基于彩虹模型的中美卫生服务体系整合模式比较

张 县，王燕森, 赵秋怡, 闫莹雪, 陈校云

1北京中医药大学管理学院，北京，100029；2中日友好医院，北京，100029；3国家卫生健康委员会医院管理研究所，北京，100089

我国在医疗卫生服务体系整合方面进行了积极探索。在早期的医疗资源整合方面，主要以横向整合为主，如医院的扩张兼并。新医改后，开始探索纵向整合，主要表现为建立各级医疗机构的医疗协作体或医疗集团。但这些服务模式的探索，基本上是以医疗为中心进行整合，多数是松散型的联合，发展缓慢，尚未形成完善的发展思路与多系统整合模式[1]。世界各国基于自身国情，开展了卫生服务整合的积极探索，美国凯撒医疗集团模式、英国家庭医生模式、德国公共合同型服务模式、新加坡医疗集团模式、日本的健康照护模式等在治理架构、流程整合、能力建设、激励机制和信息方面取得了有益经验[2-3]。但目前国际上尚未形成卫生整合范式，且国外的成功经验对于我国的实践不一定适用。因此，本文对中美两国卫生整合模式进行比较归纳，汲取其中的有益经验，对于积极探索构建以人为中心,提供系统、连续服务的整合型卫生健康服务体系具有重要理论与实践意义。

1 理论框架

本研究运用彩虹模型搭建理论框架，对中美整合案例进行深入剖析。彩虹模型将以人为本和以人群为基础作为指导原则，在宏观、中观、微观以及支持要素4个层级进行整合分析(图1)，得到国内外学者们的广泛认可与实际应用[4]。

1.1 宏观层面

宏观层面为系统整合，指从政策、制度层面对结构、流程以及技术重新进行设计以提供连续化服务，保障整合顺利进行的规范、制度，以及相应的政治、经济、社会等环境准备。

1.2 中观层面

包括组织整合和专业整合。组织整合指具备不同技能和专业知识的组织基于协作责任制建立起合作伙伴关系。专业整合指组织内部或组织之间的人员之间建立起来的跨专业的正式合作伙伴关系，通过分工责任制共同为目标服务人群提供全面综合卫生服务。

1.3 微观层面

微观层面为临床整合，指以人为本的视角来改善人的整体健康状况，不仅仅关注特定的疾病状况，而是以居民健康需求为出发点，提供包括疾病预防、临床诊治、康复护理、健康管理、健康教育等在内的连续、全面和协调的卫生服务。

1.4 支持要素层面

支持要素层面整合是连接微观，中观和宏观层面的重要手段。包括功能整合和规范整合。功能整合指将围绕卫生服务提供过程中的关键支持要素，如资金，信息和管理模式等。规范整合指通过在个人与组织之间建立与分享共同的价值观、文化和目标。

图1 彩虹模型框架

2 美国卫生服务体系——利益驱动的医疗集团整合模式

2.1 整合背景

美国有着发达的商业保险业，将市场作为卫生资源配置的主要手段，但过度的市场化，导致资源配置效率低下、体系运行成本过高且覆盖不足。美国很早便开始进行探索，凯撒医疗集团采用闭环的一体化管理，是较为典型的整合模式。

2.2 宏观层面

利用医保资金的经济属性，建立起利益共享的动力机制。凯撒医疗集团在组织结构上共分为3个组成部分：凯撒基金健康计划、凯撒永久医疗集团、凯撒基金医院。在合适的保险费用下，由卫生服务提供者掌握保费的使用[5]，基金健康计划按人头付费的形式，将保费总额预付给永久医疗集团与基金医院，超支自行承担，结余可自留使用。医疗机构与卫生从业人员关注的是健康结果，控制医疗费用的发生，追求盈利的最大化。该整合模式特点在与兼具医疗服务提供方与医保支付方双向职能，实现患者、医院、保险机构的有机整合，实现利益共享[6-7]。

2.3 中观层面

体现在不同层级医疗机构之间的整合、医保与医疗服务提供方之间的整合。该医疗集团呈现高度垂直的整合结构，基金健康计划是其中的非营利性的公益组织，充当保险方与支付方角色，并为会员制定综合性医疗服务计划。永久医疗集团以家庭医生为核心，为会员提供常见病、多发病在内的基础医疗卫生服务。当病情超出诊治范围后方可转诊至基金医院，其主要负责疑难杂症的诊断与治疗。通过不同分工，严格落实分级诊疗制度，自下而上的链式分布结构，有利于资源优化配置。且三部分与外部具有 “排他性”，不会为集团外部的会员或医疗机构提供服务或产生联系，实行封闭化管理，形成紧密的利益联盟关系[8]。

