，全球卫生公共产品的开发、生产、供给和可及出现了一系列重要变化：

一是新冠肺炎疫情加速推动了全球卫生公共产品生态系统的形成。在新冠肺炎暴发之前，全球卫生公共产品的开发和供给主要围绕艾滋病、结核、疟疾防控和妇幼健康等为内容的卫生发展援助展开，全球公立产品采购市场规模每年大约100 多亿美元，年增幅约为1%—2%，国际组织、基金会和有关国家政府是该市场的购买主体，发展较为平稳。然而，卫生发展援助的各行为体之间的协同与合作较为松散，在一些领域职能重叠，资源分布不均，并未发挥整体效应。疫情发生后，世卫组织在2020年4 月立即牵头启动治疗工具加速计划（ACT-A），涉及疫苗、药品、诊断试剂研发与供应三大支柱和公共卫生体系建设等内容，包括制定了在91 个中低收入国家实现新冠疫苗70%的接种率、使用新冠药物在中低收入国家治疗1.2 亿个病例等，参与方包括各类国际组织、有关国家政府、企业、慈善机构和非政府组织等，其核心原则之一就是确保治疗新冠医疗产品的公平、可及。该计划明确了相关参与方的职责和义务以及彼此协同的机制，使得全球公立产品采购的规模迅速扩大。由于该计划同时将100 多个中低收入国家作为研究对象，旨在通过解决公共卫生体系中的瓶颈和能力短板问题，为医疗产品的投放创造条件，从而为今后全球卫生公共产品实现更大范围的覆盖奠定了重要基础。可以看到，一个以全球公共产品开发与供给为核心的生态系统正在迅速生成，并会在未来重大公共卫生突发事件的应对中发挥巨大作用。

二是多种全球卫生公共产品可及性的促进机制正趋活跃。众所周知，全球健康覆盖（UHC）的前提条件之一就是实现安全可靠、高质量和可负担医疗产品的大范围可及，而新上市医疗产品价格的居高不下、基本用药的短缺和断供以及假冒伪劣产品进入全球供应链等长期困扰着广大中低收入国家。2005 年，世界贸易组织就将专利药品的强制许可纳入 《与贸易有关的知识产权协定》(Agreement on Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights, TRIPs) 简称《知识产权协定》，以帮助发展中和最不发达成员国解决急需药品的可及性问题。近年来，围绕促进全球卫生公共产品创新、生产等的机制越加发挥重要作用，如药品专利池（MPP），医药产品开发伙伴关系，疫苗知识产权、技术和转移库（IPTK）以及疫苗先期市场承诺机制（AMC）等。仅就药品专利池而言，2022 年1 月和3 月先后向包括中国企业在内的多家药企授权仿制抗新冠肺炎药物——默克的莫纳皮拉韦和辉瑞的奈玛特韦，分别覆盖105 和95 个中低收入国家；而全球疫苗免疫联盟（GAVI）则通过先期市场承诺机制，拟在91 个国家实现新冠肺炎疫苗至少70% 的接种率。从某种程度上讲，多种医药产品可及性促进机制正在发挥前所未有的重要功能，但距离在中低收入国家满足医疗需求的目标仍有很长的路要走，催生新的促进机制的呼声日益高涨。在这个过程中，专利、定价、公私伙伴关系、技术转移、全周期监测和质量追溯等成为促进机制必须应对和解决的关键问题。当下，随着更多促进机制的不断出现和私营部门热度的提升，如何在确保医药企业创新积极性和实现急需卫生公共产品可及性之间，以及放大到公平与效益之间找到平衡点是国际社会面临的重要任务。

三是围绕全球卫生公共产品的资源配置将呈现新的特征。后疫情时代，对于重大突发公共卫生安全事件的准备和响应将会常态化。在世界卫生组织等国际机构的倡导和推动下，急需医疗产品战略储备的规模将会扩大，大型物资仓储基地和冷链建设将会加快。实时共享的重大传染病监测预警和包括远程医疗在内的数字化健康服务等，作为另一类型的卫生公共产品，其外部性也会在中低收入国家得到一定体现。此外，在条件相对成熟的国家，基础药物和疫苗等医药产品进口替代的势头势必加强，越来越多的中低收入国家政府将会把发展民族医药产业提上议事日程，全球卫生公共产品的产业链有可能向这些国家和地区延伸。其中，一直备受关注的非洲医药产品本地化生产进程将会提速。然而，工业基础落后、上下游配套产业不足、硬件设施和人力资源不足、环保建设缺乏等依然是困扰这一进程的重要障碍。最为可能的就是常规产品小规模生产设施的多点增加，而高科技含量医药产品的自我供给和大规模工业化生产则需一个漫长的过程。由于世卫组织、世界银行、联合国工业发展组织等长期重视非洲的本地化生产，势必将进一步加大支持和倡导力度，投入更多的资源助力推动，且将会更加强调设施的合理区位布局、软件和现代化物流建设等。未来国际组织采购亦会向非洲本地化生产的医药产品倾斜，并出台相应的政策和规范。埃塞俄比亚、乌干达等非洲国家长期强调发展本国的医药产业并制定了发展战略，有望在这一进程中发挥示范和带头作用。

