基于离散选择实验的宁夏城乡居民就医机构选择偏好研究

王 娜，苏 源

宁夏医科大学公共卫生与管理学院，宁夏银川，750004

为进一步提高医疗服务资源的配置和利用效率，2016年宁夏出台《关于推进分级诊疗工作的实施意见》，提出阶段改革目标为2020年基层诊疗率达到70%，逐步建立合理就医模式[1]。分级诊疗制度实施后，虽已取得一定成效，但据2020年《宁夏卫生健康统计公报》数据显示，2020年宁夏基层诊疗率仅为45.34%，仍未达到预期目标。且仍存在居民对基层医疗机构诊疗水平信任度低，医疗资源分布不合理、医院功能定位不准确以及居民对于分级诊疗政策的知晓率及认可度不足等问题[2]，使居民就医流向并未真正改变。目前已有许多学者针对居民或患者就医选择做了研究，大都是运用二元或者多重logistic回归等分析方法分析了居民医疗机构的选择及影响因素[3-5]，对于医疗机构选择偏好方面的研究较少。此外，国内学者将离散型选择实验多用于卫生服务利用选择及卫生人力资源工作偏好方面[6-8]，用于居民就医机构选择偏好的研究相对缺乏。因此本文采用离散选择实验，研究宁夏居民就医机构选择偏好及影响因素，以期为相关部门政策优化提供决策参考，进而更有效地引导居民就医流向，推动分级诊疗制度实施。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

2021年6月在宁夏5个地级市分别随机抽取城、乡地区各一个，采用简单抽样法选择居民进行问卷调查，并适当控制纳入人群的代表性。调查采用现场自填式作答，若不能独立作答，则由调查员进行面对面询问。纳入标准：年龄≥18岁；在本地区常住超过一年的居民。排除标准：存在认知障碍。共发放问卷520份，其中有效问卷518份，有效回收率为99.62%。

1.2 研究方法

1.2.1 变量说明。参照2018年宁夏卫生服务调查数据中影响居民医疗机构的选择因素，被选择频率最高的6类属性分别为，交通时间(48.98%)、技术水平(24.64%)、信赖的医师(5.54%)、药品种类(4.52%)、设备条件(3.94%)和诊疗费用(3.50%)，进而通过专家咨询确定该6类属性。关于交通时间的水平设定，采用线上的方式选择宁夏5个地级市共10人进行调研，结果显示，前往村卫生室或社区卫生机构交通时间处于3-30分钟，前往县级及县级以上医院交通时间处于5-120分钟，其中100分钟以内占比90%，故综合考虑确定水平为最短10分钟，最长100分钟，中间设置30分钟和60分钟两个水平。关于诊疗费用的水平设定，根据2020年宁夏卫生统计数据，基层医疗机构次均诊疗费用平均为49.2元，故将50.0元作为最低水平，同时各地区三级医院次均诊疗费用最高为392.8元，故将400元作为最高水平，中间以100元为分割，增加设置100元、200元及300元三个水平。技术水平则设置较低、中等及较高3个水平，其余3类属性各设置较差和较好2个水平。见表1。

表1 居民就医机构选择偏好的变量赋值

1.2.2 离散选择实验。离散选择实验(discrete choice experiment，DCE)由Marschak于1960年提出[9-10]，基于经济学中的需求理论和效用理论。需求理论认为人们对商品的需求是基于其各个属性的特定组合，效用最大化理论表示人们会选择给他们带来最大效用的产品或服务[11]。为保证调研工作的可操作性以及结果的可靠性，本文采用正交实验设计得到60个选择集，分别设置在6类问卷中，每类问卷有10个选项集，每个选择集进行是/否选择判断，即可生成2条数据，故518个调查样本共获得有效数据10360条。通过加入诊疗费用这一因素可将各属性以货币形式展现，便于政策制定者更加清晰地对各属性的货币价值进行评估。不同属性回归系数的比值表示其边际替代率，可通过其他属性与诊疗费用回归系数的比值获得人群在某种状态下愿意支付的货币价值(willingness to pay，WTP)[12]。公式如下，其中βx指属性X在回归模型中的系数值，βM指回归模型中诊疗费用的系数值。

1.2.3 质量控制。在正式调查之前于5个地级市共选取52位居民进行预调查并最终调整问卷。采用图形及文字的形式提升选项的可读性，如表2所示。为检验调查对象对DCE内容的认知，在每份问卷中设置了一个“质量控制”选择集，该选择集中的“医疗机构A”所有属性均为最差的医疗条件水平组合，“医疗机构B”则与之相反。如果调查对象选择了“医疗机构A”即视该问卷无效，不纳入统计分析。见表2。

1.3 统计学方法

本文实验设计由Ngene 1.1.2完成，采用Excel 2019录入数据并处理人口学信息，采用Stata 15.0进行模型构建与分析，通过比较二元logit模型、条件logit模型以及混合logit模型的拟合优度，本文选择解释性较优的混合logit模型分析居民就医机构选择偏好[13]。以P<0.05为差异有统计学意义。