2.4 微观层面

家庭医生既是卫生服务的提供者，也是医保费用的管理者。通过组建多学科的家庭医生服务团队，实现卫生服务的横向整合，为会员提供全科、专科、疾病预防、精神卫生等在内的全方位卫生服务。其中，实行健康管理是维系健康的关键路径。强调预防为主，大规模开展疫苗接种与重点疾病筛查工作，对重点风险人群进行慢病管理、健康教育等综合的健康服务，从而实现居民健康水平与医院效益的最大化。

2.5 支持要素层面

精细化的医院成本管理。设立严格的疾病诊疗规范与标准的临床路径。在严格管控医疗质量的同时，通过对医疗服务的流程进行改造优化，从而降低医疗费用。

以健康结果为导向的评价机制。医务人员之间采用同行评议的方式、促使不同层级、不同职能的从业人员进行对接与合作交流，利益共享、责任共担，调动从业人员的积极性，维护健康结果。

系列的信息化系统工具。如开发综合临床信息系统，建立详细的居民个人健康信息档案，形成健康信息数据库，对慢性病患者及其他高危人群实施健康管控。

规范性整合上，确保利益各方目标的一致性。会员所缴纳的保险费用是凯撒模式的主要收入来源，成为联合利益相关方的关键，会员保持健康是节约医疗费用成本，实现收入最大化的唯一途径。

2.6 整合效果

现如今的凯撒医疗集团被认为是高质量和高效率医疗服务的典范，成为美国最大规模的私立非营利性医疗系统和健康维护组织。2019年年度报表显示，凯撒医疗集团会员数量达到1220万，总营业收入为845亿美元[9]。

3 国内卫生服务体系整合的实践——三明医改

3.1 整合背景

人口老龄化、疾病谱转变的背景下，我国居民看病难、看病贵，医保基金入不敷出等问题促使我国于2009年启动新医改工作，但前期的医改工作并没有取得实质性进展，医疗资源与患者资源仍向大型公立三甲医院聚集，呈现倒三角现象。在这样的背景下，三明市率先开展以公立医院为主体的卫生体制改革。

3.2 宏观层面

发挥政府在整合上的主导作用。2012年福建三明市启动公立医院改革，主要措施在于运用强硬的行政手段，完善顶层设计。三明市成立医改领导小组，市委高度授权，由一人统筹协调“三医”联动改革，政府在改革中掌握绝对的话语权，政府运用行政手段的强势推行，一方面克服了利益集团的游说带来的政治与社会舆论压力，另一方面降低政府部门之间的博弈，来自内部的阻力减小。经济上改革医保支付方式，推行多元复合式医保支付方式，完善医保基金支付政策，将医保基金整体打包给医联体，费用结余自用，建立利益再分配机制，调动卫生服务机构的积极性[10]。

3.3 中观层面

成立医改领导小组(医保中心)，服务的购买与付费之间形成闭环，解决了服务碎片化的问题。2017年医联体与医保中心进行整合，将基金打包支付给医联体，给予其机构管理、资金使用上更大的自主权。

整合政府内部部门，形成跨部门的治理机制。医改领导小组由分管医改工作的领导牵头，多部门的负责人共同参与，构建决策共同体、责任共同体，改善传统官僚制下，政府内部各部门责任上相互推诿与利益上相互博弈的局面。

推进医联体建设，重构卫生服务体系。将区域内的人财物等资源进行整合，统一由医联体进行管理，以总医院为龙头，一体化运行，提供同质化服务。落实严格的分级诊疗，明确医联体内部各级单位之间的权责划分，保证服务的连续性。

构建利益共享、责任共担的区域健康管护体系。组建家庭医生签约服务团队，一个专家医生团队联合签约多个基层家庭医生服务团队，通过高年资的医生下沉，加强对基层的指导与家庭医生团队建设。

3.4 微观层面

在基层医疗机构中，积极推行实施家庭医生服务团队签约制度，在职能上进行融合。以家庭为单位，社区为依托，提供医疗、康复护理、健康管理、中医药服务等综合服务。结合不同成长阶段的特点，提供覆盖全生命周期的健康服务。

3.5 支持要素层面

建立医疗服务价格动态调整机制。通过 “三明采购联盟”，积极推行药品耗材集中带量采购工作，动态调整费用结构，降低医药与检查费用占比，做好医疗服务价格成本监审与监测评估体系。