三、关于中国参与和推动全球卫生治理的路径建议

当前，国际形势波谲云诡、扑朔不定，面临百年未有之变局，多方角逐和斗争白热化。在全球卫生领域，新冠肺炎疫情的暴发和肆虐给全球造成了难以估量的经济和社会损失，导致新旧矛盾交织和激化，全球卫生发展充满各种不确定和不稳定因素，全民健康覆盖和健康公平等联合国可持续发展目标的实现面临严峻挑战。显然，现有的全球卫生治理架构和模式已难以应对这一巨大变化，势必在国际格局的演变下进行重要调整。本研究基于全球卫生治理五要素框架，提出中国参与全球卫生治理的路径建议。具体以全球卫生安全、健康不平等为治理对象，在同一健康、多边主义、健康公平等价值观指导下，在IHR（2005）以及未来大流行性条约等规则的约束下，与其他行为体一起，充分发挥国际合作机制的四大职能，以增进全球卫生安全、促进全民健康覆盖（图1）。为此，如何应对全球性健康威胁和挑战，在错综复杂的形势下共建人类卫生健康共同体，充分体现大国担当，是摆在我们面前的重大任务。主要建议如下。

图1 中国参与全球卫生治理的路径

（一）全面制定和推进全球卫生战略，充分体现我大国担当和国际影响力

两年多来，习近平主席在多个重大国际场合阐述构建人类卫生健康共同体的重要意义，提出了一系列重大倡议和举措，指出中国愿同国际社会一道，促进全球公共卫生事业发展，加强公共卫生领域交流合作，携手应对全球性威胁和挑战，为维护各国人民健康做出更大贡献。为此，面对新的国际形势，要从建设人类命运共同体的指导思想出发，按照循序渐进、合作共赢的方针推进全球卫生治理体系改革，坚持共商共建共享的全球治理观，确保公共卫生安全，全面制定我国的全球卫生战略和相应的实施计划。其中，要继续坚持我国仍是最大发展中国家的根本原则，坚持权力与义务相平衡；在坚持现有国际规则和秩序的基础上，着重围绕世界卫生组织改革、重大疫情全球预警监测和响应机制、国际组织治理、公共卫生融资、公共产品供给等提升参与度，提出系统性思路和方案，贡献“中国智慧”。此外，要多渠道、多角度、多层次地构建整合型对外卫生援助体系，将其作为全球卫生战略的重要内容。通过建立内部协调管理和国际化人才培养机制，全面打造中国深度参与和推动全球卫生治理、发挥大国影响力的能动环境，推动符合我国长远国家利益的机制性、制度性创新，实现从卫生治理的“跟跑者”向“领跑者”转变，从被动治理向主动治理转变。

（二）大力加强对世界卫生组织和重要多边机制的支持，发挥全球卫生生态系统的整体功效

要加大对世界卫生组织的支持力度，深度参与该组织卫生议程和政策规范的制定，积极参加世界卫生大会，推动合作防范和应对突发公共卫生事件，促进中国卫生发展经验与发展中国家分享和支持更多的中国制造医药产品预认证等。此外，应积极推进世卫组织的改革进程，增强其资金实力，帮助世卫组织更加聚焦重大传染性疾病防控、全民健康覆盖、健康公平和医药产品可及等领域，通过增加和配置新的资源赋能世卫组织更好地履行全球卫生治理使命，更好地发挥领导作用。

如前所述，全球卫生领域不同类型的多边机制正在发挥各自的作用和功能，其中包括联合国和非联合国系统的多边组织、区域组织以及区域性和跨区域多边合作机制。为此，需要在对各类多边组织梳理的基础上，有重点和分门别类地提供支持与协助，如提供资金和技术支持、开展多双边合作和宣传推广、派遣管理和专业人员到机构工作等。由于不少多边组织面临经费短缺的问题，建议除了政府捐赠和支付会费外，还应鼓励国内企业和基金会等提供适当的支持，在一定程度上缓解财政压力。而提供技术支持的最佳方式之一就是开展项目合作，推动中国医药产品、技术、理念和专家在多边机制发挥更大作用。从长期来看，实现不同多边机制之间充分有效的协同合作，从而发挥全球卫生生态系统的整体功效，将是一项复杂但富有重要意义的工作。