表2 DCE选择集示例

2 结果

2.1 调查对象的人口学特征

本研究共收集样本518人，其中男女分别占比47.7%、52.3%；城乡居民分别占比48.5%、51.5%；年龄在18-40岁占34.6%，41-60岁占38.4%，60岁以上占27.0%；婚姻状况以已婚为主，占84.6%；文化程度以中学为主，占44.8%，其次是小学及以下，占40.5%；就业情况以在业为主，占71.4%；参加城乡居民医保占78.1%；已购买商业医疗保险占19.3%；慢性病患者占32.4%；按照四分位数分组，年收入1.1万元以下占25.1%，1.1-2.4万元占25.5%，2.4-5.0万元占30.9%，5.0万元以上占18.5%。见表3。

表3 调查对象的人口学特征 n(%)

表3(续)

2.2 居民就医机构选择总体偏好及支付意愿分析

研究纳入的6个属性对宁夏城乡居民就医机构选择偏好均有影响(P<0.05)。关于交通时间，以前往最近医疗机构的交通时间10分钟为基准，交通时间的系数值分别为30分钟(β=-0.37)、60分钟(β=-1.17)、100分钟(β=-1.84)，即前往医疗机构的交通时间为30分钟、60分钟及100分钟的居民就医意愿更低。以技术水平中等为基准，技术水平较低(β=-0.93)的医疗机构，居民的就医意愿更低，技术水平较高(β=0.08)的医疗机构，居民的就医意愿更高。另外，如果没有自己信赖或熟悉的医师(β=-0.93)、只配备基本药品种类(β=-0.77)且设备条件一般(β=-0.33)，居民则不倾向于选择该医疗机构。诊疗费用方面，居民较倾向于选择费用更低(β=-0.01)的医疗机构。见表4。

以交通时间10分钟为基准，若居民获得60.83元补偿，其愿意从交通时间10分钟转到交通时间30分钟的就医机构，若居民获得195.17元或306.17元补偿，其愿意从交通时间10分钟转到交通时间为60分钟或100分钟的医疗机构；若居民获得155.50元补偿，其愿意从技术水平中等转到技术水平较低的医疗机构，且居民愿意多付13.00元从技术水平中等转到技术水平较高的医疗机构；若居民分别获得152.70元、128.00元、55.00元补偿，其愿意从有自己信赖医师转到没有信赖医师、从配备了丰富药品种类转到配备了基本药品种类、从设备条件很好转到设备条件一般的医疗机构。

表4 居民就医机构选择偏好的模型估计及支付意愿

3 讨论

3.1 交通时间是影响居民选择就医机构的主要因素

对于常见病，居民更倾向于选择交通时间较短的医疗机构就医，这与蒋明珠、赵晶等的研究结果相符[7,14]。研究发现，相较于城市居民，只有补贴更多的钱才能吸引农村居民转而选择到交通时间更长的医疗机构就医，原因可能在于农村地区交通条件较差，交通时间增加会导致就医间接成本增大。相较于中年及老年人，需要补偿更多的钱才能吸引青年人选择交通时间较长的医疗机构，其原因可能在于青年人由于生活压力大，其时间也更为紧迫。基于此，建议政府进一步完善道路及交通等基础设施，减少居民到达医疗机构的时间，从而节省时间成本。例如扩大农村地区公路覆盖率，实现公路“村村通”；改善城市道路，解决雨天出行难等问题；扩大公交车的运营范围，实现城乡公交一体化等。此外，政府应合理规划各医疗机构的分布范围，使医疗资源数量与本辖区居民就医需求相匹配，从而为居民提供更为便利的就医条件。

3.2 居民的支付意愿不倾向于基层医疗机构

根据居民就医机构选择偏好的支付意愿，居民不倾向于选择基层医疗机构，且通过不同收入人群就医机构选择偏好及支付意愿分析可知，收入越高这种倾向越明显，这与李宇飞、等人的研究结果相符[15]。其原因在于基层医疗机构与县级及以上医院相比在技术、药品和设备等方面存在一定差距，不能很好的满足其就医需求，且居民对基层医疗机构的信任度低，因此与居民支付意愿较为不符。另外相较于其他人群，需要补偿更多的钱才能吸引老年人转而选择条件较差的基层医疗机构，因为随着年龄的增长，老年人身体各项机能衰退，身体健康状况变差，疾病严重程度增加，所以他们选择各方面水平较高的医疗机构。对此，一方面政府及相关机构应进一步完善基层医疗卫生服务体系，通过提升基层医疗机构B超、影像等基本医疗设备和药品配置率进而提高基层医疗机构的服务能力，为居民提供优质、价廉且有效的医疗服务，满足患者多方面的就医需求；另一方面建议通过“千名医生下基层” “凡晋必下”等政策引进高水平医护人员，切实提高对常见病的治愈率，提升不同收入水平的居民对基层医疗机构的信任度[16]。从而改变居民支付意愿，吸引居民在基层就诊。

3.3 诊疗费用对居民就医机构选择的影响较小

根据对居民就医机构选择总体偏好及支付意愿分析得知，诊疗费用在所选属性中对居民就医机构选择的影响最小，这与李寒寒、苗春霞等人的结论有所不同[16-17]，其原因可能在于医疗费用的不可变性，致使居民无法过多选择。对此，应进一步建立健全按病种付费为主的多元复合医保支付方式，促使医疗机构寻求最佳治疗方案，控制诊疗费用，降低就医成本。此外，政府应增加财政投入，着重提高基层医疗机构医保报销比例，合理利用现有的医疗资源，在提高效率、提升质量的同时降低医疗费用，减轻居民疾病经济负担。为基层首诊创造有利条件，从而有效引导居民合理就医流向，助力分级诊疗制度实施。