深化医务人员薪酬制度改革。构建符合岗位职责和知识价值的薪酬制度，考虑到基层医疗卫生机构、公共卫生机构以及中医药服务特点，建立合理的收入补偿机制。

数字技术赋能。三明市积极进行数字化政府转型工作，打破要素之间的壁垒。如将健康卡与医保卡进行整合，实现“一卡通”，推行医保电子凭证，电子处方等，进行信息化管理。积极推进互联网+医疗服务，在长三角地区推广跨省间的检查结果互认。

在考核评价方面，将卫生工作纳入政府工作考核指标中去，建立目标责任制，通过行政力量，压实责任。同时医联体内部，改变传统的以医疗工作为全部的考核机制，重视疾病预防与健康管护。

3.6 整合效果

对于三明医改是否具有普适性，一直以来备受争议。2021年10月，国务院印发《关于深入推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改革的实施意见》，要求各地结合自身实际开展试点工作，认为其中的有益经验可复制可推广，三明模式成为医改工作的优秀典范。

4 中美整合模式的比较

基于彩虹模型从宏观、中观、微观以及支持要素4个层面，系统、组织、专业、临床、功能、规范整合等具体方面将美国的医疗集团整合模式与我国的三明模式进行比较，归纳其中的异同点。见表1。

表1 基于彩虹模型的中美卫生服务体系整合模式比较

4.1 宏观层面

均运用经济手段作为整合的动力机制，但我国更加注重运用行政手段。整合过程中的动力机制是体系高效运行的保障，可持续发展的关键。美国注重社会资本的参与，以市场竞争为主体，以经济手段为调节机制，引导公民就医。我国三明医改在进行医保支付方式改革的同时，发挥政府的行政力量，由政府领导人整体负责卫生工作。可以看出，在构建整合型卫生服务体系的过程中，所依靠的动力机制并不单一，需要多种动力机制的共同发力，依靠经济手段调动医疗机构的积极性、自主性，同时运用行政手段调度各类资源，通过建立利益共同体与责任共同体，从而形成合力。

4.2 中观层面

均强调分级诊疗建设，但我国尚未建成畅通的双向通道。中美均依托分级诊疗制度，划定不同等级医疗圈，强调基层首诊，双向转诊。美国在分级诊疗制度的推行上起步更早，执行更为严格。我国的整合是对医疗资源的结构与布局进行重新构建的纵向整合形式，强调将优质的医疗服务下沉到基层。但在实际中，我国卫生服务发生的场所仍然集中于大型医院，“虹吸”现象没有得到根本性扭转[11]，没有形成有效的基层首诊与双向转诊。

全科医生被视作是健康守门人。各国均注重全科医生的培养。美国的家庭医生经历着较长时间的培养，且每10年进行一次从业资格再考核。但我国的家庭医生培养周期相对较短，缺乏完善的家庭医生培训体系，仅仅依靠医联体的的牵头单位组织基层医生进行培训进修再学习，或者大医院医生通过多点执业下沉到基层提供医疗服务，并不能从根本上改变全科医生数量不足，质量不高的困局。

4.3 微观层面

均强调提供综合一体化卫生健康服务，但我国整合的工作重心仍集中于医疗体系。新冠肺炎疫情的暴发使得各国进一步意识到进行卫生服务整合的必要性，强调通过职能融合，提供包括公共卫生、医疗治疗、康复护理、健康管理、精神卫生等在内的一体化服务。我国在职能整合方面的特色在于能够提供中医药服务，发挥中医药服务在预防保健、康复治疗等方面的重要作用。但我国的卫生服务体系的整合，主要是在现有体系存量内，对医疗层面进行整合，缺乏对公共卫生、康复、健康管理等体系的整体统筹布局。各体系之间存在着明显的边界划分，组织形式较为松散，整合程度不高，不足以提供以人为本、以健康为中心的，覆盖全生命周期的综合卫生健康服务。

4.4 支持要素层面

均重视运用评价机制，但我国尚缺乏科学的评价体系与模型。美国建立起以整合为导向的绩效评价体系，按绩效付费考核时，以常见慢性疾病的服务质量和健康结局为评价核心，强调健康结果。对全科医生的绩效考核方面，引入质量与效果评价框架，不再仅仅强调疾病的诊疗情况与服务数量。我国现有研究多以医疗服务体系内部的效率、质量评价为主体，缺乏在协同机制上进行更深层次研究。尤其在卫生服务体系整合程度评价上，尚缺乏统一评价模型和标准。