（三）积极参与全球卫生治理的全过程，维护我国和全球发展中国家的利益

在全球卫生治理领域，发达国家凭借政治、经济等影响力，在全球公共卫生安全治理规则的制定中具有较高话语权，但随着中低收入国家在全球卫生安全领域的参与度逐渐增加，国际社会对中低收入国家在全球卫生安全领域的话语权，尤其是制度性话语权的关注越来越多。在全球卫生治理规则完善甚至重建的形势下，中国应积极参与到全球卫生治理规则的完善和制定当中。相关领域的政府管理者以及技术专家需长期追踪、密切关注全球卫生治理规则的变化和趋势，在世卫大会等多边平台深度参与相关技术议题的磋商，积极发出中国声音，贡献中国智慧和中国方案。只有这样才能在相关国际标准、规范、指南等的研究、谈判与制定中发挥影响力，在参与治理的多元行为体中发挥领导力，进而提高对全球卫生治理的话语权。

尤其是针对目前提出的建立全球健康威胁理事会，对于全球健康威胁理事会的组织架构、运行机制、任务分工以及与联合国安理会的关系等亟需国内相关领域的专家学者加快研究。目前七国集团、二十国集团已经加入到全球健康威胁理事会的讨论中，中国亟需明确自身的关注点和利益诉求，在磋商的过程中确保本国和全球发展中国家的利益。

（四）国际合作双边和多边并重，卫生发展援助要关注卫生体系能力建设和注重科技赋能等

目前中国的对外援助仍以双边援助为主，但需要注意的是多边机构是全球卫生治理的重要平台，是开展卫生发展援助的重要渠道，与多边机构广泛合作是提升全球卫生治理话语权的关键。新冠肺炎疫情期间，二十国集团、金砖国家、上海合作组织、中非合作论坛、东盟与中日韩领导人会议等国际多边合作机制发挥了巨大作用，加大了大国间的协调与合作。后疫情时代，中国应以更积极的姿态和更务实的举措，参与国际多边卫生合作机制，推动其在全球公共卫生安全治理方面发挥独特功效，其中包括与多边机构通过开展联合项目方式，借助其专家和技术资源，加强与受援国之间的三方合作，扩大中国卫生发展援助的有效性和影响面。

新冠肺炎疫情大流行进一步凸显了加强卫生系统核心能力建设的重要性，在对外援助时，要注重加强受援国卫生体系能力建设，提高其卫生体系的应变能力。既往中国卫生援助方式更加偏重建医院等基础设施建设“硬投资”，而技术指导、联合研究等科技赋能援助较少。未来的双边卫生援助，在物资援助、基础设施建设的基础上要增加卫生安全核心能力建设、技术转移和人员培训等内容，提升我国对外援助的针对性和有效性。

（五）鼓励企业走入国际市场并推动在发展中国家的本地化生产，为全球提供更多优质和可负担的公共产品

新冠肺炎疫情暴发以来，中国疫苗、诊断试剂、个人防护设备等医药产品出口大幅增加，国际化进程加速。而包括世卫组织预认证、欧盟CE 认证和国别注册等国际合规是否及时到位，是市场准入的前提条件。中国在原料药、化药制剂和中小型医疗器械等领域具备比较优势，故通过国际合规程序，进入国际公立采购市场是广大企业拓展国际空间、打造品牌度和履行全球公民责任的重要途径。为此，应通过宏观政策激励、技术和能力培训等大力推进中国医药企业开展国际合规，特别是加入世卫组织预认证进程，并可考虑将已通过国际认证的药品、疫苗和诊断试剂等作为对外援助的优选产品。

同时，要积极帮助有条件的发展中国家实施本地化生产，以市场方式转移和嫁接中国企业界资源，发挥中国企业的应有作用。可借助世卫组织、世界银行等机构的平台型项目，推动中国医药企业在发展中国家进行绿地投资或与当地企业合作，推动本地化生产，提高当地基本医药产品的可及性，并可通过专利许可、技术转让、联合开发和专业培训等形式帮扶当地企业和科研机构，为其建立民族医药产业创造条件，做到“授人以渔”。

（六）加强全球卫生治理人才梯队建设，培养复合型全球卫生治理人才

全球卫生治理涉及公共卫生、卫生政策、应急管理、全球治理、国际关系、经济学等学科，是高度复合型交叉学科。中国全球卫生领域高等教育起步较晚，而国外主要知名大学都早已成立了全球健康学科的教学科研机构，开设了全球健康本科、硕士和博士项目，拥有一大批研究学者，故相比而言中国存在明显不足。另一方面，全球卫生治理人才培养的缺乏体现在中国籍职员在国际组织的分布上，以联合国系统为例，与美、英、法、德、印等国比较，中国籍职员数量较少，占据关键职位的比例则更低。全球卫生治理人才的缺乏使我国在西方国家主导的全球治理平台上处于较为不利的局面。

为此，需要进一步加强全球卫生相关学科建设，增加对全球卫生治理相关学科的科研投入；国内院校应加大公共卫生等相关专业的国际化以及跨学科和实践教学，按需构建完善的复合型人才培养体系，将重点置于专业素质、全球化视野、跨界学习和跨文化沟通能力的培养；要积极创造条件，提早谋划并掌握好节奏，有针对性地为国际组织输送不同层级的人才，不断增加中国籍职员在国际组织中的影响力。