5 启示

5.1 经济手段与行政手段相结合的双动力整合机制

在对医疗、医保与药品流通体制进行综合改革的“三医联动”中，医保支付制度在其中起到了核心的杠杆作用。探索建立按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，在医联体内部给予差别性的医保报销比例，引导居民基层首诊。推进药品与医用耗材的集中带量采购工作，探索建立动态的医疗服务价格，让医生与医药回归看病救人的本职。充分发挥医保支付的经济属性，以合约形式将医保基金通过预付费制打包给医疗机构、医疗集团，赋予其资金使用的自主权，合理超支分担，结余留用[12]。

加强组织领导。卫生工作的负责人要结合当地卫生事业的实际发展水平，进行统筹规划，制定工作台账与任务推进表，协调各方资源，为卫生整合提供有利的积极环境。建立以目标为导向的责任制考核与健全稳定的卫生工作财政投入机制，利用现代化管理优势，优化内部的治理结构，发挥出政府在资源重组、体系重构方面的主导作用。

5.2 发挥基层在卫生服务整合中的支撑作用

在推进公立医院高质量发展的建设过程中，要建设资源均衡的医疗网络，重视基层医疗卫生机构在卫生整合中的支撑作用。首先，在基层提供预防为主的公共卫生服务，防范重大传染性疾病的传播，做好疾病的筛查与重点人群的健康管理。其次，以家庭医生为核心，发挥其健康 “守门人”角色，建立双向的分级诊疗制度，缓解卫生资源紧张。发展多学科队伍建设，在社区层面提供包括疾病预防、康复治疗、精神卫生等在内的综合服务。最后，依托社区卫生服务中心，建立起健康服务体系[13]。发挥其在居民健康生活方式普及、健康照护、健康环境维护、健康产业发展等方面的支撑作用，使之成为落实健康中国的主承载体，通过“健康细胞工程”建设，不断将卫生健康服务的关口前移[14]。

5.3 完善高质量人才在卫生服务整合中的保障作用

对接需求，合理规划人才队伍结构与配比。当前卫生人力资源紧缺，是我国卫生健康领域的一大短板。我国正在开展临床重点专科“百千万工程”，为建设一批优势专科，离不开人才在其中的保障作用。要以家庭医生为核心，组建包括全科医生、护士、健康照护师等在内的多学科服务团队，培养一批医疗服务与公共卫生服务相结合的复合型人才，实现真正的医防融合。结合中医药特点，尊重人才培养规律，完善中医药人才队伍建设，发挥中医药在疾病防治方面的重要作用。在老龄化程度不断加深的背景下，探索建立一批居家介护师队伍。加强卫生管理人才培养，在医院运营、成本控制、信息化建设等领域，实现精细化管理，建立基于数据循证的决策支持系统，实现管理能力与治理能力的现代化。同时健康领域产生了很多新型职业，如健康生活方式指导员、呼吸治疗师、健康照护师、社区健康师、运动健康师等，要做好复合型人才以及新型人才的培养建设工作[2]。

5.4 提供全面综合的卫生健康服务

以人为中心，以家庭或社区为单位，提供整合型医疗卫生服务体系。着重于在社区层面建立覆盖医疗、公共卫生、精神卫生、心理服务、康复照护等在内的整合型社区，拓展医疗服务机构的功能，健全公共卫生机构的体系，鼓励地方试点总结经验。强调依托信息化技术，建立居民健康档案，社区内的全科医生通过与居民签约，为其提供必要的、就近的医疗服务，结合患者需求与实际情况进行综合评估，依据高效的临床路径指南，制定个性化的诊疗与严格的转诊标准，对患者进行赋权，患者在卫生服务的提供过程中，具有知情权与选择权。将全科医生和相关基层健康照护机构专业人员一起组成健康守门人，与医疗机构服务精准对接，与公共卫生服务紧密协同。整合不局限于体系内，还有体系之间建立互联互通机制，还需与教育、劳动保障、生态环境、社会救助等部门之间加强合作，将健康融入所有政策中，共同服务于人民健康。

5.5 建立科学的整合考核与评估机制

任何一个组织、体系，想要获得可持续的发展，都离不开相应评价制度的建立。对整合型卫生服务体系进行科学评价，能够反映出其真实整合水平与实施效果。应当建立以健康为导向的整合评价模型，并对数据进行长期跟踪与分析，研究各子系统内部健康服务职能和资源的有效配置与整合情况，将有利于促进相关协同机制的建立。所有利益相关者参与设计、实施和监视，制定合理的监督与评估体系。在评价中廓清存在的问题，以评价为引导，有利于促进卫生健康资源利用最大化，真正为人民群众提供全方位、全周期的健康保障，积极促进健康中国战略目标的实现。